一般护理常规

◇ 一般护理常规 ◇

入 院 护 理

1、病房护士接到入院通知后，根据病情准备床位及物品，对急诊及危重病人应根据病情做好相应的抢救准备。

2、病房护士应与门诊护士做好交接工作，并主动热情接待病人，护送到指定床位。

3、责任护士首先应做好自我介绍，并为病人及家属做入院介绍。

(1)介绍主管医师及相关护理人员。

(2)介绍住院规则及有关病室制度。

(3)协助病人及家属熟悉病室环境及同室病人。

4、建立病历、病人情况一览卡小圆牌、床头卡，测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，做好相应记录。

5、通知主管医师检查病人，并及时执行医嘱。

6、主动了解病情及病人心理状态、生活习惯等，并在24小时内完成入院评估，进行相关健康教育。

7、入院后每日测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压3次，连续测3日，正常者改为每日1次，如果发生病情变化应随时监测生命体征。每日询问并记录大便次数，每周测量并记录体重、血压1次。

8、重症病人建立重症记录单，密切观察病情并详细记录。

9、入院后遵医嘱及时留取各种化验标本，协助病人做好各项检查。

出院护理

1、护士根据出院医嘱预先通知病人及家属做好出院准备工作。

2、出院前对病人进行全面评估，根据病情及具体情况，实施个体化的出院指导，告之注意事项，征求病人意见，填写相关的调查表格。

3、护理人员根据医嘱停止医院内对病人的治疗，注销各类卡片并整理病历。

4、指导家属办理出院结帐手续。

5、护士接到出院结算清单后，协助病人整理物品，收回并清点医院物品，告之病人出院所带药物的服用方法等。送病人离开病区。

6、清理、消毒床单位，如死亡病人或传染病人出院，根据病情进行终末期消毒处理。

7、铺好备用床，准备迎接新病人。

危重病人护理常规

1. 危重病人安置到抢救室，以便于抢救。

2. 绝对卧床休息，解决生活上的各种需要，做到饭、水、便器、药物、治疗五到床头。

3. 严密观察病情，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压；观察神志、瞳孔、血氧饱和度和24小时出入水量；记录卧位和皮肤情况。

4. 根据病情制定护理计划，观察用药效果和不良反应，按规定做好各项护理记录。

5. 备好急救药品、器械和用物，随时准备抢救。

6. 根据病情做好基础护理，做好晨、晚间护理，保持患者衣被及床单位整洁、干燥；做好皮肤护理，协助翻身，预防压疮的发生；做好口腔、头发、五官护理，使患者舒适，预防感染；床旁加护栏，防止坠床。

7. 各管道标志清楚，做好各管道的护理，认真记录各管道引流情况。

8. 保持功能体位，防止足下垂或其他体位性神经损伤。

9. 加强营养，鼓励患者进食，必要时鼻饲流食。

10认真做好心理护理和健康教育。

11. 持室内整洁，空气清新，温湿度适宜。

12. 做好消毒隔离工作，预防院内感染。

◇ 症状护理常规 ◇

高 热 护 理

1、卧床休息。

2、进食高热量半流质饮食。体温过高时应给予流质饮食，每日摄入总热量为8.4~12.5MJ。

3、高热病人应给予足够的水分。每日摄取量应在3000ml 左右。

4、发热者每4小时测量体温、脉搏、呼吸一次。

5、体温在39℃以上者给予头部冰袋，39．5℃以上者给予酒精或温水擦浴，也可应用退热药物或针刺降温(取大椎、曲池、合谷、十宣等穴) 。半小时后复测体温。

6、体温骤降时应予以保温，及时测血压、脉搏、心率，做记录，同时报告医师。

7、注意口腔卫生，每日给予口腔护理3、次，口唇干燥时涂润滑剂。

8、注意皮肤护理，预防压疮。大量出汗者，及时更换被单、内衣。并注意病人勿直接吹风，以防感冒。

9、过高热出现谵妄、昏迷时加用床档，以防坠床。

10、配合医师及时留出大小便，以做常规化验及培养。

休 克 护 理

1、设专人护理，分秒必争进行抢救。

2、去枕平卧（有呼吸困难、肺水肿时稍抬高头部）注意保暖。

3、发病危通知。

4、氧气吸入，提高血氧饱和度，改善组织缺氧状态。

5、抽血检查血型，按医嘱做好输液、输血准备，并准备生理盐水、代血浆，低分子右旋糖酐、5％葡萄糖液、激素、抗生素、肝素等。

6、准备物品，并协助医师安装中心静脉压监测装置。

7、补充血容量，迅速建立静脉通道，选用套管针，以利纠正缺水及失血，尽快恢复有效循环血容量。根据血压情况按医嘱应用升压药物。血容量补足后维持血压时，应注意升压药物的浓度和输液滴速，以防肺水肿。

8、密切观察病情变化，准确地做好护理记录。

9、严格记录出入量、并记录每小肘尿量，尿量＜25ml ／h 说明血容量不足，＞30ml ／h 表示肾血流量已有好转。

10、对心源性休克病人，注意心率变化，严格控制输液速度，每分钟不超过40滴。

11、对过敏性休克病人，应立即用氢化泼尼松或地塞米松假如5％葡萄糖液内静脉滴注，或1：1000肾上腺素皮下注射。

12、急性中毒引起的休克病人应速洗胃，减少毒物吸收，按医嘱及时应用解毒药物。

13、对感染性休克病人，及时按医嘱用药有效剂量抗生素和激素治疗。

昏 迷 护 理

1、谵妄烦躁不安者应加床栏，以避免坠床。按医嘱给镇静剂，并适当约束病人，以防止外伤，剪短病人指甲，—以免抓伤；

2、按医嘱给予饮食，必要时鼻饲，保证足够的营养和水分。鼻饲每日5~6次，注意保持鼻饲管的清洁和通畅。

3、给药片、药丸等需研碎或成粉剂。

4、给予氧气吸入。

5、昏迷病人平卧位，抬高床头10°~30°。头偏向一侧，防止分泌物吸入气管。随时注意吸痰，保持呼吸道通畅。对舌根后坠者，可托起下颌或安放口咽管。

6、保持病人皮肤清洁，每2小时给予翻身一次，同时床铺应干燥平整，以预防压疮。

7、注意保暖，用热水袋时要避免烫伤。

8、口腔护理，每天2~4次，预防口腔炎及腮腺炎，口唇干燥者涂润滑剂。

9、如两眼不能闭合时，应以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤，张口呼吸者，口盖湿纱布。

10、严格记录出入量，必要时做特别记录。

11、按医嘱及时留取大小便标本做检查，以助诊断。

12、保持大便通畅。3日无大便者报告医师，根据医嘱进行处理，必要时可进行灌肠。

13、密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等变化，及时做好记录。体温过高时给予物理降温。

14、昏迷伴有抽搐病人，上下颌臼齿应放置牙垫，以防舌被咬伤。

惊 厥 护 理

l 、执行一般护理常规。

2、保持病室安静、光线适宜。

3、做好心理护理，减少诱发因素和刺激。

4、惊厥发作时，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

5、必要时用开口器、压舌板缠纱布垫于上、下磨牙间，防止舌咬伤。

6、根据病情给予氧气吸入。

7、密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化。

8、根据医嘱及时给予镇静、扰惊厥药物。

9、做好安全防护，加床档，抽搐时肢体给予适当约束，防止坠床和外伤。

10、昏迷病人执行昏迷护理常规。

1l 、依据原发病执行相应护理常规。

弥散性血管内凝血(DIC)护理

按内科及本系统疾病的一般护理常规。

【病情观察】

1、观察出血症状可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。

2、观察有无微循环障碍症状、皮肤粘膜紫绀、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。

3、观察有无高凝和栓塞症状如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。

4、观察有无黄疸溶血症状。

5、观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P 试验等。

6、观察原发性疾病的病情。

【对症护理】

1、出血的护理

(1)按本系统疾病护理的出血护理常规。

(2)按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。

2、循环衰竭的护理

(1)意识障碍者要执行安全保护措施。

(2)保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。

(3)定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。

(4)建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。

(5)做好各项基础护理，预防并发症。

(6)严密观察病情变化，若有重要赃器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。

【一般护理】

1、按原发性疾病护理常规。

2、卧床休息，保持病室环境安静靖洁。

3、给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。

4、正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。

【健康指导】

根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者进一步康复。

气管插管护理

1、气管插管要牢固固定，每班要测量并记录外留长度，听诊两肺呼吸音是否对称，以防止导管脱出及下滑。

2、加强气道湿化，气管内每日滴如湿化液200~300ml，以保持呼吸道湿润，防止痰液干燥结痂。

3、插管后要经常给病人翻身、拍背、吸痰，确保呼吸道通畅。

4、清醒病人，尤其是小儿，对插管不宜耐受者，有自行拔管发生窒息的危险。要对病人进行适当的约束或使用镇静药物。

5、每日进行口腔护理二次。

6、充气套囊的护理：气囊内压力应控制在既能有效封闭气道，又不使气管血液供给受到明显影响为宜；套囊充气量应根据病人的具体情况而定，一般在5ml 左右；气囊应2~4小时放气一次，每次5~10分钟，放气前应吸净口咽部的分泌物。

7、拔管前后的护理。对气管插管者，于拔管前充分湿化、叩背、吸痰并吸引鼻及口腔分泌物，而后放空套囊再充分吸引气道内分泌物，嘱患者深呼吸，呼气时将导管和充气套囊一并拔出。应注意有无声音嘶哑、有无呼吸困难、分泌物能否咳出等情况。

气管切开护理

1、气管套管牢固固定、系带在颈后结成死结，以防套管脱出。24小时内嘱病人少活动，以防脱管。

2、流质或半流质饮食，进食时注意有无呛咳，如有呛咳立即停止进食。

3、室内保持温度在20℃左右，湿度在75%~80%，气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。

4、保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作要轻，每次吸痰时不宜超过15秒，加强气道湿化，超声雾化吸入每日2~3次，必要时2~3小时一次。

5、套管周围的纱布，每日更换l~2次，填塞伤口的磺碘纱条后24小时取出。

6、吸痰盐水每4小时更换一次，吸引器液面不宜超过2／3满，吸引瓶及管道每日消毒。

7、气管切开处有缝合者，术后5~7天拆线。

8、注意观察有无并发症，如：勿用吗啡、可待因、阿托品等镇咳止痛药，以免抑制咳嗽而使气管内分泌物不易咳出。

9、脱管处理：多因固定套管系带太松，病人活动较大所致，脱管病人出现严重呼吸困难，或忽然有发声、啼哭声，此时此刻用弯血管钳将气管切口处撑开，更换气管套管重新置入。

机械通气病人护理

1、使用呼吸机前应检查各部件性能及运转情况是否良好，确认无异常及呼吸参数适当后，方能与病人的人工气道连接。

2、应随时注意观察呼吸机运转情况及病人神志、呼吸、紫绀、尿量等变化，井通过心电监护仪观察心率、心律、血压、血氧饱和度的变化，发现异常及时查找原因，并通知医师予以处理。

3、每48~72小时更换呼吸机回路及湿化器，及时添加无菌蒸馏水。

4、保持呼吸道通畅，及时给病人翻身、拍背、吸痰。为防止吸痰时引起的通气不足，可在吸痰前后给纯氧气l~2分钟。

5、观察并预防机械通气并发症的发生，如肺部感染、肺不张、肺与纵隔的气压伤、通气不足和通气过度、氧中毒、循环障碍等。

6、密切观察并及时纠正与人工气道有关的并发症，如导管阻塞或脱出、气囊滑脱或破裂及气管黏膜受压引起的缺血、坏死等。

7、保持集水瓶处于呼吸回路的最低点并及时倾倒积水，以防积水流入病人气道发生呛咳。

8、呼吸机用完后，各管道及湿化罐应认真清洗消毒，正确安装并检查其性能。如有损坏及时通知维修，确保使用。

咯 血 护 理

1、执行一般护理常规。

2、让病人绝对卧床休息，保持环境安静。

3、做好心理护理，缓解病人紧张、恐惧心理。

4、给予温凉易消化饮食。

5、密切观察，记录咯血量、颜色。

6、大咯血病人头偏向—侧，防止误吸及窒息。

7、密切观察窒息先兆，一旦发生窒息立即进行抢救，保持呼吸道通畅。

8、大量咯血者，应立即建立静脉通道。遵医嘱给止血剂及补充血容量。

压 疮 护 理

一、压疮的预防：要求做到“七勤”：勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤换洗，勤整理．勤检查，勤交代。

(1)年老、体弱、长期卧床、瘫痪以及不能自动翻身的患者，应定时更换体位(2-3h翻身一次) ，用湿热毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受压迫处，每日至少2次，消瘦显著者可用50％的乙醇或红花乙醇按摩。如皮肤干燥且有脱屑者，可涂少量润滑油，以免干裂出血。

(2)患者如有大、小便失禁，呕吐及出汗等情况，应及时擦洗干净，保持干燥，更换衣服、

被单，并保持床褥柔软、干燥。

(3)长期卧床、手术时间过长及显著消瘦者，肢体接触处及其骨骼隆起易受压处，应垫以海绵垫、软枕、气圈等以免受压。

(4)对水肿及肥胖患者不宜应用气圈，因局部压力重，反而影响局部血循环及汗液蒸发而刺激皮肤。肢体如有浮肿，可垫软枕于腿下，以抬高肢体，并经常按摩，更换体位。(5)更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。

二、压疮的处理：

(1)凡有红肿、水疱或创面的部位，定时更改体位。如病情不允许改变体位时，可用气圈或气垫床、床垫等以减少受压。

(2)局部红肿者，用50％硫酸镁溶液或75％ 乙醇湿敷，以促进其吸收和消散，并可酌情增加翻身及按摩次数。

(3)有水疱者，在无菌操作下，用注射器抽出疱内渗液后，涂适当的消毒剂，如0．1％洗必泰、1％新霉素，或用烧伤膏纱布加以包扎或用腹带固定。

(4)新鲜疮面未感染者，可同上应用适当抗菌药液或乳膏，每日数次；如有分泌物应送细菌培养及抗菌药物敏感度测定，选用适当抗感染药物，保持创面清洁。

(5)较大的疮面如已感染，应由专业医生处理。

(6)也可配合理疗，如红外线、烤灯、激光照射，2-3次／日，每次10-15分钟。照射时随时调节距离，防止烫伤。

◇ 急诊科护理常规 ◇

一、急诊抢救护理常规

一、 心跳呼吸骤停的急救及复苏护理常规。

㈠、确的判断心跳呼吸停止。

①、推动病人肩部并大声呼唤，观察其有无反应，如确定无反应，说明意识丧失。

②、通过直接观察病人胸部有无起伏，面部贴近病人的口鼻，感觉有无气体排出，耳听病人呼吸道内有无气流通过的声音等判断有无呼吸。

③、触摸病人大动脉有无搏动可判断心跳是否停止。

㈡、确立心跳呼吸停止立即呼救，并请周围人协助。

㈢、用拳从20~30cm高处向患者胸骨中、下段以中等力快速进行心前区的扣击，连续2~3次无效，则立即行心肺复苏术。

㈣、心肺复苏术：

CPR的方法：将病人置于仰卧位，可卧于硬板床上或背部有坚实的平面（木板、地板、水泥地等）的支持，双腿伸直，解开上衣，若病人为俯卧位，急救者应在病人头肩、臀部同事用力，以保证身体以脊柱为一轴线平稳转动，直至正确的卧位，同时抢救者应跪于或立于病人的肩颈侧旁。

1、 开放气道

㈠、 仰头一台额法：病人仰卧，急救者一首放在病人前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌角或下颏角处抬起下颏。

㈡、 抬颌手法：病人仰卧，急救者的肘部放在病人仰卧处的地面上，用双手从两侧紧抓住病人的下颌并托起，一面使头部后仰，一面将下颌骨前移，即可打开气道。若上呼吸道内有异物存在，应及时用手清除，再用手法开放气道。

2、 人工呼吸：

㈠、 口对口呼吸法：

用按于前额的一手的拇指与食指捏住病人鼻孔，抢救者深吸一口气，然后用自己的双唇包绕封住病人嘴外部，形成一个封闭腔，用力向病人口内吹气，直至病人胸部上抬，一次吹气完毕后，口部应与病人口部脱离，同时放松病人鼻部，以便病人从鼻孔呼气。如此反复，每分钟10-20次，每次吹气量为800ml~1200ml。

注意事项：

1） 每次吹气量不要过大，大于1200ml 可造成胃扩张，儿童不超过儿童吹气量需事年龄不同而异，以胸部上抬为准。

2） 吹气时暂时停止按压胸部。

3） 抢救开始第一次吹气时吹两口。

4） 单人心肺复苏时，每按压胸部30次后吹气两口，即30：2；双人则每按压胸部5次吹气

一口即30：2，有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹气一口。

（2）口对鼻人工呼吸法：

急救者用一只手轻压病人前额，使头后仰，另一手抬起病人的下颌，使口闭合，深吸气之后，用双唇包绕病人鼻部使之封闭，向鼻内吹气。如此反复进行。进行人工呼吸的同时观察有效指证：病人胸部起伏并感到有气体逸出。

3、 胸外心脏按压：

抢救者跪于病人右侧，快速确定按压部位胸骨下段，胸骨中线与乳头连线的相接处。以一掌的根部放于按压的正确部位。手掌长轴与胸骨长轴平行，另一手掌交叉重叠于此掌背之上，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，用手臂垂直向下按压，应有规律，不间断的进行。按压频率100次/分。按压深度成人4~5㎝，5~13岁儿童3㎝，婴幼儿2㎝，按压与人工呼吸比例（单人复苏30：2双人复苏30：2）

注意事项：

⑴ 按压部位要正确，手法及姿势正确

⑵ 用力要均匀，用力过大易造成肋骨骨折，压力过小则达不到治疗目的。 ⑶ 按压时双手注意补离开病人胸部。

进行按压同时观察以下有效指证：

1） 按时能摸到大动脉搏动，收缩压在8kpa 以上。

2） 面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红。

3） 散大的瞳孔再度缩小。

4） 有呼吸改善或出现自主呼吸。

5） 昏迷变浅或出现反射挣扎。

6） 可以排尿。

7） 心电图波形改变。

以上只要前两项指标出现，就应坚持按压抢救。

4、 建立有效地静脉通道，按医嘱迅速准确给予各种抢救药物，并密切观察用药效果，及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

5、 进行心电监护，如出现室颤，立即行直流电除颤术，按200J 、300J360J 逐渐递增，除颤前按医嘱试用肾上腺素。

6、 行气管插管术，使用呼吸机严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。

7、 保护脑组织，及早使用冰帽，人工降温至34~33℃，按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。

8、 严密观察生命体征的变化 维持呼吸循环功能的稳定，做好各项抢救记录，同时加强基础护理，防止继发感染。

二、急性左心衰抢救护理常规

1、病人取半卧位，两腿下垂，减少静脉回心血量。

2、吸氧：湿化瓶内加20%~30%酒精，以降低肺泡表面张力，改善肺通气功能，一般氧流量4~6L/min，严重者面罩吸氧，使动脉血氧饱和度达95%以上。对神志不清或明显意识模糊以及缺氧衰竭致使呼吸无力者可以气管插管。

3、根据医嘱给予一下药物：

⑴ 严重气急烦躁不安者，按医嘱给予吗啡，以减慢呼吸频率和心率，并起到镇静作用。 ⑵ 快速应用利尿剂，如速尿静脉注射观察利尿效果，记录24小时出入量。

⑶ 强心类药：如西地兰或毒K 、静脉注射时应慢推，并注意观察心率、心律变化及毒性反应。

⑷ 血管扩张剂：可静脉滴注硝酸甘油、硝普钠、注意液体速度不可过快，同时做好血压监护。

⑸ 必要时静注地塞米松10~20㎎，以改善心机代谢和减轻肺毛细血管通透性。 ⑹ 氨茶碱静脉推注，减轻支气管痉挛和加强利尿作用。

⑺ 必要时选用非洋地黄药物，如多巴胺酚丁胺，合并低血压时可选用CAMP 依赖性正性肌力药物，常用多巴胺或多巴胺酚丁胺。

4、做好病人的心理护理，减轻紧张与恐惧心理。

三、急性中毒抢救护理常规

1、立即终止接触毒物，迅速明确诊断，询问病史、查体、测体温、脉搏、呼吸、血压、观察神志、瞳孔。

2、排除毒物，立即给予电动洗胃机洗胃，用清水反复冲洗，直至洗胃液无色、无味为止。洗胃前先吸出胃内容物，洗胃必要时由胃管内注入50%硫酸镁50ml 。

3、 洗胃时遇到下列情况同时处理：

⑴ 休克：使用升压药抗休克。

⑵ 心跳停止：施行心肺复苏术。

4、 按医嘱给予拮抗剂：

⑴ 有机磷中毒：使用阿托品、解磷定、并注意观察阿托品化，随时观察病情变化，以提供改变用药剂量的根据。

⑵ 安眠药中毒使用美解眠，加入输液中静滴，纳洛酮注射。

⑶ 亚硝酸盐中毒：1%美兰1~2㎎/㎏体重静注。

⑷ 酒精中毒：纳洛酮静脉注射，有助于缩短昏迷时间，必要时重复治疗。

5、促进已吸收毒物的排出，给予利尿剂。

6、严密观察生命体征变化，保持呼吸道通畅，呼吸抑制者立即给予气管插管，呼吸机械辅助呼吸，并且做好各项监护及记录。

四、过敏性休克抢救护理常规

1、立即停用或消除引起过敏反应的物质，立即给予平卧位，吸氧并注意保暖，密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及其它变化。

2、立即皮下注射或肌肉注射0.1%肾上腺素1ml 。

3、立即给予地塞米松5~10㎎静脉注射，或氯化青的松100~200㎎加入葡萄糖液体中静脉滴注。

4、 按医嘱使用血管治性药，如多巴胺、可拉明。

5、 抗组织胺药物，如肌肉注射异丙嗪25~50㎎。

6、 静脉注射10￥葡萄糖酸钙10~20ml。

7、 保持呼吸道通畅，必要时气管插管，进行人工呼吸。

五、中暑抢救护理常规

1、立即将中暑患者置于空调室或通风处，20~25℃室温，在头部、颈部、腹股沟大动脉处放冰袋，同时用冰水擦全身。

2、药物降温：给予氯丙嗪20~50㎎加入葡萄糖或0.9%氯化钠溶液滴注。

3、在物理降温和药物降温过程中，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压神志及尿量变化，每10~30分钟测量肛温一次，肛温下降至38℃左右暂停降温，如患者进入昏迷呼吸抑制、血压下降明显（收缩压低于10.7kpa ）停止降温。

4、对症处理：对于抽搐、烦躁不安、肌肉痉挛者适当使用镇静药物。根据医嘱给予急救药物，注意呼吸道通畅，防止脑水肿，纠正水电解质和酸碱平衡失调。

5、昏迷着可遵医嘱给予纳洛酮药物应用，以降低应激反应起到促醒作用。

六、一氧化碳中毒抢救护理常规

1、立即将中毒者移离现场，安置在空气新鲜处，平卧保暖，重症者急送医院。

2、保持呼吸通畅，清理口、鼻、咽分泌物。

3、理解给予高浓度氧气吸入8~10ml/分，有条件者可进行高压氧治疗，呼吸抑制者立即给予气管插管，使用呼吸兴奋剂。

4、开放静脉通路，按医嘱给予各种药物，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、速尿等，防治脑水肿，改善脑组织代谢。促进脑细胞功能的恢复。

5、对持续昏迷，有高热和频繁抽搐着积极采取物理降温，病情严重者可用人工冬眠疗法。

6、注意加强营养，保持水、电解质及酸碱平衡。

七、溺水抢救护理常规

1、将患者从水中救出后，以最快速度使呼吸道通畅，即可撬开口腔除去口鼻异物，有心跳呼吸者可先到水，动作要敏捷切忌因倒水过失影响其他抢救。

2、如心跳呼吸已停，立即持续进行心肺复苏。

3、转院后至急诊室，心跳停止可静脉注射.1%肾上腺素1㎎，同时可使用心脏起搏器，并做气管插管，呼吸机辅助呼吸。

4、保护脑组织，用低温、冬眠、高压氧治疗，用抗生素预防感染，预防脑水肿用甘露醇、高渗葡萄糖，急性肺水肿用西地兰、速尿。

八、电击伤抢救护理常规

1、迅速切断电源。

2、轻者卧床休息，给予必要的对症支持治疗。

3、如呼吸、心跳停止，立即实施心肺复苏。

4、如呼吸停止，心跳存在者，实施人工呼吸、气管插管、呼吸机维持呼吸。

5、如呼吸存在，心跳停住者，实施胸外心脏按压。

6、处理电灼伤创面、清创包扎。

7、对休克、脑水肿、肾衰、水、电解质酸碱平衡紊乱给予相应处理。

8、选用有效抗生素预防感染。

内科护理常规：

1. 应用护理程序对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征，以便明确护理问题，采取切实可行的护理措施，做好心理疏导、健康教育和康复护理，及时评价护理效果，并做好护理记录。

2. 保持病室清洁、整齐、安静、安全、舒适。病室开窗通风，2次/臼，每次15～30分钟。保持室温在18～25℃、相对湿度为50%～60%.湿式清扫地面，2次/日。3. 遵医嘱给予分级护理。

4. 遵医嘱给予饮食护理，并给予饮食指导。给危重患者喂食或鼻饲。给予禁食、高热、昏迷、危重患者口腔护理，3次/日。

5. 保证患者适当的活动和充分的休息。病情轻者可适当活动；危重患者、特殊检查后和正在接受治疗的患者应卧床休息。

6. 准确执行医嘱，观察药物治疗的效果及副作用。指导患者正确服药、观察药物疗效及副作用。

7. 做好晨晚问护理，保持床单位整洁和干燥，及时修剪指第九章内科疾病护理常规（趾）甲医学教育`网搜集整理、剃胡须、更换病员服，满足患者生活需要。对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良、昏迷等患者做好皮肤护理，防止压疮发乍。

8. 入院后，测量体温、脉搏、呼吸，3次/日。连续3日无异常者。改为1次/口。体温超过38.5℃，测4次/日；超过39.5℃按高热护理常规；评估大、小便，1次/日；3天未解大便者应做相应的处理；测量血压、体重每周1次，记录于三测单上。

9. 密切观察患者的生命体征与临床表现，注意分泌物、排泄物、呕吐物的性质、气味、颜色及量，发现异常及时报告医师。

10. 保持急救物品及药品的完好。

外科疾病手术一般护理常规

手术前一般护理

1. 做好患者心理护理 减轻焦虑与恐惧。

(1) 向患者介绍麻醉方式、麻醉后反应及注意事项。告诉患者术后会

有不同程度的伤口疼痛 但随着伤口的逐渐愈合而减轻。

(2) 介绍可能留置的引流管、氧气管及其目的、意义、配合要点。

(3) 鼓励患者表达自己的想法及期望了解的信息 尽量满足患者的合

理要求。

2. 给予饮食指导 改善营养状况 提高对手术的耐受力。

3. 保证休息和睡眠 必要时遵医嘱给予镇静剂。

4. 指导患者充分做好术前准备 包括术前两周开始戒烟 术前一天

沐浴、更衣 练习适应术中体位、床上排尿、深呼吸、咳嗽、咳

痰、翻身、肢体活动等。

5. 术前备皮 完成药敏试验和配血。

6. 术前一般禁食12小时、禁饮4小时。遵医嘱灌肠、置胃管、尿管 及给药等。

7. 及时观察病情变化 术日晨评估体温是否正常 女患者是否月经 来潮 发现问题及时与医师联系。

8. 备好术中所需物品药品 遵医嘱给予术前用药。

9. 患者入手术室前 贵重物品交家属保管 取下活动义齿并保管好。

10. 急症患者入院后无饮食医嘱时 暂禁食。急腹症患者不得给予止 痛剂、热敷或灌肠。如需急诊手术 迅速做好术前准备。