儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识
儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识
摘自《中华儿科杂志》2009年8期
一．概述
腹泻病为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病，是儿童患病和死亡的主要原因，也是营养不良的重要原因。据世界卫生组织统计，除中国外，全世界每年有10亿人患腹泻，其中5亿在发展中国家。我国自解放后，尤其自80年代以来，经济和卫生条件有了明显的改善，但由于原有基础薄弱，仍属发展中国家，根据我国卫生部防疫司（现疾病控制司）的调查结果分析，我国每年有8.36亿人次患腹泻，其中5岁以下小儿占3亿人次，腹泻病年发病率约为0.7次/人，5岁以下小儿的年发病率平均为1.9次/人。世界卫生组织于1978年制订全球性腹泻病控制规划，1980年正式实施，1991年推出第一版《腹泻病诊断治疗指南》，这些规划和指南的实施，尤其是口服补液盐的应用，对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的效果，到2005年，全球5岁以下小儿因急性腹泻年死亡人数已从1979年的450万降至160万。在我国，1992年卫生部委托全国有关专家制订《中国腹泻病诊断治疗方案》，该方案在全国的实施对提高我国腹泻病的诊治水平和降低腹泻病的死亡率起到了重要作用，但腹泻病仍为常见病，而且是5岁以下儿童的主要死亡原因之一，在腹泻的治疗中，存在不合理应用抗菌药物和过多使用静脉补液等问题。
近年来，对于腹泻病治疗的研究中有两项重要的成果：①将钠浓度降到75mmol/L、葡萄糖浓度降低到75mmol/L、总的渗透压降低到245mOsm/l的“低渗”ORS（hypoosmolarity ORS）配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液；②补充锌有利于缩短腹泻的病程、减轻病情并预防未来两三个月内的腹泻复发。为了完善在腹泻治疗管理中的综合治疗策略，大幅降低腹泻儿童的死亡数，实现到2015年五岁以下小儿因腹泻死亡数比1990年减少三分之二的新千年目标，WHO 和UNICEF 在2005年联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南，该指南得到了美国国际开发署和全世界许多专家的协助支持。新指南中仍强调口服补液重要性，推荐使用新ORS （“低渗”ORS）配方取代以前的 ORS 配方，并且强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌。新ORS 的配方和组成见表1.
表1. 新ORS 配方和组成
配方
氯化钠
无水葡萄糖
氯化钾
柠檬酸钠 g/L 2.6 13.5 1.5 2.9 组成 钠 氯 葡萄糖 钾 mmol/L 75 65 75 20
柠檬酸 渗透压 10 245 mOsm/L
考虑到各国和各地区的具体情况，“低渗”ORS的组成有一个允许范围：总溶质浓度（包括葡萄糖）200－310mmol/L、钠60-90 mmol/L、葡萄糖至少相当于钠的浓度、钾15－25 mmol/L、柠檬酸8-12 mmol/L、氯化物50-80 mmol/L。
为了更好地开展腹泻病诊断治疗工作，反映国际上腹泻病研究的新成果，中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组和《中华儿科杂志》编辑委员会联合组织有关专家制订儿童腹泻病的诊治原则的建议方案。方案经过反复酝酿讨论，强调尽早口服补液，强调继续喂养，强调脱水征的识别，强调补锌治疗，提倡母乳喂养，推荐应用新ORS 配方（在下文的治疗原则中出现的ORS 均指的是WHO 推荐的新的“低渗”ORS），供儿科临床工作者以及卫生保健工作者在实际工作中参照应用。
二．诊断原则
1. 根据家长和看护者对患儿大便形状改变（呈稀水便、糊状便、粘液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。
2. 根据病程分类
急性腹泻病:病程在2 周以内；迁延性腹泻病；病程在2周—2个月；慢性腹泻病： 病程在2 周以上。
3. 对腹泻病患儿须评估有无脱水和电解质紊乱：
⑴脱水程度评估：分轻、中、重三度；具体参照表2.
表2. 脱水程度
轻度脱占体重5％ 稍差 水
萎靡 中度脱占体重5%－
水 10％ 或不安 丢失体液 精神状态 皮肤弹唇舌粘前囟、四肢 尿量 脉搏 血压 性 膜 眼窝 稍有凹 尚可 稍干燥 稍少 正常 正常 陷 正常明显差 干燥 凹陷 快 或下减少 降
消失
快而休克 弱 极少重度脱占体重10％极度萎靡 重（捏起明显凹干燥 甚至皮肤回水 以上 症面容 陷 无尿 复≧2
秒）
⑵尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。
4. 根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因，急性水样便腹泻患者(约占70 %) 多为病毒或产肠毒素性细菌感染, 粘液脓性、脓血便患者(约占30 %) 多为侵袭性细菌感染。必要时进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。
5. 对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。
三、治疗原则
1. 预防脱水、治疗脱水
⑴预防脱水：
从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS 或其他清洁饮用水；非母乳喂养（人工喂养）婴儿，应选择ORS 或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（
口服补液及时纠正脱水，应用ORS ，用量(ml) =体重(kg) ×(50～75) ， 4小时内服完； 密切观察患儿病情, 并辅导母亲给患儿服用ORS 液
以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻（>10-20ml/Kg.h），②ORS 液服用量不足，③频繁、严重呕吐；
如果临近4小时，患者仍有脱水表现，要调整补液方案；
4 小时后重新评估患儿的脱水状况, 然后选择适当的方案。
⑶重度脱水：
① 静脉输液
液体采用静脉用的糖盐混合溶液，需到医院进行；
首先以2：1等张液20 ml/kg，于30-60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；
在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2：3：1液，低渗性脱水选用4：3：2液) 按80ml/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5h, 较大儿童2.5h ；
在补液过程中，每1-2小时评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；
婴儿在6小时后或较大儿童在3小时后重新评估脱水情况，选项择适当补液的方案继续治疗； 一旦患者可以口服，通常婴儿在静脉补液后3-4小时后，儿童在1-2小时后，即给予ORS 。 ②鼻饲管补液
重度脱水时如无静脉输液条件, 立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS 液，以20ml/ ( kg ·h) 的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀, 应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120ml/ kg。每1-2小时评估一次患者脱水情况。
2. 继续喂养
⑴调整饮食
母乳喂养儿继续母乳喂养，年龄在6个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳，年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉未、新鲜果汁。鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间1-2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。
⑵营养治疗
①糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食, 可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。
②过敏性腹泻:以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。
③要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。
④静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。
3. 补锌治疗
急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg ，6个月龄以下，每天补充元素锌10mg ，共10-14天。元素锌20mg 相当于硫酸锌100mg ，葡萄糖酸锌140mg 。
4. 合理使用抗菌药物
腹泻患儿须行粪便的常规检查和PH 试纸检测；
急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物； 粘液脓血便多为侵袭性细菌感染，需应用抗生素，药物可先根据当地药敏情况经验性地选用，用药的第3天随访，如用药48小时后, 病情未见好转, 考虑更换另外一种抗菌药物； 强调抗生素疗程要足够；
应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。
5. 其他治疗方法 有助于改善腹泻病情、缩短病程。
⑴肠粘膜保护剂：如蒙脱石散
⑵微生态疗法 给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等；
⑶补充维生素A ；
⑷抗分泌药物：用于分泌性腹泻。
⑸中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。
6. 腹泻病的家庭治疗
无脱水征和轻度脱水的腹泻病人可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则，即： ⑴给患儿口服足够的液体以预防脱水；
⑵锌的补充；
⑶持续喂养患儿；
⑷及时将病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿送至医疗机构治疗诊治:①腹泻剧烈，大便次数多、或腹泻量大，②不能正常饮食，③频繁呕吐、无法口服给药者，④发热（
月婴儿体温>38℃，3-36月幼儿体温>39℃），⑤明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、粘膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等，⑥粪便带血。⑦年龄
四、腹泻病的预防
1. 注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯：
2. 提倡母奶喂养：
3. 积极防治营养不良：
4. 合理应用抗生素和肾上腺皮质激素，
5. 接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。