卫生许可证编号
卫生许可证申请书
（■新办◇普通◇临时证◇筹建证 □变更）
申请人名称字号 桐乡市梧桐***餐饮娱乐中心 （公章） 住 所／地 址 法定代表人／负责人
浙 江 省 卫 生 厅 制
卫生许可证申请书填写须知
1、本申请书须用钢笔、水笔填写，不得涂改，不得用圆珠笔、铅笔填写，空格处填“无”或“／”。所提供材料一律采用A4纸（图纸除外）；
2、申请人名称字号：按工商行政管理部门出具的预先核准通知填写。无字号的食品摊贩及个体工商户此格可不填写；
3、经济类型：宜按GB/T12402填写，如国有全资、集体全资、联营、专业合作社、股份合作、有限责任（公司）、港澳台投资、外资、中外合资、中外合作、个人独资、个体工商户等；
4、住所／地址：市（地）的市区填写市名－路名－门牌号；市（地）的农村与县（市、区）填写县（市、区）名－镇（乡、街道）名－路名（或行政村名）－门牌号（或自然村名）；
5．家庭地址：填写法定代表人／负责人身份证载明的住址或暂住证载明的暂住址。
6．应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。
7、建筑结构：可填写钢结构、钢与钢筋混凝土结构、钢筋混凝土结构、混合结构、砖木结构、木结构、其他结构等；
8．申请许可项目：填写拟生产经营的食品品种（或类别）及其生产经营方式；生产经营方式按生产加工（并销售）、经营（批发零售）、供应（餐饮业）、自制零售（前店后厂、家庭作坊）等；公共场所卫生许可项目直接按《公共场所管理条例》规定的公共场所类别名填写；
9．要求保密的材料：申请者对申报的材料中要求保密的某些材料应列出材料清单；
10、主管部门意见：在政府举办的开发区、旅游景区、专业市场等区域内从事生产经营活动的，须由管理部门签署意见；校区卫生许可事项须由教育行政主管部门签署意见。