入院记录模板20101218
姓名 毛富萍 科别 肛肠科 病室 206 床号 12 住院号 0007719
姓名:毛富萍 性别:女年龄:40岁 职业(工种):无
单位: 无 居住地址:陕西省白河县西营镇
(民族)国籍 (汉族)中国 供史者(可靠性):患者(本人)
婚姻: 已婚 入院时间:20 10 年 08月03日 10:00 出生地:陕西省白河县 病史采集时间:2010 年 08月03日
主诉:右上腹部阵发性胀痛1年、复发3天。
现病史:患者于1年前因无明确诱因,觉右上腹部胀痛,呈阵发性,向背部及右肩部放射,持续性加重。伴发热(体温不详)、恶心、呕吐(吐物为胃内容物),无巩膜黄染。曾到当地医院就医,诊断“胆囊结石”,治疗史不详,病情反复发作,进油腻性食物时,病情加重,近3天病情复发,而到我院就医。门诊以“胆囊结石”介绍入院。
患者自发病以来饮食差,睡眠尚可,二便正常。体重无增加及减轻。
过去史:健康,无药物及食物过敏史,否认“肝炎,结核,痢疾,麻风伤寒”等传染病史及接触史。否认“高血压,糖尿病,心脏病”病史。否认输血史。
个人史:出生于原籍,未到过传染病及流行病区,无烟酒等嗜好,否认毒物 婚育史:已婚,生育1男0女。
月经史:月经史(13:3-4 /28 ):已。
家族史:无本病史、无家族遗传病史及传染病史。
体 格 检 查
生命体征:T36.5 ℃,身高170厘米,P 78次/分; R : 20次/分; BP120/80mmHg 一般情况:发育良好,神志清楚,步入病房,检查合作,营养中等,舌红,苔黄,脉滑。
皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结:全身皮肤及巩膜无黄染,全身无出血点及瘀血斑及瘀点,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:头颅五官形态正常,双侧瞳孔0.25cm等大等圆 ,对光反射灵敏,眼球无震颤。鼻翼无煽动,鼻唇沟两侧对称,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大,外耳道无溢血溢脓。
颈部:颈软,气管居中,甲状腺未触及,颈静脉无怒张。
胸部:胸廓双侧对称,肋间隙正常宽度,无桶状胸。两肺叩诊清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间内侧0.5cm。心浊音界无扩大,心率68次∕分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部:腹部平坦、对称。未见胃肠型及胃肠蠕动波。腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张。腹部未触及包块、肿物,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
姓名 毛富萍 科别 肛肠科 病室 206 床号 12 住院号 0007719
直肠肛门:未查。
外生殖器:未查。
脊柱及四肢:良好。
神经系统:四肢肌力正常,浅深感觉正常对称存在,压颈试验阴性,未引出病理反射。
专科情况:腹部:腹部平坦、对称。未见胃肠型及胃肠蠕动波。腹软,右上腹部压痛、无反跳痛、肌紧张,墨菲氏征阴性。腹部未触及包块、肿物,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
辅助检查:超声:胆囊充满型结石。
最后诊断:胆囊结石。 初步诊断:胆囊结石。
上级医师签名: 医师签名:
日期 2010年8月14日 日期2010年8月14日