100例腹股沟淋巴结清扫术的临床分析
中国骨肿瘤骨病２００７年４月第６卷第２期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂｏｎｅ Ｔｕｍｏｒ ＆ Ｂｏｎｅ Ｄｉｓｅａｓｅ， Ａｐｒｉｌ ２００７， Ｖｏｌ ６， Ｎｏ． ２
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【摘要】 目的 探讨腹股沟淋巴结清扫术在不同癌肿中的意义。方法 回顾性分析２０００～２００６年间本院收治的１００例腹股沟淋巴结清扫术患者，其中恶性黑色素瘤７８例，软组织肉瘤８例，直肠肛管腺癌１２例，其他２例。结果 全部患者均行腹股沟淋巴结清扫术，极少病例发生炎症，淋巴管炎及下肢水肿，１００例中共有４７例证实为淋巴结转移，共清扫６５４枚淋巴结，其中１９２枚（２９％）为转移。４７例有淋巴结转移组随访，２７例健在，２０例死亡。结论 某些恶性黑色素瘤病例实施腹股沟淋巴结清扫术是安全及必要的，今后应根据ＡＪＣＣ制定的新分期确定治疗方案。
【关键词】 腹股沟淋巴结清扫术；恶性黑色素瘤；淋巴结转移
Ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｉｎ １００ ｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ ｕｓｉｎｇ ｉｎｇｕｉｎａｌ ＳＨＩ Ｙｉｎｇｑｉａｎｇ， ＦＵ Ｈｏｎｇ， ＺＨＡＯ Ｇｕａｎｇｆａ， ｅｔ ａｌ．Ｃａｎｃｅｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００３２， Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ａｎｄ ｖａｌｕｅｓ ｏｆ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｉｎ ｓｏｍｅ ｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｉｓ ｉｓ ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ ｗｈｏ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ． Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ７８ ｍｅｌａｎｏｍａｓ ａｎｄ ８ ｓｏｆｔ ｔｉｓｓｕｅ ｓａｒｃｏｍａｓａｎｄ １２ ｒｅｃｔａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｎｄ ２ ｏｔｈｅｒｓ ｄｉｓｅａｓｅｓ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｄａｙｓ ｗｅｒｅ ７－６１ ａｆｔｅｒ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｏｍｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ｌｙｍｐｈ ｅｄｅｍａ． Ｆｏｒｔｙ－ｓｅｖｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ（４７％） ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ． Ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ６５４ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｗｅｒｅ ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ １９２（２９％） ｈａｄ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｓｏｍｅ ｍｅｌａｎｏｍａｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇＯｆ ａｌｌ ４７ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ， ２７ ｗｅｒｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｎｄ ２０ ｄｅａｄ．
ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｉｓ ｓａｆｅ ａｎｄ ｎｅｃｅｓｓａｒｙ ． Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｓｋｉｌｌ ｉｓ ｖｅｒｙ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｔｏ ｐｒｅｖｅｎｔ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｉｎｇｕｉｎａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ； Ｍｅｌａｎｏｍａ； Ｌｙｍｐｈ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ
腹股沟淋巴结清扫术是治疗恶性黑色素瘤，肛管癌及泌尿系统恶性肿瘤的常用治疗手段，但由于癌症种类的繁杂及分期困难，如何掌握手术指征及手术原则仍有较多争议，尤其是腹股沟淋巴结清扫术需要一定的手术技巧。我们就２０００～２００６年我院实施的１００例腹股沟淋巴结清扫术报道如下。
资料与方法
２０００年１月～２００６年５月间，本院收治恶性黑色素瘤，肛管癌，软组织肉瘤等共１００例，均行腹股沟淋巴结清扫术，其中男性６０例，女性４０例，临床诊断恶性黑色素瘤７８例，软组织肉瘤８例，直肠肛管腺癌１２例，其他２例。
肿瘤原发部位：足部５１例，大腿９例，小腿
８例，腹股沟１７例，肛管５例，阴茎７例，臀部１例，其他１例，原发不明１例。肿瘤大小０．２～１０ｃｍ。本组除行浅组腹股沟淋巴结清扫１００例外，还同时清扫深组髂窝淋巴结６９例。本组住院７～６１ｄ，平均３４ｄ，超过１个月共２０例，主要是出现局部炎症，皮瓣坏死，淋巴管炎或水肿，明显下肢水肿者２例。１００例清扫病例中共有４７例出现淋巴结转移，共清扫淋巴结６５４枚，转移１９２枚（２９％），转移组均随访，共有２０例死亡，２７例健在。
讨 论
一、腹股沟淋巴结清扫的指征
腹股沟淋巴结清扫是治疗恶性黑色素瘤及其他恶性肿瘤的主要手段。手术清扫方式包括浅组
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中国骨肿瘤骨病２００７年４月第６卷第２期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂｏｎｅ Ｔｕｍｏｒ ＆ Ｂｏｎｅ Ｄｉｓｅａｓｅ， Ａｐｒｉｌ ２００７， Ｖｏｌ ６， Ｎｏ． ２
淋巴清扫（腹股沟区）及深组（髂窝）两种方式，深组清扫淋巴结手术稍为复杂，应根据手术指征决定是否进行。腹股沟淋巴结清扫术多用于治疗下肢皮肤恶性黑色素瘤，以往认为根据病情需要确定预防性清扫，同样对于ＩＶ期有远处转移的病例也不需行淋巴结清扫术，实际上对于ＩＩ期患者可试行预防性腹股沟淋巴结清扫，而ＩＩＩ期患者已存在淋巴结转移，则必须行淋巴结清扫术，本组病例包括了以上两种情况，关于是否应用髂部淋巴结清扫，则根据Ｃｌｏｑｕｅｔ淋巴结是否有转移或肿大判断，如此处淋巴结有转移则必须行髂部深组淋巴结清扫。目前，国外采用前哨淋巴结活检决定是否进一步治疗，同样可达到诊疗目的。如无条件行淋巴定位及前哨淋巴结活检，对某些下肢恶性黑色素瘤仍主张行预防性淋巴结清扫术。ＡＪＣＣ分期手册第六版中提示，许多Ⅲ期病例，在以往认为无转移，但实际上存在未检出的淋巴结转移。ＩＩＩ期病例受其影响，１０年生存率波动在９％～６３％之间［１］，因此仍提倡对某些ＩＩ期病例应行预防性淋巴结清扫术。本组病例也有诸多ＩＩ期病例。
临床上常见原发灶不明的恶性黑色素瘤，可发现腹股沟区的转移淋巴结，此种情况下常难以制定治疗措施，有学者放弃手术治疗，但近来美国安德逊肿瘤中心报道在收治的８０４例中有７１例（８．８％）属于此种情况，均采取了积极的淋巴结清扫术，其中５、１０年生存率分别为５５％及４４％，分别高于已知原发灶对照组的４２％及３２％，经ＣＯＸ多因素分析统计结果提示不明原发灶的淋巴结转移病例预后较好［２］。因此对原发灶不明的淋巴结转移不要行活检后即采用其他保守疗法，而应采取积极的淋巴结清扫术后再采取其他综合治疗手段。
二、腹股沟淋巴结清扫要点及技巧
腹股沟淋巴结清扫术常造成皮肤坏死、切口感染、淋巴管瘘等并发症，导致切口延迟愈合。因此许多外科医生不愿意实施手术。实际上只要掌握手术技巧及某些关键要点，淋巴结清扫术也是可以Ｉ期愈合的。近年来，我们在总结以往经常出现并发症的现象后，已掌握清扫术的要点及手术技巧，使并发症大大降低，本组仅有极少病例出现淋巴瘘等现象。我们的经验是分离皮瓣时不宜过薄，要掌握电刀的输出功率大小，以免过多烧
灼皮肤，引起术后水肿，坏死等。但有淋巴结转移清扫时，皮瓣应稍薄，尽最大可能清扫彻底。手术中剥离皮片时避免过深将淋巴结切开，污染术野，手术中原则不显露淋巴结，应在淋巴结外正常组织中进行手术。在清扫股三角下方时，标本下方可遇到肉眼无法观察到的淋巴管，此部位会有较大淋巴管位于浅、深筋膜中，如果切断后呈开放状态，术后几天淋巴液会聚集在切口下方造成积液及淋巴瘘，因此在清除区范围下方，要将筋膜内横断的淋巴管予以结扎，可预防或减少术后淋巴积液，并在术后应用持续低负压引流至１０天以上，逐渐拔管，这样可防止淋巴积液及瘘的发生［３］。
近年来，我们在以往手术基础上，又在预防性淋巴结清扫术患者中，采用保留大隐静脉或分支的方法，即不切断大隐静脉，沿其走行将周围组织清扫后，直至大隐静脉股静脉入口处。但有淋巴结转移者不主张用此方法，以免肿瘤残留。为减少腹股沟区术后的凹陷，近来也采用移植缝匠肌皮瓣的方法，可覆盖于血管、神经表面，使切口更加平整，减少了术后局部残腔积液的场所。
髂窝部位的深组淋巴结清扫，要找到恰当的髂窝位置及间隙才能进行。方法为沿腹股沟韧带上方切开，依次切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，腹横筋膜仅为一层薄膜，此平面不能太向内切，以免切开腹膜。切开腹横筋膜后，沿盆壁处予以分离，即可显露内侧的输尿管、膀胱，外侧的髂腰肌及生殖股神经，此时清扫步骤应从最高点开始，即输尿管与髂血管交汇处，再将左、右、深面及下方淋巴脂肪组织依次清扫。清扫过程中，注意避免髂静脉撕伤，也要避免输尿管及膀胱损伤。
三、重视不同癌肿的进展及近代治疗随着循证医学的引入及各项治疗指南的发布，对某些癌肿的认识不断深入，所以对于各种癌肿的变化要有所了解，才能据此指导治疗。例如ＡＪＣＣ癌症分期手册第六版中将恶性黑色素瘤的厚度Ｔ分期改为１．０，２．０，４．０ｍｍ，而纠正了以往的０．７５，１．５０，４．０ｍｍ的标准，改正后使临床医生更易掌握及应用。对淋巴结的分级也更加强调了转移的数目而不是淋巴结的大小，并将显微镜下转移及肉眼观察到的转移加以区分，在病理分期中强调了前哨淋巴结切除的信息［１］。诸如
中国骨肿瘤骨病２００７年４月第６卷第２期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂｏｎｅ Ｔｕｍｏｒ ＆ Ｂｏｎｅ Ｄｉｓｅａｓｅ， Ａｐｒｉｌ ２００７， Ｖｏｌ ６， Ｎｏ． ２
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此类变化，需临床医生更加了解，针对不同情况进行治疗。
近来靶向治疗不断问世，在许多肿瘤治疗方面显示突破性进展。恶性黑色素瘤的靶向治疗也在探索，由于部分病例存在酪氨酸激酶受体Ｃ－ｋｉｔ及血小板衍生生长因子受体ＰＤＧＦＲ－α、β的表达，因此有作者试用伊马替尼治疗恶性黑色素瘤，但结果令人失望，疗效欠佳［４］。对恶性黑色素瘤的不同亚型的分子基因研究正在不断深入，相信有助于对恶性黑色素瘤的了解及合理治疗。
［５］
ｅｔ ａｌ． ＡＪＣＣ ｃａｎｃｅｒ ｓｔａｇｉｎｇ ｍａｎｕａｌ． ６ｔｈ ｅｄ． Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ： Ｓｐｒｉｎｇｅｒ－Ｖｅｒｌａｇ， ２００２：２３９．２
Ｃｏｒｍｉｅｒ ＪＮ， Ｘｉｎｇ Ｙ， Ｆｅｎｇ Ｌ， ｅｔ ａｌ． Ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｍｅｌａｎｏｍａ ｔｏ ｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｋｎｏｗｎ ｐｒｉｍａｒｙ ｓｉｔｅｓ． Ｃａｎｃｅｒ， ２００６，１０６：２０１２－２０２０．３
师英强． 髂腹股沟淋巴结清扫术． 沈镇宙主编： 肿瘤外科手术学． 江苏科技出版社， ２００１：３２９．４
Ｗｙｍａｎ Ｋ， ＡｔＫｉｎｓ ＭＢ， Ｐｖｉｅｔｏ Ｖ， ｅｔ ａｌ． Ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｐｈａｓｅ ＩＩ ｔｒｉａｌ ｏｆｈｉｇｈ－ｄｏｓｅ ｉｍａｔｉｎｉｂ ｍｅｓｙｌａｔｅ ｉｎ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｍｅｌａｎｏｍａ． Ｃａｎｃｅｒ， ２００６，１０６：２００５－２０１１．５
Ｌｅｅ Ｄ Ａ， Ｃｏｈｅｎ ＪＡ， Ｔｗａｄｄｅｌｌ Ｗ Ｓ， ｅｔ ａｌ． Ａｒｅ ａｌｌ ｍｅｌａｎｏｍａｓ ｔｈｅ ｓａｍｅ？Ｓｐｉｔｚｏｉｄ ｍｅｌａｎｏｍａ ｉｓ ａ ｄｉｓｔｉｎｃｔ ｓｕｂｔｙｐｅ ｏｆ ｍｅｌａｎｏｍａ． Ｃａｎｃｅｒ， ２００６，１０６：９０７－９１３．
参 考 文 献
１
Ｇｒｅｅｎｅ ＦＩ． Ｍｅｌａｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｓｋｉｎ． Ｉｎ： Ｇｒｅｅｎｅ ＦＩ， ｐａｇｅ ＤＩ， Ｆｌｅｍｉｎ ＩＤ，
（收稿日期：
２００６－１２－１９）
为促进我国骨科肿瘤领域的学术交流与发展，由中华医学会骨科学分会主办、上海长海医院承办的第九届全国骨肿瘤学术会议定于２００７年１０月１９日－２１日在上海召开。
全国骨肿瘤学术会议为我国骨科肿瘤界最大规模的学术盛会。届时将展示近年来我国骨科肿瘤专业的各项新进展和新成果，介绍第１４届国际保肢大会（ＩＳＯＬＳ会议）会议重要内容并邀请国内外骨肿瘤领域的知名专家学者做专题报告。
本次会议为国家级继续教育项目，会后授予每位注册会员Ｉ类学分。欢迎国内广大同道踊跃投稿、参会（来稿请注明第九届全国骨肿瘤学术会议投稿。大会截稿日期定为２００７年８月１５日）。
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