临床检验结果误差分析

　　例1：患者，女，13岁，因感冒到我院诊疗，临床医生予血、尿分析检查。尿分析结果出现精子计数阳性，检验员将电脑打出报告单随手发出，患者家长发现情况后反复询问女儿后，对检验结果产生强烈的不满，并引发纠纷。

　　例2：患者，男，38岁，于2004年来我科做肝功和乙肝二对半，当时所做的结果是两对半五项指标均显示阴性。大约过了1个月的时间，患者拿着另外一家医院最近所做三对化验单，化验单上HBsAg阳性，并要讨说法，说我们误诊，延误了治疗，而引发纠纷。

　　讨 论

　　所谓的误差，是指检测结果与所测样本的实际指标（又称真值）的接近程度。越接近真值的误差越小，其结果的准确性越高。总体来说误差包括允许误差和非允许误差。在实验室里误差分系统误差、随机误差和过失误差。

　　产生误差的常见原因：①生理性变化：例如一个人1天内血细胞计数上下午的数值不同，血液浓缩和血液稀释后的不同，具体表现在大汗后和大量输液后血液浓度变化的差异；尿液中成分的浓度常随尿量和膳食情况而改变，不同时间内所采集的尿液其检验结果常不一致，清晨第1次尿液作试验，其结果较恒定可靠。②实验人员操作上的误差：包括操作者视觉上的误差，如吸管吸取血清或试剂时液平面刻度的判定，移液器的精确度等。③检验仪器设备的误差：仪器的灵敏度，吸针及吸头的洁净度，机器的认读错误。本文例1即是机器认读错误而引起。④试剂造成的误差：不同生产商或同一生产商不同批号的试剂，都可造成检验结果出现一定的差别。就乙肝两对半试剂来说，不同厂家生产的试剂灵敏度与特异性存在一定的差别。据广东张氏报道资料显示，不同厂家试剂的特异性和灵敏度分别为89.4%～99.3%、78%～89%，存在较大差异。煤炭总医院秦氏也有同样的报道，以HBsAg(1nm/ml)检出为例，有的试剂100%可检出，有的试剂检出率仅70%。此外，实验试剂变质、污染也可造成检验结果的不准。⑤过失误差与恶意误差：过失误差是人为的责任误差，主要表现样本采集不当或不合乎要求，标本采集时标签、标号错位或摆放运送发生错误；恶意误差是个别工作人员出具假报告、患者找人冒名顶替采集标本以及标本替代所出现的主观故意，使检验结果出现误差，这种误差可出现在同一医院，也可出现院际之间。⑥院际间的误差：目前我国区域医院的差距很大。经济发达的省份医疗条件、医院设备都比较先进，即使同一城区不同等级医院设备配备、试验方法，乃至技术人员的水平都存在很大的差距。就长春市区来讲，省、部、市三级医院设备先进，多为进口设备，化学试剂也多为进口；中小型二级医院多数装备较差，再加上技术人员专业水平间的差距，更主要的是患者在不同日期、不同时间内，由于病情及生理变化，院际间检验结果出现误差不可避免，正是由于这种误差，常常导致低等级医院所做出的检验结果即使正确也常常遭受患者的质疑，一旦出现差异，常常引起纠纷。

　　减少或消除误差的措施：①要树立严肃的工作态度，严格执行操作规程，每做一项检查之前，要认真查对申请单的检验项目，核对标本的姓名、编号，不合格的标本不能检测。检验报告发出前，实行严格的审查制度。②标本的正确采集：采血时严格查对，正确的编号和摆放，防止错放和标签张冠李戴。要向病人讲清注意事项，如血糖检测前的饮食要求和用药情况；病人自行采集尿液标本的容器一定要干净无污染。③检测时若标本溶血，原则上应重新采集。因溶血标本可使许多检验项目的结果受到影响，比如离子项目，溶血标本可使从未感染过乙肝病毒的健康者出现HBsAg假阳性反应。④实验室内实行质量控制非常重要，它控制着自取样至获得检验结果并对检验结果进行分析的整个过程，是排除误差、防止变化、维持标准化现状的一个重要环节。当然，任何一种质量控制方法都不可能消灭误差，而只能将误差控制在一定的可以被接受的范围之内。特别是过失误差和恶意误差无法用统计学方法发现，每个实验者均应在日常工作中充分利用自己的知识和经验，用多种方式从多方面去防止误差。对数值特大、特小的结果，进行重点分析和复检，看检测结果是否与临床诊断印象相符，看同一病人几个项目检验结果之间是否有明显矛盾现象。在做好实验室内质量控制的同时，应积极参加由各级检验中心组织的室间质量评价活动。⑤建议在同一城区医疗机构内统一使用相同厂家和同一批号的试剂产品，统一检验方法。要加强人员培训，工作人员必须熟悉检测原理，正确使用仪器，了解检测系统的特点，熟悉校准、质控等方面的知识和技能，要保证仪器和检测系统维持良好的运行状态，要定期进行检定或校准。⑥坚决禁止假报告的出现，严肃处理造假行为，及时识破冒名顶替采样和标本替代现象。⑦正确地向病人解释结果与差异：尽管检验结果的解释主要由临床医师进行，但检验人员起着不可忽视的作用。检验人员应主动向临床医师讲解各种检验项目的临床意义，特别是一些新开展的项目。临床医生在解释过程中，当测量值接近正常参考范围上下限时，不要轻易下正常或有病的判定，出现两次或两地结果差异时，要帮助检验人员析原因，不要轻易做出准与不准的结论。特别是对病毒感染的病人抗体检查，要充分考虑日期问题、标本采集的时间、病人状态、标本质量（溶血、乳糜血、药物影响）等，如乙肝三对测量的窗口期问题。⑧同一城区实行检验结果互认：互认是指临床医师在医疗过程中，对不同实验室所提供的检验信息认为是可信的、有效的，对病人诊治过程中病情判断是有价值的。检验结果互认，不仅可以减轻患者的经济负担，缩短病人重复检查所需的时间，最大的好处是在一定程度上可以减少不必要的纠纷。当然结果互认也存在诸多问题，双方的实验室水平高低不一，出现问题的责任归属，凡此种种都是要进一步探讨的问题。