医嘱的生命周期

所谓医嘱的生命周期，是指医嘱从录入→确认→生成→执行→停止的全过程。目前医嘱录入方式主要为护士录入和医生录入两方式。医嘱确认则由护士完成，负责检查医嘱录入的是否正确。医嘱生成是产生医嘱执行项目并对执行项目收费的过程。医嘱类型分为临时医嘱和长期医嘱。对于临时医嘱，一条医嘱只对应一条执行项目，也就是说医嘱只需执行一次;对于长期医嘱，一条医嘱可以对应多条执行项目，也就是说一条医嘱可能被重复执行多次，执行次数的多少由医嘱的开始时间、结束时间和执行频率来决定。医嘱一经生成，便会对该条医嘱对应的执行项目进行收费，直至医嘱被停止。在上述医嘱执行过程的生命周期中，数据库并没有反映医嘱实际执行情况的数据，具体说明就是，没有如实记录每一条医嘱的执行人和实际执行时间，这就给进一步的医疗质量监控带来了困难。在护理质量监控中，护理部很关心临床护士在实际执行的过程中，医嘱的实际执行责任人、医嘱的被执行对象（病人）、医嘱的实际执行内容（具体用药情况）、医嘱的实际执行时间，以及每个临床护士的实际工作量是多少。这些都会对护士的奖励和处罚以及进一步的为全院内的护理人力资源调配提供客观而准确的依据。

【摘要】为了更加完善医院的信息化建设,我院与上海方联信息发展有限公司合作,将方联移动护士工作站应用到临床护理工作中,经过一年的试运行及半年的正式运行收到了良好的效果,现总结如下。

【关键词】 护理工作;信息系统

1 系统构成与主要功能

1.1 系统构成

1.1.1 系统组成 系统由以PDA为无线移动终端的临床信息系统(CS);医院管理信息系统(HMIS);护理信息系统(MS);电子病历管理系统(CPR);临床检验系统(CIS)等子系统组成。

1.1.2 系统安全 移动护士工作站与WLANAP之间为802.11b/11gi模式的环境传输速率最高可到54Mbps,无线认证服务器为标准的RADIUS服务器,支持802.1b×无线用户认证和WPA协议的128位动态加密,密钥在认证过程中动态生成,实现每用户每密钥,保证无线数据的安全性。

1.1.3 数据转发 移动护士工作站应用服务器作为三层架构的中间层,负责无线终端设备与HIS数据库服务器之间的数据交换,以及VDIP小区电话和短信系统的数据转发。

1.2 移动护士工作站的主要功能 (1)查看患者基本信息:例如:病床号、住院号、姓名、诊断、医生、病情。

(2)分类显示所有医嘱信息 药疗医嘱、注射医嘱、治疗医嘱、护理医嘱、检查医嘱、化验医嘱、膳食医嘱。

(3)提供VOIP方式的小区电话、短信功能。(4)根据护理工作的需要定制各种报表。(5)结合先进的“临床路径”思想,将医嘱执行按临床路径自动进行拆分,提示护士需要执行医嘱的时间,执行后直接记录到数据库。(6)生命体征信息的实时采集:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、用药途径等,同时将采集的时间和采集的人等相关信息记录到数据库。(7)根据护理工作内容的不同分别进行加权计算,科学的统计护士的工作量,为真正公平准确地对护士进行绩效考评提供数据依据。

2 移动护士工作站的特点

(1)原有的HIS系统中没有关于每一条医嘱实际执行的状况的记录,即缺少每一条执行项目的实际执行人和实际执行时间,这就给进一步的医疗质量控制带来了困难。计算机系统没有相应的数据,就无法做到护理质量的实时监控,无法有效地规范医护人员的行为,移动护理系统能够完整闭合医嘱的生命周期,将HIS系统中转抄的医嘱载到移动终端PDA端,由执行护士拿到患者床边得到每一条医嘱的详细内容,另一方面医嘱内容在具体执行的时间将得到电子化确认,同时记录医嘱执行人和执行时间等重要执行信息,使护理质量监控以及护理工作量的量化成为可能,对提高医院整体护理水平以及为医疗举证提供法律依据起到很大促进作用。(2)原有的HIS系统在病房的应用仅仅局限在护士站的查询未确认,具体到每个病房,每个人的执行上难免会出现一些人为的失误或医嘱执行不当等情况,而移动护士工作站产品小巧精致,携带方便,护士不仅可随时随地查阅医嘱执行情况、患者信息、体征信息、检查检验信息等。并且结合先进的“临床路径”思想将医嘱执行按临床路径自动进行拆分,提示护士需要执行的时间,执行后直接记录到数据库,避免了人为的失误。(3)原有的HIS系统有大量需要转抄,录入的项目,如体温单、生命体征观察单等护理记录单均需各班护士填写后再由办公班护士进行录入,容易发生人为错误。移动护士工作站可以做到生命体征实时采集,同时采集时间、采集人等相关信息记录到数据库,避免了人为的失误。(4)提供VOAP方式的小区电话、短信功能,更适合“移动工作”的特点,方便内部办公。(5)操作简单,功能设计人性化,灵活的软件升级,支持通过供应商的网站实现自助升级。(6)预备条码阅读器等外设扩展,保护客户硬件投资。

3 总结

移动化无线数字诊疗设备在非独立局域网络中结合使用可以使信息化的触角延伸到病床旁,减少诊疗中间环节,实现患者信息的动态采集,保证患者能在第一时间得到正确的处理,从而避免医疗差错和事故,提高医疗质量与效率,护士可通过移动护士工作站直接查看各类医嘱的执行单,避免大量执行单的打印减少了医

院文件,降低了医院耗材成本,逐步实现无纸化、无线化工作。减少打印纸、墨盒等资源消耗,为医院节省开支,准确及时地在患者床前回答患者的询问,提升患者的满意度。即时的信息存取有效地降低了医疗错误率,提升了医疗服务质量,免去护士大量的记忆工作,可把更多精力集中于服务患者中,移动护士工作站系统在医疗过程中极大地提高了工作效率,减轻了护理人员的工作负担,帮助他们从繁重的非护理工作中解脱出来,把大量的精力投入到护理和治疗患者身上,真正体现了医院以人为本、以患者为中心的人文精神[1,2]。

通过临床移动护理信息系统，协和医院真正把护理环节纳入到医院总系统中去，但推广工作并不轻松。护士来到病床前，抬起病人的手腕，将手里的PDA（掌上电脑）对准事先系在病人手脘上的腕带进行扫描，下载发药或者量体温等具体护理，执行完毕后，用电子笔在PDA上进行签名并确认……这不是科幻小说里的未来医院，而是在北京协和医院某个应用了临床移动护理信息系统的病房里发生的普通一幕。

最近，协和医院把临床移动护理信息系统从试点病房向全院各个病房推广，记者慕名来到协和采访，来感受这种新型的信息系统给临床护理带来的变化。

HIS系统的难题

在现代化的数字医院普遍采用的医院总系统被称之为HIS系统（Hospital Information System），理论上讲，这个系统囊括了病人入院后门诊、检查、药品划价和病房护理各个环节。“这个系统表面上涵盖了护理，但真正在护理环节的作用却是一片空白，”冯煊语出惊人，“原有HIS系统在护理环节的作用就是收费，并且是按有利于医院方面的最大的护理量收费。”冯是协和医院信息中心负责维护HIS的软件工程师。

为了讲清楚临床移动护理信息系统的意义，冯煊向记者介绍了医嘱的生命周期。医生给病人开出医嘱，在HIS系统输入，系统把医嘱自动分解细化并且打印出医嘱单，送到病房的护士工作站，护士把单子领过去，执行一条就签一个名字，谁具体实施的谁就签名。执行完医嘱签完名字，交回单子，档案部回收封存。医嘱的生命周期可以概括为医嘱录入、医嘱转抄、医嘱执行和医嘱单回收这四个步骤。

“但落到现实中，在HIS系统中对护理的监控是只管收钱不管做事。”冯煊笑着告诉记者。医生在HIS系统中录入医嘱，医嘱转抄也由HIS系统自动完成，但是到了这一步后，HIS对医嘱的监控就停止了，若干份分拆好的医嘱打印出来后，就自动默认为这几条医嘱已经顺利执行，并且划价入当天的病人开支，而对打印出医嘱单后的医嘱执行处于失控状态。

具体地说，利用原有HIS系统管理护理业务面临以下缺失：第一，计算机系统中没有关于每一条医嘱实际执行状况的记录，即：缺少每一条执行项目的实际执行人和实际执行时间，这就给进一步的医疗质量控制带来了困难。例如：在护理质量监控中，护理部很关心临床护士在实际执行的过程中，到底是什么时间给病人吃了药或打了针，实际执行的时间和医嘱要求的时间相差多少，如果该医嘱没被执行，是什么原因。如果计算机系统有了相应的数据，就可以真正做到护理质量的实施监控，有效地规范护士的行为，及时纠正一些遗漏和差错。又例如：护理部还很关心临床护士的实际工作量是多少。但由于在计算机系统中并没有记录每条医嘱执行项目的执行者，所以无法确切知道每位护士都执行了哪些医嘱，那么对护士奖勤罚懒及进一步的全院内护理人力资源调配就缺少了客观准确的依据。

第二，由于现有的系统是在医嘱转抄阶段就对其所分解的执行项目进行了收费，并不关心事实上病人是否得到了相应的治疗，因而给收费计价造成了一些麻烦。例如：医生为病人下的医嘱为：“静脉输液人血白蛋白，每日一次”，那么护士在每日转录该条医嘱（计算机系统内称这一过程为医嘱生成）并据此领药后，计算机系统就自动收了人血白蛋白的钱（即：药费）。如果病人因为某种原因没有用这个药，护士就要通过退药等一些手段来把已收的费用再退给病人，非常麻烦，而且容易产生差错。

第三，在医生工作站使用之后，医嘱由护士根据医生手写的医嘱转录进计算机变成了由医生自己直接录入。医生在录入医嘱时只关心医嘱的正确性，并不关心执行该医嘱的治疗费和所耗费的材料费。这就要求护士在实际执行完医嘱后补录和其对应的材料费和治疗费。对于临时医嘱来说还简单一些，对于长期医嘱就非常麻烦。在这种情况下，漏费的现象也比较容易出现。

“HIS系统根本就没有跟踪医嘱执行的全部生命周期，而只是前面两个环节，就想当然地认为后面的两个环节也一帆风顺地得到执行，因此，它不符合现实护理工作的需要，为了将护理工作全程纳入信息化监控，我们和远卓科技合作开发了临床护理信息系统。”

数字化护理

HIS系统对医嘱生命周期监控不完全，但直接在HIS系统增加医嘱执行和完成确认的环节在现实中有困难，HIS系统中硬件设备的移动性差使得信息系统的触角无法延伸到病人的床边。每个病房每天都有上千项

的执行，不可能要求护士每为病人干一件事（吃药、注射……）就回护士站的电脑上确认。

目前世界数字化医院护理系统被较多考虑的有三种方案：第一，护士使用PDA(Personal Digital Assistance)（非网络模式）在病人床旁确认所执行过的医嘱项目。该方案的优点是成本较低，不需增加额外的设备（PDA本身除外），携带方便；缺点是不能实时跟踪医嘱执行项目的变化，同HIS的接口比较复杂。第二，在病房内使用无线上网方式将PDA接入医院的局域网，实时存取HIS主数据库。该方案的优点是能实时跟踪医嘱执行项目的变化，同HIS的接口较简单；缺点是需在每个病房内架设无线接入设备，目前成本较高。但在病房内架设无限局域网络来解决移动问题应该是发展的一个方向。第三，使用便携式电脑，在病人床旁通过网口有线/无线接入医院的局域网，实时存取HIS的主数据库。该方案的最大优点是能实时跟踪医嘱执行项目的变化且同HIS的接口简单（基本上不需做什么接口）；缺点是无论网络还是便携机均需要较大的投资，且携带不太方便。

考虑到目前在国内还没有医院在全院范围内实现病人护理信息的床旁采集，仅几家医院的少数病区在做试点，协和选择了第一种方案。具体来说就是通过原有的HIS系统生成医嘱执行项目，再将医嘱执行项目通过台式电脑的USB端口下载到PDA上，然后护士使用PDA到病人的床旁记录执行的具体信息，记录完后再通过电脑的USB端口将数据上载回HIS的主数据库。

在协和医院的呼吸内科病区，记者见到了护士工作站里的两台台式电脑。和普通台式电脑不同的是，它的USB延长线伸到桌子上，另一头连着一个黑色的底座，值班的护士从抽屉里拿出一台PDA，插在底座上，输入自己的帐号和密码，开始了医嘱执行项目的下载。“一般我们根据医嘱的执行项目数量来决定下载量，”冯煊向记者解释，“如果现在这个时段估计医嘱执行项目多，我就只下载未来一个小时内需要执行的医嘱，如果少，比如是值夜班，我就可以选择一口气把未来六个小时内需要执行的项目都下载下来，反正夜里一般医嘱较少。”一分钟后，护士小姐的医嘱执行单都被下载下来了，她照着医嘱单去病房发药。来到病人的床前，扫描一下病人的腕带，系统验证医嘱和人对应正确，所有关于该病人该时段的医嘱都显示出来，护士小姐把病人需要服用的药物一一领出来，发给病人。执行完一个病人的医嘱，她就用电子笔在PDA上画上几笔。医嘱执行完毕，她将PDA拿回台式机，再进行医嘱的上载，所有执行的医嘱就被传输到HIS系统中。

冯煊告诉记者，三年前，信息中心主任李包罗到国外考察时发现国外医院在应用这个系统，回来后就一直筹划着要用自己的力量做出同等效果的系统，最终由协和医院信息中心出软件创意，北京远卓科技进

行软件写作。“这套系统除了购买几百台PDA，其他的我们基本上没有花钱”，冯煊笑着说，“因为软件是我们双方合作编写的，我们把软件的知识产权给了远卓科技，他们可以通过出售这个解决方案给其他医院而获利。最近听说他们给三零一医院安装调试这个系统，据说竞标的时候，打败了戴尔的解决方案。”

推广是个问题

协和医院是国内最早研制成功临床移动护理信息系统的医院，却不是推广应用最普遍的医院。协和医院住院部总共有70多个病区，其中东区有大约40个病区，而这40个病区中只有一半布署了这套系统，而在布署了临床移动护理信息系统的病区，真正完全将其纳入日常工作流程的不超过十个。

“可能三零一医院这个系统比我们推广的要好。”冯煊认为，军队医院推行信息化管理软件的难度要小一些，因为一个命令下来，令行禁止，而在协和，不可能像军队医院那样强力地推行。

首先从患者角度，就有一个接受新事物的过程。“一进住院部，除了领到病房专门穿的衣物，还领到一个奇怪的带子，还要捆在手腕上，还要我掏四元钱，本来生病了就不高兴，医院还‘乱收费’，护理之前把我当商场里的商品一样扫描一番，我当然就强烈要求不要这个腕带。”这是很多住院病人接触到这个系统的第一想法。无奈之下，很多病区只能根据病人的意愿，决定是否使用信息腕带。当然，在有些病区这种腕带很受欢迎，比如妇产科，使用这个腕带可以更加精确地防止新生儿被抱错。

从护士角度，推行这套系统也不是一帆风顺。冯煊介绍，不同病区的护士对新事物也有一个适应的过程，有的病区如果年轻护士多，那么推行起来相对要容易一些，她们容易上手，一上手就喜欢上了这个系统，就离不开它了。但是在有些病区，护士们还是习惯于使用签单的方式处理医嘱，不使用新系统，信息中心也不好强迫她们，只能是推荐她们使用。

由于临床移动护理信息系统可以有效地监控护士的工作量，信息中心近期打算和医院的人事部门合作，把这个系统和护士的收入挂起钩来，在系统中干活最多的护士自然拿更高的工资，这样可以有效地调动护士在平时工作中的积极性，同时一旦这个设想成功，将吸引所有的护士都积极参与到这个系统的使用中来。“但是，具体能不能真的实现，或者具体怎么实现，还要好好斟酌。”冯煊说。

揭秘天津首家信息化医院---解放军二五四医院

解放军二五四医院，患者可自助打印化验单。

一张看似普通的塑料卡片、一条看似平常的塑料腕带、一个手机大小的心电采集仪，能给患者就医带来极大的方便。扫描卡片、腕带上的条形码可以轻松快速登记挂号、自助打印检验报告、查询住院费用和医嘱、评价医院的服务质量，让患者对自己的病情和花费心知肚明；护士可以了解患者的基本信息、需要进行的治疗、化验结果、预约检验时间、饮食注意事项等10方面的情况，节省时间和精力去照顾病人；身上带着这台心电采集仪，感觉不舒服45秒即可采集心电信息，传给监护中心，得到诊断信息。

解放军二五四医院在本市率先应用的这一“患者就诊一卡通及医疗信息自助查询”系统、就诊排队叫号管理系统、移动护士工作站、抗菌药物合理使用监测系统、远程心电监护体系等居全国先进水平的医疗信息化设施，使市民就医过程全面信息化，减少了不必要的时间消耗和误差。

门诊 自己打印检查结果

二五四医院在本市率先启用的“患者就诊一卡通及医疗信息自助查询”系统包括医疗卡与腕带、多媒体触摸屏系统和门诊检验报告自助打印系统三个部分。现在，患者如果是第一次到该院门诊看病，都会在门诊大厅获得一张医疗卡，这张卡上的条形码将记录患者的个人基本信息以及今后在该院历次的就诊记录、病历、开药情况。病人拿着这张医疗卡去挂号，叫号系统能够自动按照诊室及挂号顺序对患者进行排队，在大屏幕上显示当前就诊病人及等候就诊人数，患者在等候区可以随时了解前面还有几名病人，避免了人为因素导致的加塞、漏诊等情况。出诊医生完成对一名患者的诊疗之后，只要按下叫号按钮，候诊区就会提示“××号患者×××，请到××诊室就诊”。在就诊过程中，患者如果需要进行化验，或者进行X光等检查，事后也不需要再往返奔波于各个窗口取结果，检查结果会自动传输到医生的电脑上，医生在电脑上就可以进行诊断。这样不仅方便快捷，而且也有利于医生诊断。以X光片为例，医生通过电脑测量阴影长度、设计手术通路，比传统的灯光下观察、人手操作更准确。当然，病人的这些化验结果并不是存进电脑出不来了，看完病之后，病人可以找到放置在大厅内的化验结果自助打印机，扫描医疗卡上的条形码，在触摸屏上及时方便地查询到化验结果，同时还可以按照屏幕操作提示，自己直接打印化验结果，保证了患者方便快捷、及时准确地领取检验单，也在一定程度上缓解了工作人员工作压力，有

效解决了工作人员供需不足的问题。

住院 移动PDA掌控护理流程

在门诊看完病之后，患者如果需要住院治疗，在住院处办理住院手续时还会得到一条印有条形码的腕带，这条腕带患者住院期间都要佩戴在手腕上。进入病房后可以看到，病房里每名护士都配备了一部PDA掌上电脑。如果患者需要抽血，医生会在医生工作站网上开具检验申请单，信息传递到护士工作站。护士执行采血前用PDA扫描病人腕带上的条形码确认患者身份，然后根据PDA上显示的化验项目及所需采血管类型为病人采血，采血后再扫描采血管上的条形码将标本与患者身份对应在一起。护士给病人测量体温、脉搏之后，只需轻点掌上电脑的录入窗口，数据便自动存储到数据库；需要吃药、输液时，护士只要用PDA扫描一下患者的腕带，就能知道是不是这个患者该吃药了，是不是该吃这种药。通过用PDA扫描腕带，护士还可以了解患者的基本信息、需要进行的治疗、化验结果、预约时间进行检验、饮食注意事项、健康教育信息等10大方面的情况。护士通过移动设备PDA对患者体征信息进行床旁采集，省去了手工纸上记录的过程，使护士可以节省更多的时间和精力去关注病人。该系统还实现了医生与护士、护士与护士之间互发短信的功能，加强了科与科、病区与病区间的沟通和医护配合，为及时解决病人的问题提供了方便。病人手上腕带的作用还不止于此，目前该院病房门口都放置有触摸屏自助查询系统，只要扫描自己手上的腕带，病人可以随时查阅自己的检验结果、检查结果、病案首页、医嘱单、每日清单等信息，做到对自己的病情和花费心知肚明。

抗菌药 清洁手术不许用

二五四医院的信息化系统中还包括有抗菌药物合理使用监测系统，针对目前抗菌药滥用的情况，该系统可以实现对抗菌药物使用的调查、合理性的初步评估、药物分级使用的部分干预，帮助医生、药师等临床专业人员在用药过程中预防药物不良反应事件的发生，实现合理用药。如果一名病人的入院诊断结果显示属于“I类清洁手术”，医生若想在术前使用抗菌药物，系统就会自动提醒“该病人属I类手术，术前不应使用抗菌药物”；一般手术后，如果同一种抗菌药物用药医嘱使用6天后仍未停药，系统就会自动提醒，以便医生确定是否停药。监测系统还可以查出出院病人、在

院病人的病案、在院抗菌药物使用情况，并可对用药品种数、药物使用天数、某种药品使用、某类手术者使用抗菌药物情况进行查询。

急性心梗 心电图机随身带

针对目前急性心梗发病率较高，而且发病突然的情况，该院还成立了远程心电监护体系，核心是一个手机大小的心电采集仪，装上专用的SIM卡之后，患者就可以随身携带了。感觉不舒服时，只要将它紧贴胸壁45秒即可完成采集，然后根据提示按键发送。发送信息时，该系统运用GPRS通信手段，通过移动基站将个人用户采集的心电信息以彩信的方式传输给监护中心，监护中心配备有经验丰富的心电图和临床医生，24小时进行监护，用户发送的心电信息能在最短的时间内得到处理，监护中心的医生查看用户发送的心电图后，会立即将诊断信息以短信的方式分别发送给用户本人及5名指定的监护人。如心电图显示问题严重，监护中心将直接电话联系用户本人询问情况，并向用户提出有针对性的指导，并可协调医院相关部门迅速展开院前急救。这套系统还具有强大的网络支持，中心为每位用户设置了网页，用户可通过互联网登录页面后调阅自己全部心电信息和诊断信息，为医生的诊断提供有力的支持。

全面信息化将成今后医疗服务方向

二五四医院院长翟树悦介绍说，全面信息化是今后医疗服务的走向，信息化不仅带来了准确、提高了效率，还能让患者明明白白看病。

医疗卡和患者腕带上印有条形码，能够保证患者信息的准确性和唯一性。每位医生都可以通过医学影像存储传输系统及检验信息系统实时调阅患者的检验及影像检查结果，提高了诊疗的效率和质量。临床抗菌药物应用及细菌耐药监测系统则可以在医生开具医嘱时，对用药时机、用药等级、用药时间进行自动提醒和干预，避免不合理用药。每个患者都可以利用腕带或医疗卡进行药品价格查询、住院费用查询、病历查询，提高了医疗透明度。通过在候诊区安装的自助打印机，患者能够及时查询并打印检验结果，还可以应用多媒体触摸屏系统，对住院期间医生护士的服务进行评价，为医院提高服务质量提供了依据。

作者单位：075000 河北张家口，解放军第251医院胃肠外科

【关键词】 移动护士工作站；护理管理

医院信息系统的管理是医院质量管理的重要部分，使医疗过程中患者信息的采集和录入过程符合人的思维过程，减轻工作量，避免对医疗过程的干扰，是信息录入所追求的目标［1］。现有的医院信息化系统，无法跟踪医嘱的全生命周期，特别是护理记录的信息不足，不能实现护士工作信息化过程，随着手持设备（pda）在医院信息系统（his）中应用领域的不断扩大，为越来越多的管理者所接受，大大提高了工作效率和管理水平［2］。近年，随着pda不断研发，其功能更多，且减轻了护士的工作量，提高了工作效率，也大大提高了医院的管理水平，在临床中收到较好效果，现介绍如下。

1 主要功能

1.1 查询患者的基本信息 护士可以利用随身携带的pda通过扫描患者腕带或点击患者的床号，随时查看患者的病情、诊断、护理等级、饮食、住院号、性别、年龄、入院时间、手术、费用、经治医生等基本信息。

1.2 床旁录入患者信息 在pda的用户登录窗口中输入用户名和口令后，即可显示用不同颜色表示的护理级别，如红、绿、白色分别为一级、二级和三级护理的患者，护士可随时随地在pda上录入患者的体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量、意识，并且pda会自动显示今日需测4次/d、2次/d体温的患者都有哪些，还可以显示正在发热的患者，以便护士及时发现病情，采取相应措施。

1.3 随时做好护理记录 对新入院的患者护士可随时利用pda进入护理记录单首页，录入患者的一些信息包括生命体征、籍贯、过敏史、既往史、联系人姓名、电话、职业、大小便情况、有无饮食禁忌、有无引流管及输液、宗教信仰等，所有数据都会自动同步到电脑上的护士工作站中，自动生成生命体征观察单、体温单、一般护理记录单、出入量统计单等。巡视病房时发现病情变化，护士可以随时在一般护理记录单或危重手术患者护理记录单中记录病情变化和采取的相应措施，输入时可用拼音法输入或手写输入，简便快捷。

1.4 护士可以在床旁执行和查对医嘱 医生下达医嘱后，医嘱按执行时间自动进行拆分，显示到每个患者的医嘱中，护士根据各班的分工及时执行各自的医嘱，并在床旁查对。执行者通过口令和密码进入移动护士工作站系统，同时该用户名被加入历史记录，点击某一条医嘱，在此将显示医嘱的详细信息，包括医嘱类型、内容、药物剂量等信息，如果医嘱频次为2次/d，系统将把该医嘱分为两条（9∶00、21∶00或按医嘱），分两次显示，上午进入移动护士工作站时将看到9∶00的医嘱，如“20%甘露醇注射液9∶00 250 ml静滴”，下午进入移动护士工作站时将看到21∶00的医嘱，“20%甘露醇注射液21∶00 250 ml静滴”。对于护士当班未执行的医嘱，可集中清楚地显示在未执行医嘱单里，并且通过报表功能转入到下一班次中，使护士的责任更加明确［3］。

1.6 确认患者身份 住院患者办完手续后，有一打印的患者身份标识佩戴于患者的手腕部，根据患者手腕上的条形码，可以利用无线护士工作站进行患者身份的确认，同时患者给药单的条形码与患者手腕带上的身份标识条形码的信息均通过医院计算机网络相关联［4］。

1.7 检验信息的床旁录入 我院检验标本采集实现了条形码录入，在床旁采集完标本后，可以用pda扫码功能确认患者信息及采集标本的正确性［5］。

1.8 分类执行单 护士通过口令和密码登录到移动护士工作站中，点击某个患者的床号或者扫描患者腕带，pda上将显示该患者的药疗、注射、治疗、输液、检验、检查等，对需执行的医嘱点击该条医嘱前面的选择框，呈“√”状，pda将自动记录该医嘱的执行时间和操作者。回到首页面下方的分类执行单可显示全科患者的所有药疗、注射、治疗、输液、检验、检查等，护士可集中通知患者明天要做的检查项目，并告知检查前注意事项，是否需要禁食水或是肠道准备。

1.9 跟踪医嘱的全生命周期 目前的his只跟踪到医嘱转抄这一步，即把医嘱分解成为可操作的执行项目并且在这一步就对该条医嘱执行收费，不再跟踪医嘱实际执行过程，his认为执行完医嘱转抄后，医嘱就被真正的执行了，计划执行时间就等于实际执行时间，而移动护士工作站真正解决了这一问题，将现有护士工作站延伸至患者床头，执行者输入口令、密码，即确认了该条医嘱实际执行人，执行时间［6］，为医疗纠纷的举证提供了法律依据。

1.10 患者流动统计 患者流动统计查询功能可以提供本科室当日包括原有人数、现有人数、出院、转出、入院、转入、手术、一级护理、病情变化、预手术患者的流动情况，夜班护士依靠pda就可完成晨交班工作，这样免去了写交班记录、晨打印交班的繁琐，又节省了纸张。

1.11 护理部统计报表 根据护士执行医嘱的情况，即可统计个人、科室、全院每日、每月的护理工作量，出勤天数，为绩效考评、人力资源调配提供了可靠的依据，使护理工作达到量化。

2 讨论

随着pda在临床护理工作中的应用，被越来越多的管理者所接受，它方便、快捷、小巧，便于携带，操作性和实用性强，保证了护理工作的安全性，规范了护理行为，增强了护理人员的法制观念，虽然具有上述许多优点，但仍存在一些不足，由于存储容量大，每次切换模块时速度较慢，有待进一步研发。