腰椎术后迟发性脑脊液漏的发病机制及防治措施

腰椎术后迟发性脑脊液漏的发病机制及防治措施

目的 探讨腰椎术后发生迟发性脑脊液漏的病因及治疗方法。

方法 回顾性分析笔者所在科室2002 年9 月—2011 年10 月收治迟发型脑脊液漏7 例患者，其中3 例腰椎板开窗髓核摘除术后，4 例腰椎板次全切椎管减压髓核摘除植骨融合内固定术术后。

结果 本组 5 例患者经过保守治疗3 周内脑脊液停止外漏；2 例患者经过手术探查，修补硬膜囊后脑脊液外漏停止；所有患者无切口感染、椎管内感染，神经功能恢复良好。本组7例患者均随访半年，未见复发。

结论 迟发性脑脊液漏前期往往没有临床表现，不能早期诊断，处理比较棘手；临床上要以预防为主，术中操作要柔和，尽量避免硬脊膜撕裂；术毕仔细探查，发现硬脊膜破损后及时采取修补措施；术后也要做好防护措施，避免二次损伤。迟发性脑脊液漏一旦发生后，首先采取保守综合治疗方案，对于难治性病例采取手术修复探查，经过积极治疗能取得良好治疗效果。

[关键词]腰椎术后；迟发性；脑脊液漏

脑脊液漏是脊柱手术常见并发症，治疗不当会导致切口不愈合、感染、窦道形成，严重者会导致椎管内感染或颅内感染，甚至危及生命[1]。但迟发性脑脊液漏前期往往没有临床表现，不能早期诊断，在形成囊肿后才发现，笔者所在科室2002 年9 月—2011 年10 月收治迟发型脑脊液漏7 例，经积极治疗后取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 7 例，男3 例，女4 例，年龄22~65 岁，平均（41.0 ± 0.4）岁，其中3 例腰椎板开窗髓核摘除术术后，4 例腰椎板次全切椎管减压髓核摘除植骨融合内固定术术后，7 例患者中均未发现明显硬膜破损及脑脊液漏迹象，术后引流液量、性状无异常，术后24-48h 拔引流管，12-15d 一期愈合拆线。分别在术后第16 天-2 个月不同时间手术区域周围出现囊肿，逐日增大，站立时包块明显，俯卧后减小，周围未见明显红肿或皮温升高，患者自述术区酸痛不适、头痛头晕、恶心；MRI 及彩超提示及液状囊肿。

1.2 治疗方法

首先常规穿刺抽液，见清澈淡黄色液体，穿刺液送病理检查及细菌培养未见明显细菌生长；穿刺处无菌棉垫覆盖，弹性腰围加压包扎，如果穿刺后包块继续增大，每2 天进行1次穿刺，直至包块不再持续增大；其次要求患者绝对卧床休息，头低脚高俯卧体位，沙袋局部压迫；广谱抗生素应用，防止感染；避免腹压增高的动作，如咳嗽、保持大便通畅。其中1 例在第11 天、2 例在第15 天、2 例在第17 天包块不再持续性增大，嘱患者平躺卧床观察2 周后出院，出院后半年内不得从事剧烈活动。

另外 2 例患者保守治疗3 周后效果不佳，遂进行手术探查，术中仔细探查硬脊膜后，1例在腹侧见1 个约5mm 破裂口，术中可见不断有脑脊液渗出，直接用丝线缝合；1 例两侧椎板减压不彻底，用枪式咬骨钳再次减压，暴露硬脊膜侧方及腹侧，侧方见1 不规则破裂口，难以直接缝合，游离合适大小的筋膜覆盖，与周边残留硬膜缝合；2 例患者修补好后用磨钻磨平减压周围骨质，避免二次损伤，双极电凝周围彻底止血，用干纱布吸干破损部位，确认脑脊液不再外漏，外层放置1 层明胶海绵，紧密连续缝合肌肉及筋膜，避免封闭后留有腔隙放置引流管接。术后要求患者绝对卧床休息，弹性腰围加压包扎，头低脚高俯卧体位，沙袋局部压迫；广谱抗生素应用，及时更换敷料保持干燥，防止感染；红外线照射切口，促进愈合；避免腹压增高的动作；术后未出现切口感染、不愈合，2 周后均一期伤口愈合拆线，平卧休息1 个月，半年内不从事剧烈活动。 2 结果

本组 5 例患者经过保守治疗3 周内脑脊液停止外漏；2 例患者经过手术探查，修补硬膜囊后脑脊液外漏停止；所有患者无切口感染、椎管内感染，神经功能恢复良好。本组7 例患者均随访半年，未见复发。

3 讨论

迟发性脑脊液漏主要是因为硬脊膜损伤部位隐蔽或损伤较小，术中未能发现脑脊液漏而进行修补而导致术后吃法外漏，前期往往没有临床表现，术后引流液量无异常，切口正常愈合，直至囊性包块形成才被发现。对迟发性脑脊液漏形成机制报道较少，陈伟等[2]认为术后由于颅内压和脉搏、呼吸的影响，硬脊膜逐渐从减压区疝出，久之致硬脊膜纤维断开，形成小孔，遂发生脑脊液漏。分析主

要原因有：（1）术中硬脊膜损伤较小或位置隐蔽，术野不清晰或未仔细探查。没有及时修补；（2）减压区周围骨质不平整，硬脊膜与周围骨质不断摩擦 会出现缺口或变成半透膜使脑脊液渗出；（3）术中损伤硬脊膜外壁，致使其弹性降低，由于下床活动较早或突受外力等因素，致硬膜破裂，本组7 例患者中有1 例患者因术后2 个月骑电车时路面不平，猛烈震动后出现症状；孙垂国等[3]认为硬脊膜损伤发生的原因大致可归结为患者本身的病理性因素和医源性因素两方，若是术后自发性脑脊液漏，可能与硬模发育不良变性有关[4]迟发性脑脊液漏目前临床上没有比较理想的处理方案，尤其部分难治性脑脊液漏，保守治疗效果不佳，需要手术甚至多次手术才能解决。张超远等[5]报道1 组脑脊液漏患 者中出现1 例迟发性脑脊液漏，经过20 余次无效手术治疗。术中注意保护硬脊膜，预防其损伤是预防术后脑脊液留的根本[6]，术中操作动作柔和，正确使用器械，尤其避免吸引器直接在硬脊膜上操作，造成损伤；骨质增生或黄韧带肥厚粘连较重时，用较薄神经剥离子仔细分离，钝性分离易损伤硬脊膜，必要时用尖刀锐性分离；椎板减压要彻底，利用磨钻将椎板减压区骨质磨平，避免留置锐性骨块，两侧放置1 层明胶海绵进行保护；术中采取头高脚低体位，双极电凝仔细止血，干纱布吸干术区硬膜囊，仔细探查是否存在脑脊液漏，尤其是腹侧及神经根腋袖部，如发现硬模轻微损伤，明胶海绵覆盖裂口，轻轻压迫5min, 观察是否有脑脊液漏，若发现硬脊膜明显破损，直接用7-0 丝线缝合，针距2-3mm ，边距1mm ；放置引流管不要离硬膜囊太近，防止划伤硬膜囊，戳口时皮肤、肌肉、筋膜错开，避免拔管后形成窦道，逆行感染；严密缝合肌肉和筋膜，放使用负压引流，避免留有腔隙。脑脊液漏期间要求患者绝对卧床休息，头低脚高，沙袋局部压迫；广谱抗生素应用，及时更换敷料保持干燥，防止感染；红外线照射切口，促进愈合；避免负压增高的动作，如咳嗽、保持二便通畅。脑脊液停止外漏后，继续卧床休息2 周-1 个月，半年内不得从事剧烈运动。

迟发性脑脊液漏临床上要以预防为主，腰椎术中操作规范、仔细，尽量避免硬脊膜撕裂。术毕后仔细探查硬脊膜是否存在破裂或损伤，发现后及时采取修补措施；术后也要做好防护措施，不从事剧烈运动，避免二次损伤。迟发性脑脊液漏一旦发生后，要采取综合方案，阶梯治疗，首先采取保守治疗，对于难治性病例可采取手术修复探查，经过积极治疗能取得良好治疗效果。