胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。

主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。

次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。

本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。

2．西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）。

慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。

（1）内镜诊断

浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。

萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。

如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。

（2）病理诊断

根据需要可取2～5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。

慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。

（二）证候诊断

参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。

1．肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。

2．肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。

3．脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。

4．脾胃气虚证：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。

5．脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。

6．胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。

7．胃络瘀阻证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药和中成药

1．肝胃气滞证

治法：疏肝理气

推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。

中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。

2．肝胃郁热证

治法：疏肝清热

推荐方药：化肝煎合左金丸加减。选用柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草。

中成药：加味左金丸等。

3．脾胃湿热证

治法：清热化湿

推荐方药：黄连温胆汤加减。选用黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。

中成药：三九胃泰胶囊等。

4．脾胃气虚证

治法：健脾益气

推荐方药：香砂六君子汤加减。选用党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、法半夏、炙甘草。

中成药：香砂六君丸等。

5．脾胃虚寒证

治法：温中健脾。

推荐方药：黄芪健中汤合理中汤加减。选用黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。

中成药：温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。

6．胃阴不足证

治法：养阴益胃。

推荐方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手、生甘草。

中成药：养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒等。

7．胃络瘀阻证

治法：活血通络。

推荐方药：丹参饮合失笑散加减，选用丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉（冲服）、元胡、川芎、当归等。

中成药：复方田七胃痛胶囊、胃复春等。

（二）针灸治疗

根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。

（三）其他疗法

根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。

（四）护理

根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．主要症状疗效评价标准

主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，计算主要症状改善百分率。

（1）痊愈：症状消失。

（2）显效：症状改善百分率≥80%。

（3）进步：50%≤症状改善百分率

（4）无效：症状改善百分率

（5）恶化：症状改善百分率负值。

痊愈和显效病例数计算总有效率。

2．证候疗效评定标准

采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。

显效：症状、体征明显改善，70%≤疗效指数

有效：症状、体征明显好转，30%≤疗效指数

无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数

3.内镜下胃粘膜疗效评定

分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度.

（1）痊愈：胃粘膜恢复正常。

（2）显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。

（3）有效：胃粘膜病变积分减少1级。

（4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。

4．胃粘膜组织学疗效评定

分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度.

（1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。

（2）显效：胃粘膜病理积分减少2级。

（3）有效：胃粘膜病理积分减少1级。

（4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。

5.量表评价标准

以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。

（二）评价方法

1．入院时的诊断与评价：在入院1～7天内完成。内容包括评价标准的各项内容。

2．治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。

3．出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行 “胃镜、病理组织学”评价。