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南卫妇社〔2011〕35号

关于印发2011年卫生部爱婴医院评估

试点（南宁市）实施方案的通知

各县（区）卫生局、开发区事业局、驻市各爱婴医院：

为进一步促进、保护和支持母乳喂养，今年卫生部将南宁、北京、重庆和长沙四市作为爱婴医院复评估试点城市，为保障评估工作的顺利实施，根据卫生部妇社司《爱婴医院评估预试验方案》精神，特制定2011年卫生部爱婴医院评估试点（南宁市）实施方案，现印发你们，请遵照执行。

二〇一一年五月十一日

（信息公开形式：主动公开）

主题词：行政事务 妇幼 爱婴 评估 方案 通知

抄送：自治区卫生厅

南宁市卫生局办公室 2011年5月11日印发

(共印100份)

2011年卫生部爱婴医院评估试点

（南宁市）实施方案

为进一步促进、保护和支持母乳喂养，今年卫生部将南宁、北京、重庆和长沙四市作为爱婴医院复评估试点城市，为保障评估工作的顺利实施，根据卫生部妇社司的《爱婴医院评估预试验方案》精神，特制定我市爱婴医院评估试点方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实科学发展观，以宣传教育为重点，坚持专家支撑、群众参与、突出重点、注重实效的原则，切实加强爱婴医院管理，进一步完善产儿科工作机制，全面、科学、持久地开展促进、保护和支持母乳喂养的爱婴行动，提高我市母婴的健康水平，构建和谐社会。

二、评估原则

1.坚持以医疗机构自评估为主，外部评估为辅的原则。注重发挥医疗机构自身的主动性和积极性，加强自律，不断改进工作，强化爱婴医院内涵建设。

2.坚持公平、公开、有效、适度的原则。评估结果向社会公示，接受社会监督。

3.坚持动态管理、分级负责的原则。明确各级卫生行政部门在爱婴医院评估工作中的职责，建立爱婴医院管理的长效机制。

三、评估对象、要求及标准

（一）评估对象及要求

1.本市曾获得爱婴医院称号以及拟申请创建爱婴医院的县级以上（含县级）医疗机构。

2.参加评估的医疗机构年住院分娩量应大于300人次。

（二）评估标准

按照卫生部制定的《爱婴医院自评估标准》（附件1）和《爱婴医院外部评估标准》（附件2）进行，自评估和外部评估均实行百分制评分，80分及以上为合格。

四、评估程序

（一）医疗机构自评估

各爱婴医院根据卫生部下发的《爱婴医院自评估标准》和相关要求，查找问题，改进工作，加强爱婴医院

内涵建设，认真组织开展院内自评估。自评估合格者应及时向市卫生局提交自评估报告和外部评估申请。提交申请时间在2011年5月16-30日，5月30日前未向市卫生局提出外部评估申请的医疗机构，视为自动终止其原有爱婴医院称号。

（二）市级评估

1、评估方式。

市卫生局在接到医疗机构评估申请后，在2011年5月30日内，依据卫生部下发的《爱婴医院外部评估标准》，组织爱婴医院评估员对提出申请的医疗机构逐一进行评估，并将评估结果进行为期一周的社会公示。外部评估不合格的，应积极进行整改，参加下一周期日评估。对评估过程中弄虚作假情节严重的医疗机构，取消其参加本周期爱婴医院评估的资格。

2、评估时间安排。

（1）2011年5月20日对市妇幼保健院和区妇幼保健院进行评估。

（2）2011年5月23-24日对8个三级医院进行评估。

（3）2011年5月25-27日对市内14个二级医院进行评估。

（4）2011年5月30-31日对六县14个县级医院进行评估。

3、评估要求：

（1）按申报先后，逐个评估，每个医院现场评估时间为半天；

（2）以多媒体形式汇报，时长10分钟，会后将2份书面汇报材料交评估组。

（3）安排好孕妇学校授课（母乳喂养专题）。

（4）评估结束后，评估组向医院领导及相关人员反馈评估结果（约30分钟）。

（五）各医院在评估前一天与市爱婴医院复评估办公室联系，落实接送专家的有关事宜。

（三）省级评估

自治区卫生厅接到我市爱婴医院评估报告后，将在2011年6月10日前完成抽样评估，抽样比例应不低于申报爱婴医院总数的5%。自治区抽样评估合格率达到100%，视同我市报送的爱婴医院全部合格。抽样评估不合格的要进行整改，并申请下一周期的评估。

自治区生厅在评估结束后于2011年6月20日，将爱婴医院评估工作报告和爱婴医院名单报送卫生部。

（四）国家级评估

卫生部妇社司委托中国妇幼保健协会对各地爱婴医院评估工作进行业务指导和抽样检查，协助卫生部开展爱婴医院的动态管理。对各省卫生厅报送的爱婴医院名单进行备案并公布，对各省（区、市）爱婴医院评估工作情况进行通报，统一制定爱婴医院牌匾。

五、组织管理

（一）市卫生局职责

在自治区卫生厅领导下负责本市内的爱婴医院评估工作的组织管理，开展宣传、动员和培训，组织自治区的爱婴评估员，对提出申请的医疗机构进行逐一评估。

1、成立南宁市爱婴医院评估领导小组，名单如下：

组 长：谭印光 市卫生局副局长

副组长：黎君君 市妇幼保健院院长

钟喜红 市卫生局妇社科科长

成 员：各县（区）卫生局分管局长

各

爱婴医院的爱婴领导小组组长

领导小组下设办公室于市妇幼保健院，办公室主任由钟喜红兼任，副主任由市妇幼保健院邱宝强副院长担任，联络员由市妇幼保健院护理部主任高思民担任；办公室具体负责爱婴医院评估组织安排，收集市级评估申请、准备评估材料、安排各医院评估时间，落实评估专家及交通等有关事宜。

2、组建南宁市爱婴医院复评估外部评估小组，负责全市爱婴医院的复评估工作，成员由驻市的自治区爱婴医院评估监督员组成。

（二）自治区卫生厅负责本自治区爱婴医院评估工作的领导和组织实施，对本省（自治区、直辖市）的爱婴医院名单进行最终确认，授予“爱婴医院”称号，并予以公布。

（三）卫生部妇社司负责全国爱婴医院评估工作的领导和组织实施，进行督导检查，及时研究和解决发现的问题，确保爱婴医院评估工作顺利进行。

六、爱婴医院动态管理

（一）爱婴医院称号有效期为3年，3年后由市卫生局进行校验。校验结果报自治区卫生厅审定，合格者保留爱婴医院称号；不合格者，取消爱婴医院称号。审定结果报卫生部备案。

（二）市卫生局加强对爱婴医院的监督管理，对严重违反爱婴医院标准的医疗机构，应限期整改，整改不合格者，由省级卫生行政部门审定后取消其爱婴医院称号，并报卫生部备案。

（三）各县（区）卫生局参照本方案加强对辖区爱婴医院和爱婴卫生院的监督管理。

附件：1、卫生部《爱婴医院自评估标准》

2、卫生部《爱婴医院外部评估标准》

3、爱婴医院外部评估所需提供的资料

4、南宁市爱婴医院名单

联系人：高思民 电话：2439767 手机：[1**********]

钟喜红 5766826 [1**********]

附件1

爱婴医院自评估标准（试用）

评估日期：

单位名称：

参与评估的人员：

评估结果：

评估内容 评估指标 评 估 方 法 评分标准 扣分原因 得分 一、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体卫生人员。（8分） （一）医院有本院制定的母乳喂养具体规定。（以下简称“规定”） 1．听汇报，查看相关资料及记录

⑴“规定”是否包含《世界卫生组织十条标准》的内容，并和《国际母乳代用品销售守则》、《中国母乳代用品销售管理办法》等相关法律、法规相一致；（0.3分）

⑵ 向全体医护人员传达，并贯彻落实“规定”。（0.3分）

2．现场查看：是否在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产儿科病区等处展示规定和相关文件。（0.4分） 1分 （二）有爱婴工作领导小组和技术指导小组。 查看相关文件

1．爱婴工作领导小组是否有明确的工作职

责，是否有爱婴工作领导小组和技术指导小组，小组人员是否包括业务院长、护理部、产科、儿科主任及护士长；（0.5分）

3．爱婴工作技术指导小组有明确的工作职责。（0.5分） 1分 （三）有具体负责爱婴工作的职能部门。 查看相关文件：

1．医院文件可以显示本院有负责爱婴工作管理的职能部门；（1分）

2．有爱婴工作的年度计划与总结；（0.5分）

3．有爱婴工作的管理资料，并按自然年度归档。（0.5分） 2分 （四）建立了对“规定”实施情况的监督和检查机制。 查看相关资料：

1．是否有对“规定”执行情况进行督查检查的记录，并对发现的问题及时整改；（0.5分）

2．产儿科及新生儿科是否将母乳喂养的有关规定纳入入院告知书、护理记录、岗位职责、环节质控、健康教育等内容中。（0.5分） 1分 （五）产儿科医护人员应详细掌握“规定”和相关文件的内容。 随机抽查10名产儿科及新生儿科医护人员，并询问考查其掌握情况。（0.3分/名） 3分 二、对相关医护人员进行必要的培训，使其能实施有关规定。（10分） （一）产儿科等相关人员接受培训的情况。 询问与查看

1．询问：对3个月内新上岗医护人员是否接受过母乳喂养的岗前培训，在职人员是否每年进行复训；（产儿科各5名）（2分）

2．查看培训资料（1分）

⑴ 查看母乳喂养培训方案（包括复训方案和岗前培训方案）；

⑵ 查看培训教材、课时、课程安排（初训18学时，复训不少于3学时）授课人及签到簿等；

⑶ 查看培训考试卷及成绩单。 3分 （二）产儿科医护人员能正确回答有关母乳喂养的问题。 问卷、询问：随机抽10名产儿科医生、护士，回答有关母乳喂养问题。 3分 （三）产儿科医护人员能够正确指导产妇进行母乳喂养。 观察、询问

询问：医护人员能否随时向产妇提供母乳喂养指导和帮助。

观察：现场观察5名产儿科医护人员指导产妇进行母乳喂养的情况。

要点：

指导产妇掌握正确的抱奶体位和婴儿含接姿势；

指导产妇正确的挤奶方法，促进乳汁分泌，做好乳房护理；

医护人员与产妇沟通与交流的技巧。 3分 （四）培训内容中包括“HIV”阳性、病毒性肝炎等传染病母乳喂养知识的培训。 询问：5名产儿科医护人员是否接受过“HIV”阳性、病毒性肝炎等传染病母乳喂养知识的培训。 1分 三、把有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕妇。（8分） （一）以多种形式向孕妇传播母乳喂养的知识和技巧。

查看孕妇学校

1．孕妇学校的场地、设施及资料；（1分）

2．孕妇学校的培训教材及课程安排等；（1分）

3．母乳喂养宣教

内容中是否包括了以下内容：（3分）

（1）母乳喂养的好处；

（2）分娩后皮肤接触及早开奶的重要性；

（3）母婴同室的重要性；

（4）母亲喂奶的体位及婴儿含接的姿势；

（5）按需哺乳的重要性；

（6）如何进行乳房护理，保证母亲有充足的乳汁；

（7）纯母乳喂养的重要性；

（8）6个月内，母乳代用品给婴儿带来的不利；

（9）6个月后增加辅食、继续母乳喂养的必要性；

（10）患艾滋病、病毒性肝炎、结核等传染病母亲的婴儿喂养方法。 5分 （二）80%以上的孕妇接受过母乳喂养的知识培训。 询问5位孕妇：（每人0.6分）

能正确回答上述（1）～（7）问题中的5个。 3分 四、帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养。（10分） （一）分娩后阿氏评分8-10分的新生儿，出生后一小时内，应尽早地进行母婴皮肤接触和早吸吮，时间不少于半小时。 查看、询问

1.随机抽取4名产妇（自然分娩及剖宫产产妇各2位）询问其皮肤早接触和早吸吮的情况；（4分）

2.进产房实地观看母婴早接触、早吸吮情况。（1分）

要点：

（1）自然分娩：新生儿出生后，经清理呼吸道、揩干全身羊水和血迹、断脐、称体重后，即将新生儿裸体抱放在产妇胸前进行完全皮肤接触和早吸吮，全过程不少于30分钟；

（2）剖宫产：产妇在手术室进行部分皮肤接触，回病房后半小时内，补做母婴皮肤接触并进行早吸吮，全过程不少于30分钟。 5分 （二）皮肤早接触和早吸吮情况应有书面记录。 查看病历：

抽查“自然分娩、剖宫产”病历各2份（各1分）

1.是否记录皮肤早接触和早吸吮内容。

2.未能进行皮肤早接触和早吸吮的新生儿应有原因记录。 2分 （三）产后观察 查看或询问：5名自然分娩产妇

了解产妇产后2小时是否与新生儿同室，并注意婴儿保暖与常规观察。 1分 （四）为孕、产妇提供“母亲友爱”服务。 查看或询问：5名产房医护人员

如何为产妇提供人性化服务。（每名0.4分）

要点：

丈夫陪产、导乐陪伴分娩、鼓励自由体位、适量进食饮水等。

要求至少开展1项以上服务。 2分 五、指导母亲如何喂奶，以及保持良好的泌乳。（12分） （一）产儿科、新生儿科医护人员能指导产妇正确抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法，及促进并保持泌乳的方法。 观察、询问

现场考察产儿科、新生儿科医护人员各5名，实地指导或示范：正确的抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法及促进并保持泌乳的方法。（每名0.6分） 6分 （二）产妇掌握正确的喂奶体位、挤奶手法和乳房护理方法，婴儿具有正确的含接姿势和吸吮能力。 观察、询问

随机观察10名

产妇（包括自然分娩、剖宫产及母婴分离的产妇）喂奶情况。观察产妇抱奶体位、婴儿含接姿势和吸吮情况。产后回到病房，是否继续得到医护人员母乳喂养的指导。（每名0.6分）

要点：

1.查看产妇的乳房与乳头，是否有乳头皲裂、乳房肿胀等情况；

2.产妇产后6小时、母婴分离1小时以上的，应当挤奶。每3小时挤一次，夜间也不间断；

3.随机抽查产妇挤奶操作手法；

4.随机询问母婴分离后，产妇是怎样保持泌乳的； 6分 六、除非有医学指征，禁止给新生儿吃任何食物或饮料。（8分） （一）除有医学指征外，100%的新生儿出生后纯母乳喂养。 询问、查看

随机抽查10名产妇

1.询问是否给新生儿吃母乳以外的食物或饮料；（2分）

2.查看母乳喂养的母亲是否备有奶瓶、奶嘴。（2分） 4分 （二）对有指征进行人工喂养的母亲要提供指导和帮助。医院应设配奶间，设置合理、规范。 询问、查看

1.如有医学原因，添加母乳以外的食物或饮料，病历有无明确的医学指征记录。（1分）

2.新生儿科与NICU设置配奶间；（1分）

配奶间配置要求：室内安装纱窗，设有冷、热水系统、空调及空气消毒设施；清洗池（分洗奶具池、洗涤池）及卫生处置池；配有冰箱、食具消毒柜或食品柜、操作台、暖水瓶或电开水器、配奶粉容器、盛奶瓶、奶头容器，不锈钢小杯与小汤勺等；

3.配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用；（1分）

4.观察、询问乳品、奶具管理是否符合清洗消毒要求。（1分） 4分 七、实行24小时母婴同室。

（12分） （一）除非有医学指征，产妇和新生儿应24小时母婴同室，每天分离时间不超过1小时。 询问、查看

1.母婴同室应设置婴儿床；（3分）

2.实地观察和询问责任护士，母婴分离是否超过一小时；（1分）

3.随机询问10位产妇：新生儿是否24小时在身边，因治疗或护理，母婴分离的时间。（4分） 8分 （二）母婴分离的新生儿是否有医学指征。 查看：5份母婴分离的新生儿病历的医嘱和病程记录。（每份0.8分） 4分 八、鼓励按需哺乳。（8分） 只要新生儿饥饿或母亲奶胀就可喂哺新生儿，喂奶间隔时间和持续时间没有限制。 询问、查看

1. 随机询问10名产妇按需哺乳的含义和重要性，及识别新生儿饥饿的要点（至少2点）；（4分）

婴儿张开嘴，寻找乳房。

发出吸吮动作或响声：咂嘴唇、伸舌头。

吃手。

转头或寻找乳头。

烦躁，哭闹。

2. 随机询问10名医护人员：如何指导与鼓励母亲按需哺乳的；（4分）

3．加强对剖宫产母亲术后的护理和指导。 8分 九、不要给母乳喂养的婴儿吸吮人工奶头，或使用奶头

作安慰物。（6分） 母乳喂养的新生儿不使用奶瓶奶头，不使用安慰奶嘴。 询问、查看

实地查看：母婴同室内是否有母乳喂养的新生儿使用奶瓶、奶头；（3分）

2．随机询问10名产妇是否用过奶瓶、奶头（医学指征除外）。

（3分） 6分 十、促进母乳喂养支持组织的建立，并提供后续服务。（6分） （一）对社区支持组织的人员提供母乳喂养相应培训（主要指妇幼保健机构）。

（二）有热线电话。

（三）为出院的产妇提供母乳喂养支持或服务。 访问、查看

1. 询问有无对社区支持组织的人员提供母乳喂养相应培训，并查看相关记录（2分）

2. 随机询问10名产妇是否知道该院的母乳喂养咨询电话，如遇母乳喂养问题如何寻求帮助；（2分）

3. 查看母乳喂养咨询电话记录。（2分） 6分 十一、遵守《母乳代用品销售管理办法》。（12分） （一）医院没有母乳代用品销售的广告及资料。

实地查看

1. 是否有厂家、销售商提供的有关母乳代用品广告或资料；

询问10名产科或新生儿科工作人员，科室是否接受过免费的母乳代用品、免费样品或促销资料等；（2分）

2. 给医院赞助的健康教育宣传材料，不得含有推销母乳代用品的内容，只允许在宣传资料最下方落其商标；（1分）

3. 实地查看产儿科、儿保门诊、孕妇学校、产儿科住院部是否有母乳代用品销售资料及样品等。（1分） 4分 （二）医院禁止向孕产妇及其家庭成员推荐母乳代用品和提供母乳代用品销售资料、样品、优惠券、礼品等，并拒绝接受免费或低价的母乳代用品。

询问、查看

1.询问10名产妇是否有生产、销售商或工作人员向她推荐或赠送母乳代用品的产品和宣传品；（3分）

2.询问10名孕产妇在产科门诊、孕妇学校、住院期间是否收到过母乳代用品销售资料、样品、优惠券、礼品等；（3分）

3.医院商品部（包括院内小卖部、商店）禁止销售母乳代用品、奶瓶、奶嘴；（1分）

4.询问人工喂养母亲，使用的奶粉及奶瓶和奶头是否由院方提供。

（1分） 8分

附件2

爱婴医院外部评估标准（试用）

外部评估日期：

被评估单位名称：

专家组人员名单：

外评估结果：得分 ，合格□，不合格□

评估内容 指标内容及分值 评估方法 评审标准 得分 一、支持和促进母乳喂养的条件和氛围（40分） （一）有组织机构与监督评估机制。（3分） 1.有爱婴工作领导小组、技术指导小组，有明确的爱婴工作牵头负责部门。（2分）

2.有促进母乳喂养的规定，建立监督和评价机制，定期对“规定”的实施情况进行督查，发现问题及时整改。（1分） 听汇报，查看相关

文件及资料。如年度工作计划、总结及整改记录等。 1.一处不符合要求扣0.5分

2.缺一项扣1分 （二）有本单位促进母乳喂养的规定。（3分） 1.制定了促进母乳喂养的规定（以下简称“规定”）。（1分）

2.将“规定”和“国际双十条（《促使母乳喂养成功的十点措施》和《国际母乳代用品销售守则》）”展示在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产科病区、儿科病区、新生儿病房、母乳喂养咨询室（门诊）等处。（1分）

3.将母乳喂养有关规定纳入产科、儿科、新生儿科的入院告知书、查房记录、岗位职责、质量控制、健康教育等内容之中。（1分） 1.查看相关资料：

“规定”中应体现“国际双十条”和 《母乳代用品销售管理办法》的内容。

2.现场查看。 1.缺一项扣1分

2.缺一处扣0.2分

3.缺一项扣0.2分 （三）持续开展母乳喂养的培训。（5分） 1.对产儿科工作人员坚持每年复训。（1分）

2.对新上岗的医务人员要进行母乳喂养的岗前培训。（2分）

3.经培训，应掌握母乳喂养的知识和技巧。（2分） 查看、回答问卷

1.查看培训记录和考试成绩；

2.随机抽查产儿科医护人员各5名答卷，能正确回答80%的问题。 1.缺一项扣1分

2.按不能正确回答80%的问题人数，每人扣0.2分 （四）院内无母乳代用品的宣传和销售。（4分） 1.不允许母乳代用品生产厂家、销售商以任何形式在院内开展相关产品发放、宣传和销售。（2分）

2.院内商品部不得销售六个月以内的婴儿奶粉。（2分） 询问，实地查看产儿科门诊、病房等场所

1.向工作人员和产妇了解有无前述情况；

2.查看院内商品部有无6个月内婴儿奶粉销售。 1.有前述情况扣2分

2.有6个月内婴儿奶粉销售扣2分 （五）实行24小时母婴同室。（10分） 1.产科不设婴儿室。（4分）

2.母婴同室内，要设置婴儿床。（4分）

3.母婴分离的新生儿应有医学指征并在病历中记录。（2分） 1.实地查看；

2.查看相关新生儿病历的医嘱和记录抽取5份病例。 1.没有婴儿室扣4分

2.无婴儿床扣4分

3.按无记录份数，每份扣0.4分 （六）母乳喂养的宣教。(10分) 1.通过孕妇学校等多种形式，开展母乳喂养健康教育。（5分）

2.张贴、发放有关母乳喂养的宣传材料，营造母乳喂养的氛围。（5分） 实地查看：

1.查看孕妇学校的场地、设施；

2.查看孕妇学校的培训教材及课程安排等；

3.了解健康教育内容。

应包含：

（1）母乳喂养的好处；

（2）纯母乳喂养的重要性；

（3）分娩后皮肤接触及早开奶的重要性；

（4）母婴同室的重要性；

（5）母亲喂奶的体位及婴儿含接的姿势；

（6）按需哺乳的重要性；

（7）如何进行乳房护

理，保证母亲有充足的乳汁； 1.无场地设施扣3分

2.无培训教材扣2分

3.无课程安排扣1分

4.无内容（1）扣1分，

内容（2）-（7），每缺一项扣0.5分 （七）非母乳喂养的有关规定。(5分) 1.使用配方奶的新生儿应有医嘱及相关记录。（1分）

2.医院提供的母乳代用品应由正规途径购买。（2分）

3.规范科室配奶间管理，确保婴儿食品卫生与安全。（2分）

（1）配奶间位置与设施符合管理要求；

（2）配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用；

（3）乳品、奶具管理符合消毒保洁要求。 1.抽查住院病历（产科、新生儿科各2份病例）：了解非母乳喂养的医嘱和记录；

2.查看相关凭证：

（1）有从市场购买母乳代用品的凭证；

（2）领取母乳代用品的登记。

3.查看配奶间。 1.病历中无医嘱记录每份扣0.25分

2.无内容(1)扣1分

3.无内容(2)扣1分

4.一处不符合要求扣2分 二、产儿科服务。(30分) 1.产、儿科工作人员应掌握有关母乳喂养的规定、知识和技能。（20分）

2.医护人员能正确指导和帮助产妇。（5分）

（1）新生儿生后一小时内，实行母婴皮肤接触及早吸吮；

（2）正确的喂奶姿势及婴儿含接的姿势；

（3）能指导母婴分离的母亲如何保持泌乳；

（4）如何按需哺乳；

（5）如何进行乳房护理，保证母亲有充足的乳汁；

（6）医护人员正确掌握非母乳喂养指征，并对人工喂养的母亲进行指导和帮助；

3.病历中有人工喂养或母婴分离的医嘱和记录。（5分） 1.实地查看。

2.工作人员问卷（随机抽查产、儿科医护人员各5名答卷）能正确回答80%的问题为合格

3.现场观看母乳喂养的技巧指导。（查看2名工作人员操作）。

4.随机抽产儿科病例各5份。

1.按不合格人数，每人扣2分

2.按操作不合格人数，每人扣2.5分

3.按无记录病例份数，每份扣0.5分

三、孕产妇母乳喂养知信行。（30分） 1.掌握母乳喂养的相关知识。（20分）

2.正确掌握母乳喂养的技能（包括喂奶姿势、乳房护理、挤奶方法以及简单处理喂哺过程中出现的问题）。（10分）

1．随机抽查10名孕产妇答卷（包括孕妇问卷、母乳喂养产妇问卷、非母乳喂养产妇问卷）能正确回答60%问题为合格；

2.观看母乳喂养体位及含接姿势等技能。 （观看5人） 1. 按回答不正确孕产妇人数，每人扣2分

2.按体位姿势不正确人数，每人扣2分

附件3

爱婴医院外部评估所需提供的资料

基本信息

1.机构名称：

2.机构地址：

3.获得“爱婴医院”称号的时间： 年 月 日

4.自评估报告日期：2011年 月 日

5.你单位的

机构类型，可以多选：

（1）妇幼保健院（2）综合医院（3）专科医院（4）教学医院（5）公立医院（6）私立医院 （7）其他（请详述）

6.机构负责人姓名： 职务：

联系电话： E-mail:

7.产科主任姓名： 职称：

联系电话： E-mail:

二、医疗机构有关数据（上一年度）

项目 数量 全院床位数 其中产科床位数 母婴同室床位数 医院工作人员总数 其中产科临床工作人员数： 医生数： 护士数： 助产士数： 儿科临床工作人员数： 医生数： 护士数： 年活产数 其中纯母乳喂养新生儿数 混合喂养新生儿数 人工喂养新生儿数 年分娩数 其中自然分娩数 剖宫产数 其中实施全身麻醉的产妇数 阴道助产数 培训人数 其中参与母乳喂养培训的产科医务人员数 参与母乳喂养培训的儿科医务人员数 新员工岗前培训人员数 院内接受母乳喂养培训的产妇数 院内接受母乳喂养培训的孕妇数

三、自评估总结表

评估内容 评估指标 得分 整改措施 一、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体卫生人员（8分） 1.医院有本院制定的母乳喂养具体规定。（以下简称“规定”）（1分） 2.有爱婴工作领导小组和技术指导小组。（1分） 3.有具体负责爱婴工作的职能部门。（2分） 4.建立了对“规定”实施情况的监督和检查机制。（1分） 5.产儿科医护人员应详细掌握“规定”和相关文件的内容。（3分） 二、对相关医护人员进行必要的培训，使其能实施有关规定（10分） 1.产儿科等相关人员接受培训的情况。（3分） 2.产儿科医护人员能正确回答有关母乳喂养的问题。（3分） 3.产儿科医护人员能够正确指导产妇进行母乳喂养。（3分） 4.培训内容中包括“HIV”阳性、病毒性肝炎等传染病母乳喂养知识的培训。（1分） 三、把有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕妇（8分） 1.以多种形式向孕妇传播母乳喂养的知识和技巧。（4分） 2. 80%以上的孕妇接受过母乳喂养的知识培训。（4分） 四、帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养（10分） 1. 分娩后阿氏评分8-10分的新生儿，出生后一小时内，应尽早地进行母婴皮肤接触和早吸吮，时间不少于半小时。（5分） 2.皮肤早接触和早吸吮情况应有书面记录。（2分） 3.产后观察（1分） 4.为孕、产妇提供“母亲友爱”服务。（2分） 五、指导母亲如何喂奶，以及保持良好的泌乳（12分） 1.产儿科、新生儿科医护人员能指导产妇正确抱奶体位、婴儿含接

姿势、挤奶手法，及促进并保持泌乳的方法。（6分） 2.产妇能正确掌握喂奶体位、挤奶手法和乳房护理方法；婴儿具有正确的含接姿势和吸吮能力。（6分） 六、除非有医学指征，禁止给新生儿吃任何食物或饮料（8分） 1.除有医学指征外，100%的新生儿出生后纯母乳喂养。（4分） 2. 对有指征进行人工喂养的母亲要提供指导和帮助。医院应设配奶间，设置合理、规范。（4分） 七、实行24小时母婴同室（12分） 1.除非有医学指征，产妇和新生儿应24小时母婴同室，每天分离时间不超过1小时。（8分） 2.母婴分离的新生儿是否有医学指征。（4分） 八、鼓励按需哺乳（8分） 只要新生儿饥饿或母亲奶胀就可喂哺新生儿，喂奶间隔时间和持续时间没有限制。（8分） 九、不要给母乳喂养的婴儿吸吮人工奶头，或使用奶头作安慰物（6分） 母乳喂养的新生儿不使用奶瓶奶头，不使用安慰奶嘴。（6分） 十、促进母乳喂养支持组织的建立，并提供后续服务。（6分）

1.对社区支持组织的人员提供母乳喂养相应培训（主要指妇幼保健机构）。

2.有热线电话。

3.为出院的产妇提供母乳喂养支持或服务。（以上共6分） 十一、遵守《母乳代用品销售管理办法》（12分） 1.医院没有母乳代用品销售的广告及资料。（4分） 2.医院禁止向孕产妇及其家庭成员推荐母乳代用品和提供母乳代用品销售资料、样品、优惠券、礼品等，并拒绝接受免费或低价的母乳代用品。（8分） 总计：

四、其他材料

（1）产、儿科在岗人员名单

（2）你院母乳喂养的政策性文件

（3）关于母乳喂养的培训教材、课程安排及培训记录

（4）孕妇学校培训教材及宣传品

（5）婴儿配方奶粉和各种有关供应品的购买凭证

（6）提供本单位自评估报告

附件4：

南宁市爱婴医院名单

三级医院：

广西医科大学第一附属医院 自治区人民医院

广西中医学院第一附属医院 广西中医学院附属瑞康医院自治区妇幼保健院 自治区民族医院

南宁市第一人民医院 南宁市第二人民医院

南宁市第四人民医院

二级医院：

南宁市第三人民医院 南宁市第六人民医院

南宁市第八人民医院 南宁市第九人民医院

南宁市妇幼保健院 南宁市红十字会医院

江南片妇幼保健院 区人民医院一分院

自治区水电工程局医院 崇左市复退军人医院

邕宁区人民医院 邕宁区中医院

华侨投资区医院 金光医院

六县医院：

武鸣县妇幼保健院、武鸣县人民医院；

横县妇幼保健院、横县人民医院；

宾阳县妇幼保健院、宾阳县

人民医院、宾阳县中医院；

隆安县妇幼保健院、隆安县人民医院、隆安县中医院；

马山县妇幼保健院、马山县人民医院；

上林县妇幼保健院、上林县人民医院。

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南宁市卫生局文件

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