(儿科)小儿腹泻病治疗中的关键问题

小儿腹泻病治疗中的关键问题

方鹤松 首都儿科研究所副所长，消化科主任，主任医师、教授

儿科医师用药要遵循以下原则: ①获得最佳的临床疗效; ②最少不良反应; ③最低的经济费用。

一、治疗观念上的改变

1992年，卫生部委托中华儿科学会及首都儿科研究所组织全国有关专家制订了《中国腹泻病诊断治疗方案》(以下简称《方案》), 在全国实施后对提高我国腹泻病的诊断、治疗水平起到了重要作用。《方案》的重要实质是改变了旧观念, 废弃了旧的治疗方法, 包括:①禁食；②过多应用静脉输液；③滥用抗生素。树立了新观念, 建立了新的治疗方法, 包括：①继续饮食；②大力推广口服补液；③合理用药, 纠正滥用抗生素。多数医师学习《方案》后采纳了新的疗法, 诊治水平有了显著提高, 但还有少数医师仍沿用旧的治疗方法, 这显然是不正确的。

二、液体疗法

发展中国家每年有500万儿童死于腹泻, 其中250万系脱水造成。

(一) 预防脱水 强调腹泻一开始家长就应给患儿口服比平常更多的液体以预防脱水: ①以口服米汤加盐溶液最好, 500mL米汤+1.75g细盐, 口味好, 患儿易接受, 为1/3张溶液, 最适合预防脱水可鼓励患儿多服, 不会形成高钠。②糖盐水, 优点是制作方便,500mL 白开水+10g白糖 + 1.75g 细盐。但腹泻患儿多有双糖酶缺乏对蔗糖耐受不好。③口服补液盐液(ORS液), 为2/3张, 主要用于治疗脱水, 用作预防脱水张力太高, 过多服用会发生高钠血症。预防脱水服用时要告诉家长另服1/3量白开水。

(二) 纠正脱水 过多应用静脉输液成为当今的一个弊端, 归根到底还是由于医务人员错误宣传, 使家长认为输液效果好。专家们一致认为现今我国小儿腹泻发生脱水约90%为中度以下脱水, 应大力推广使用简便、经济、高效的ORS 液作为口服液疗法, 而静脉输液仅适用于重度脱水。自从WHO 在世界各国推广使用ORS 液后, 每年挽救了100多万脱水患儿的生命, ORS 液的效果是确切无疑的, 所以医生和家长除应该改变偏爱静脉输液的旧观念, 还应大力宣传ORS 口服补液的好处。

三、继续饮食

饮食仍然是一个要改变观念的大问题, 有些医师只看表面现象从腹泻一开始就禁食, 大便次数会减少, 但腹泻患儿摄入量本已较少, 丢失更多, 发热与肠道病变修复能量消耗与需要量增多, 因此营养不良是腹泻最常见的并发症, 若再给予禁食, 一些本有营养不良的患儿会因此而死亡。急性腹泻也会因蛋白营养不良而迁延不愈。有人担心腹泻时吃进去的营养食物不能被吸收利用, 这是不必要的。WHO 材料表明各类腹泻病食物营养吸收率好, 结果如下:霍乱急性期营养食物吸收率为81%,恢复期为92%;细菌性痢疾急性期为67%,恢复期为83%; 致病性大肠杆菌肠炎急性期为84%, 恢复期为86%; 轮状病毒肠炎急性期为62%, 恢复期为86%。WHO 及中国腹泻方案认为腹泻时应鼓励患儿多进食, 禁食是有害的。

吃比不吃好是肯定的, 多数急性腹泻患儿以前吃过的东西均可吃, 没有吃过的辅食要等腹泻痊愈后再添加。迁延与慢性腹泻患儿由于肠黏膜病变严重, 微绒毛萎缩、肠上皮细胞受损, 双糖酶缺乏, 对双糖(蔗糖、乳糖、麦芽糖) 消化吸收功能障碍, 造成对双糖(尤其是乳糖) 不耐受, 此时腹泻患儿饮食原则应去掉双糖特别是乳糖, 选择去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉(俗称腹泻奶粉) 。对乳糖不能耐受引起腹泻, 用之效果很好。在没有去乳糖奶粉供应的地方, 可采用豆浆喂养, 即100mL 白豆浆中加5～10g 葡萄糖, 效果也很好。

四、合理应用抗生素

既往在治疗腹泻用药中存在许多不合理现象, 其中最突出的问题是滥用抗生素。根据卫

生部1990年的调查, 腹泻患儿抗生素使用率为95%。许多腹泻病用抗生素不但无效, 而且有很多不良反应, 可杀死体内益生菌, 造成体内菌群紊乱, 破坏微生态平衡, 成为医源性疾病的重要原因, 反而降低患儿抵抗力, 使腹泻迁延不愈, 或继发二重感染。对此广大医生须放弃旧观念, 接受新知识, 纠正滥用抗生素的弊端。专家们一致认为70%左右水样便腹泻多为轮状病毒或产毒素细菌感染引起, 不需用抗生素, 只要用好液体疗法患儿多可自愈。

加用中药或肠黏膜保护剂治疗可缩短病程。抗生素仅适用于黏液脓血便患儿(约占30%),此类患儿多为侵袭性细菌感染, 如痢疾杆菌、空肠弯曲菌、侵袭性大肠杆菌(EIEC),沙门菌等, 可结合当地细菌敏感性选用1种有效抗生素治疗,3d 后无效再更换其他抗生素, 盲目滥用抗生素是有害的，抗生素保险是没有根据的。根据现今细菌药物敏感试验结果，侵袭性细菌选用抗生素如下：

1. 侵袭性及致病性大肠杆菌肠炎 首选氨基糖甙类药口服, 如庆大霉素、多黏菌素或新霉素。喹诺酮类药如环丙沙星效果也很好。庆大霉素、多黏菌素、新霉素等氨基糖甙类药物静脉或肌肉注射有耳、肾毒性在儿科禁止使用。庆大霉素、新霉素等为大分子药物, 口服只在消化道中发挥作用，不被吸收, 因而无毒性, 故可以口服应用。

2. 志贺（痢疾) 杆菌 首选喹诺酮类药, 如诺氟沙星、环丙沙星。危重病人(如中毒型痢疾) 不能口服者，可用环丙沙星或三代头孢菌素静脉滴注。黄连素对痢疾杆菌始终保持中度敏感。其他如氨苄西林、磺胺类药在我国城市大部分耐药率超过80%。

五、肠黏膜保护剂

双八面体蒙脱石粉: 适用于急性水样便腹泻(病毒性或产毒素细菌性) 及迁延性腹泻, 效果好, 服用方便。该药能吸附病原, 固定毒素然后随大便排出体外, 并能加强胃肠黏膜屏障功能促进肠黏膜修复。常用思密达, 疗效较好。现今已有国产双八面体蒙脱石粉, 也可试用。每袋0.3g, ＜1岁，0.10 g/次,3次/d, 餐前30 min 口服。1～2岁, 0.15 g/次,3次/d。2～3 岁,0.15g/次,4次/d。＞3岁, 0.3g/次, 3次/d。

六、微生态制剂

目的在于补充肠道正常益生菌群恢复微生态平衡, 重建肠道天然生物屏障保护作用。常用有双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、蜡样芽孢杆菌等。有效品种有双歧三联活菌、金双歧、促菌生、整肠生、乳酶生等。其中双歧三联活菌、金双歧等为双歧杆菌(肠道微生态的主要菌种), 列为优选。这些制剂一定要保持有足够数量的活菌, 没有活菌的制剂是无效的。微生态制剂即时止泻效果并不好, 急性腹泻不要作为常规应用, 适用于迁延与慢性腹泻伴明显肠道菌群紊乱患儿。

总之, 当今真正的难治性腹泻病较少(1%～2%),做到有针对性的合理用药, 多数小儿腹泻病均可获得很快治愈。

试题：

1. 如何预防小儿腹泻脱水？

2. 简述小儿腹泻新的治疗方案？

3. 为什么小儿腹泻患儿不能禁食而要继续饮食？