浅谈药物不良事件报告系统的建立

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ＬＡｎｕＪＣ解放Ｐ军医院Ｊ管Ｃｈ理ｉｎ杂＇Ｌ志ＡｐＡｄｍｉｎｓｏＨ）６（６１；

２００９

浅谈药物不良事件报告系统的建立

胡光荣

（解放军第１５０医院，洛阳４７１０３１）

摘要：ＪＣＩ的基本理念之一是基于促进医疗质量与患者安全的持续性改进的原则，其中强调对影响患者安全的意外不良事件进行根本原因分析，使每个科室成员都能从不良事件中吸取经验，采取预防对策，使风险防御能力得以持续提升，以实现保证患者安全和提升医疗质量为核心的医院管理目标。本文通过探索建立不良事件报告系统．提高个人、科室防范不良事件的能力，提升医疗质量和安全。同时通过推广、扩展至科间、院际的交流，找到危害的根源，累积经验，分析趋势，实现经验分享与交流，更大范围实现患者安全的管理目标。关键词：ＪＣＩ；不良事件；报告系统；管理中图分类号：Ｒ

１９７．３２

文献标识码：Ａ文章编号：１００８—９９８５（２００９）０６～０５６８—０２

ＥｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔｏｆＡｄｖｅｒｓｅＥｆｆｅｃｔＲｅｐｏｒｔｉｎｇＳｙｓｔｅｍｏｆＤｒｕｇｓＨＵＧｕａｎｇ—ｒｏｎｇ（Ｎｏ．１５０ＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ，Ｌｕｏｙａｎｇ

４７１０３１）

Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯｎｅｏｆｔｈｅｆｕｎｄａｍｅｎｔａｌｃｏｎｃｅｐｔｓｏｆＪＣＩｉｓｔｏｐｒｏｍｏｔｅｍｅｄｉｃａｌｑｕａｌｉｔｙａｎｄｐａｔｉｅｎｔｓ７ｓａｆｅｔｙ．ＩｔｓｔｒｅｓｓｅｓｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｂａｓｉｃＴｈｕｓ，ｗｅ

ｃａｎ

ｃａｕｓｅｓ

ｏｆａｄｖｅｒｓｅｅｆｆｅｃｔ．ＴｈｒｏｕｇｈＪＣＩ，ａｌｌｓｔａｆｆｃｏｕｌｄｇｅｔｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｆｒｏｍｔｈｅａｄｖｅｒｓｅｅｆｆｅｃｔ．

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ｔｅｄｔａｒｇｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｔｈｅａｒｔｉｃｌｅｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆａｄｖｅｒｓｅｅｆｆｅｃｔｒｅｐｏｒｔｉｎｇｓｙｓｔｅｍｉｎ

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Ｗａｓｒｅａｌｉｚｅｄ．Ａｌｌｔｈｅｓｅ

ａｓｐｅｃｔｓ

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Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＪＣＩ；ａｄｖｅｒｓｅｅｆｆｅｃｔｓ；ｒｅｐｏｒｔｉｎｇｓｙｓｔｅｍ；ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ

ＨｏｓｐＡｄｍｉｎＪＣｈｉｎ

ＰＬＡ，２００９，１６（６）：５６８—５６９．

ＪＣＩ（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎＩｔｎｔｅｒｎａｉｏｎａｌ）全称为美国医风险防御能力不断提升，以实现保证患者安全和提高

医疗质量为核心的医院管理目标拉１。

疗机构联合评审委员会国际部，是美国医疗机构联合评审委员会（Ｊｏｉｎｔ

Ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ

ｏｎ

Ａｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎｏｆｈｅａｌｔｈ

不良事件是指由于技术、管理、服务方面的失误，所出现的不在计划中的、未预测到的或不希望发生的事件一１。近年来，不良事件已成为世界性重要议题，据美国、英国、日本等不良事件发生率调查显示，发生率为２．９％一１６．６％，平均为１０％，英国卫生部２０００年报告显示，一年中由不良事件延长住院所发生的费用达２０亿英镑，由国家卫生部门支付诉讼索赔额约４亿英镑”ｊ。传统的看待不良事件的观点是管理者持“个人观”看待和解决不良事件，认为不良事件是由于个人原因，如：遗忘、粗心大意、责任心不强、解释不耐心、技术不全面等引起，事后处理对策常为点名、通报批评、质控扣罚等。其实不良事件的发生是复杂多因素作用的结果，如人、环境、设备、仪器、工作流程、管理体系等因素。作为一名科室管理者应善于对不良事件进行管理，而是应从多环节、多角度、多层面搜集不良事件资

收稿１３期：２００８—１１—１９

作者简介：胡光荣，男。副主任医师；电话：０３７９—６４１６９２０３

Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＪＣＡＨＯ）下属的一个国际性分支机构，是美国等１８个国家和地区专为医疗机构设立的认证机构，同时也是世界卫生组织认可的全球最高权威标准。随着ＪＣＩ质量管理新理念的引入，我国医院质量管理正努力与国际接轨。浙江大学附属邵逸夫医院通过ＪＣＩ评审，在结合中国国情，创造性的吸收、借鉴国外先进的医院管理理念和方法上开创了先河，极大促进了医院全面建设和发展，推动了医院质量的改进和提高‘¨。

ＪＣ！的基本理念之一是基于促进医疗质量与患者安全的持续性改进的原则，其中强调对影响患者安全的意外不良事件进行根本原因分析，并力求营造和建立开放的质量文化，使每一位医务工作者主动报告工作中大大小小的各种意外不良事件，积极主动的参与科室质量管理和不良事件的收集与报告，尽快的从不良事件中吸取经验和采取预防对策，使得医疗质量和

ＰＬＡＡｄｍｉｎＪ１：Ｃｈｉｎ解放Ｐ军Ａｄｍ医ｉｎ院管理杂ＰＬ志ＡｐｓｏＨ）６（６叫／９００２

…●

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料，并分析其根本原因，不能是只局限于个人因素。否则其最终结果将导致不良事件的隐瞒、掩盖、造假，从而使错误经验不能及时分享导致同样的错误多人犯、多次犯，造成预防对策无力，管理效能低下，医疗事故

纠纷易发生‘４１。

１１．１

误，作为科室一名管理者应善于建立良好的、科学的防御系统，从组织结构的角度系统的设计防御错误的机制，使各个成员都善于从该系统中不断的学习、借鉴，提高成员预防不良事件的能力。１．２不良事件报告系统的建立原则重管理流程、系统而非个人。

以学习改善为

主，相关责任人匿名，分析者有专业分析能力，分析注

不良事件报告系统的建立

明确建立不良事件报告系统的观点依据

建立

１．３不良事件报告系统的运作模式及流程采取自愿、不究则、保密的原则，实现案例与经验的共享，科室建立数据库，对比分析每年不良事件发生情况及成效，以完善修正报告系统。不良事件报告系统的运作流程

（图１）。

报告系统的观点依据是系统观。系统观强调对错误的防御、屏蔽、保护措施是最重要的。现实中，任何完整的系统都存在缺陷，问题的关键是分析组织的防御系统如何失灵，以及为何失灵，而不单单是追究谁犯的错

出现不良事件

下载表格填写Ｌ—．｜上交科主任

常规事件１个月上报

重大紧急事件及时上报

不良事件分析小组卜－叫及时分析、科内通报

鬻裂鬻Ｈ每半轮科反馈Ｉ………

提出改进措施ｌ

ｌ

前后对比，每年成效评价

图１不良事件报告系统的运作流程

１．４不良事件报告系统的报告内容患者的一般资源，更大范围实现患者安全的管理目标。３讨论

不良事件的报告系统的建立和管理是以共同学习，分享经验，避免错误为出发点。通过对不良事件的搜集、讨论分析，找出问题，并加以改进，建立正面且不断进步的安全文化，确保患者安全。此项工作刚刚起步，有待不断完善。参考文献

［１］何超．通过ＪＣＩ评审，提升医学科学管理水平［Ｊ］．中华医

院管理杂志，２００７（２３）：６０９—６１１．［２］

陈育德，王羽，陈同监，主译．美国医疗机构评审联合委员会国际部编，美国医疗机构评审联合委员会国际部医院评审标准［Ｍ］．北京：中国协和医科大学出版社．２００３．［３］

任中杰．美国的医疗差错和不良事件报告系统［Ｊ］．中华医院管理杂志，２００６（２２）：４２５—４２７．

［４］

赵彩莲，应可净，郦忠．ＪＣＩ标准下的临床科室管理［Ｊ］．中华医院管理杂志，２００７（２３）：６１２—６１４．

（本文编辑李婷）

料：性别、年龄、诊断、护理级别、文化程度。事件基本资料：发生时间、地点、班次、当事人职称、工作年限等，及不良事件的具体情况。

２建立不良事件报告系统的管理意义

２．１不良事件的科学管理是建立安全医疗体系的重要环节研究证实不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法Ｈ］。通过适时上报不良事件并进行科学管理，使成员分享每一个差错经验，科室可以不断修正自己的言行，从而将组织系统和个人行为相联系，使管理者更加清楚，不良事件是多因素作用的结果，而不是仅仅指责当事人。通过建立不良事件报告系统使科室成员都能选择更为安全的意识行为，增强科室整个

系统对差错的防范。

２．２通过不良事件报告系统的建立达到科间及院际的交流通过科室不良事件报告系统的建立，不仅提高个人、科室防范错误的能力，提升医疗质量的安全，建立安全文化。同时通过科间、院际的交流，累积经验分析趋势，实现经验分享与交流，从而找到危害的根