脑萎缩病历书写_康复医学科住院病历
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昆明医学院第二附属医院
康复医学科住院病历
神经康复 住院号
姓名：叶礼唐 性别：男 年龄： 68岁 民族：汉族 病史陈述者：患者本人
入院时间：2011年10月11日09时40分 病史采集时间：2011年10月11日09时40分
主诉：左侧肢体乏力、麻木2月余
现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为"右侧基底节出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞"，经治疗患者病情有所好转，于2011年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗
既往史：高血压病史10余年，否"肝炎、结核、伤寒"等传染病史，预防接种史不详
个人史及职业史：
籍贯 ：广东 出生地：广东省佛山市 居住地（农村∨、城市、 楼、有电梯、无电梯） 利手（左、右∨）
生活饮食习惯：可
吸烟史：无 ∨ 有 年 饮酒史：无∨ 有 年 文化程度 ；初中 职业 ：农民 毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史：无∨ 有
业余爱好：无
主要家庭成员 ：妻子、女儿、儿子 主要经济来源：务农
婚姻史：已婚∨、未婚、离婚、其他
月经生育史：初潮时间（ 男性 ）行经史（ ）天 闭经年龄（ ）岁
月经周期（ ）天
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康复医学科住院病历
神 经 康 复 住 院 号
一般体格检查
体温 36.5℃ 呼吸 20 次／分 脉搏 70 次／分 血压 135/90 mmHg
发育 ：可 营养（良好 中等 ∨不良 ）病容 可 体位：（自动∨ 被动 助动）
皮肤：粘膜颜色：无黄染 浮肿（无∨、有 ）弹性：可
皮疹（无∨、有 ）温度（正常∨、异常 ）血管痣（无∨、有 ）
皮下结节（无∨、有 ）疤痕（无∨、有 ）
压疮（无∨、部位 分期 ）
淋巴结：（无肿大∨、肿大位置 个数 大小 活动 压痛 ）
头部：外观形状 正常 头皮 无破溃 颅骨缺损 无缺损
五官：眼球（正常∨、凸出、凹陷、震颤、斜视）结膜（正常∨、充血、水肿，苍白、出血、滤泡）角膜（正常∨、混浊、瘢痕）
瞳孔 等大等圆 耳 无分泌物 鼻 无分泌物 舌 居中
扁桃体 无肿大 咽 无充
血 牙齿 正常 口腔 无异物
颈部：气管（居中∨ 偏左 偏右）甲状腺（正常∨ 肿大）颈强直（无∨ 有）颈静脉怒张（无∨ 有）颈动脉搏动（两侧对称∨、左减弱、右减弱）
血管杂音 未闻及病理性杂音 肝颈静脉回流征 （-）
肺脏：胸廓（正常∨、扁平、桶状） 呼吸节律（整齐∨、不齐、潮式呼吸）；触诊 未触及 叩诊 音清 听诊 双肺未闻及干湿性啰音
肺功能损伤程度分级（I、II、III、IV）
心脏：心界 无扩大 心率 70 次／分 节律（正常∨不齐） 心音（正常∨强弱不等） 杂音 未闻及 心功能分级：（I、II、III、IV）
腹部：腹（平∨、膨隆、凹陷）腹壁（软∨ 紧张 揉面感 静脉怒张 ）肝 脾
腹内肿块（无∨、有 ）压痛（无∨、有 ）腹水（无∨、有 ）
肠鸣音（正常∨、减弱、增强、消失）
肛门：外生殖器：（痔、肛裂、肛瘘、直肠指检 正常 ）
排泄：排便控制：（正常、失禁、潴留）排便频率1 次／天
排尿控制：（正常、失禁、潴留、留尿管）排尿频率 5-6 次／天
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康复医学科住院病历
神 经 康 复 住 院 号
康复专科检查
精神行为障碍 无∨、有
1、意识障碍：无∨，有 GCS 分、ＲＡＬ 分
2、认知及知觉障碍：无，可疑，有∨
ＭＭＳＥ 27 分
3、残疾心理反应阶段（kreuger）:震惊，否认，抑郁，反抗独立，适应∨；
4、行为障碍：无∨、有
言语语言功能障碍：
失语：无法查，无∨，可疑，有
构音：无法评，清晰∨，欠清晰
吞咽障碍 无，可疑， 有：口腔前期，口腔期，咽期∨
颅神经障碍 无法查、无∨、有：
I 嗅觉：左侧减退、缺失；右侧减退、缺失
II 视力、视野、眼底：正常
III、IV、VI眼睑下垂、眼球运动、眼球震颤：正常
V 面部感觉、角膜反射、张口、咀嚼：正常
VII 口角偏、皱额、闭目、鼓腮、鼻唇沟、面肌抽搐：正常
VIII 听觉： 左侧正常∨、减退、耳鸣； 右侧正常∨、减退、耳鸣；
IX、X 发音（正常∨、嘶哑、鼻音）； 吞咽（正常∨、呛咳、不能）； 软腭上抬（能∨、否）；
软腭及悬雍垂（居中∨、偏左、偏右） 咽反射：正常 迟钝（左∨ 右） 消失（左 右）
XI 转颈及耸肩（正常∨、无力、不能）
XII 伸舌（居中∨、偏左、偏右）
肌力障碍（无法
查、中枢性、周围性）： 未评测
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神 经 康 复 住 院 号
偏瘫Brunnstrom分期：
部位
Brunnstrom分期
部位
Brunnstrom分期
左上肢
III-IV
右上肢
正常
左手
II
右手
正常
左下肢
IV
右下肢
正常
肌张力障碍：无； 有∨
感觉障碍：；无法查；无； 有∨
疼痛：无法查；无∨； 有
（VAS评分 分）
畸形：无∨； 有
关节活动度障碍：无∨； 有
反射
浅反射 腹壁反射
上
中
下
左
+
+
+
右
+
+
+
提睾反射
肛门反射
未查
未查
未查
未查
深反射
肱二头肌
肱三头肌
桡骨膜
膝反射
踝反射
膝阵挛
踝阵挛
左
++++
+
+
++++
+
+
右
正常
正常
正常
正常
正常
正常
正常
病理反射
Hoffmann
Babinski
Chaddock
Gordon
Oppenheim
左
-
+
-
-
-
右
-
-
-
-
-
平衡障碍：无；可疑； 有∨，坐位平衡（无 I II III∨），站立位平衡（无 I ∨ II III）
共济运动障碍：无∨； 有
异常姿势特征及步态分析：无法评测
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神 经 康 复 住 院 号
辅助检查
暂 缺
存在的主要问题
1、精神行为异常 2∨、认知障碍 3、言语障碍 4、吞咽障碍
5∨、运动障碍
6∨、感觉障碍 7、关节活动障碍 8、大小便障碍 9∨、ADL障碍
10、疼痛
初步诊断 确定诊断
1、 脑出血恢复期 1、脑出血恢复期
2、 脑梗塞恢复期 2、脑梗塞恢复期
3、 右脑积水 3、右脑积水
4、 脑萎缩 4、脑萎缩
5、 高血压三级 ，极高危组 5、高血压三级 ，极高危组
确诊日期 2011
.10.11 确诊日期 2011.10.11
治疗目标
1、 短期目标
站 立 平 衡 II 级 ，提高肌力，降低肌张力，改 善 认 知
2、长期目标
生 活 自 理
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康复医学科康复病历
神 经 康 复 住 院 号
诊疗计划
1、如 院 行 三 大 常 规 、血 脂 四 项 、肾 功 能 、心 功 能 、心 电 图 检 查 ；
2、行 营 养 神 经 针 ，控 制 血 压 ，预 防 并 发 症 ；
3、主 要 综 合 康 复 治 疗 为 主 ：针 灸 、按 摩 、理 疗 、康 复 功 能 训 练 等 ；
医师签名 完成时间2011年10月11日 时 分
上级医师签名 签名时间 2011年10月11日 时 分
住院病历书写笺
姓名： 叶礼唐 科别：康复科 床号：
2011年10月11日 首次病程记录
叶礼唐 男 68岁 因"左侧肢体乏力、麻木2月余"收治入院
主诉：左侧肢体活动不灵2
月余天
现病史：患者于2011年08月05日突发右侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，当时无呕吐，无肢体抽搐，无神志障碍，家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治，经诊断为"右侧基底节出血"，经治疗患者病情有所好转，于2011年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗
患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不明显
体格检查：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 135/90mmHg
神志清，发育正常，营养中等，体型偏瘦，查体合作
全身皮肤巩膜无黄染，广泛性色素沉着
全身表浅淋巴结无肿大，局部皮肤无红肿及瘘管
双眼脸、眼球正常，结膜无充血，瞳孔圆形，大小、形态正常，对光调节反射正常
耳廓鼻、口唇无畸形，口唇红润，外耳道及鼻孔通畅，无分泌物
咽部无充血，扁桃体无肿大，无沙哑、失音等
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大
胸廓对称，肋间隙无增宽，呼吸频率、节律正常，两肺呼吸音清，无闻干湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导正常
心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位置、强弱和范围正常
心率70次/分，心律齐，未闻杂音及心包摩擦音
腹平软，无压痛及反跳痛，肝、胆、脾未触及，肠鸣音正常
脊柱无畸形，双下肢无浮肿，生殖器及肛门未检
专科检查：理解力可
记忆力及计算力下降
言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双眼球活动可，无视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射++++，膝腱反射++++，左侧深浅感
觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）
辅助检查：我院2011.08.07头颅CT（31549）：右侧外囊区及右丘脑出血
011.08.12我院ＣＴ、ＭＲ检查，诊断：右基底节脑出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞、高血压３级，极高危组
入院诊断：1、脑出血恢复期
２、脑梗塞恢复期
３、右脑积水
４、脑萎缩
５、高血压病3级，极高危组
诊断依据：（1）老年男性患者，左侧肢体乏力、麻木两月余
（2）入院查体：理解力可
记忆力及计算力下降
言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双眼球活动可，无视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射++++，膝腱反射++++，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）
（3）辅助检查：我院2011.08.07
头颅CT（31549）：右侧外囊区及右丘脑出血
2011.08.12我院ＣＴ、ＭＲ检查，诊断：右基底节脑出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞、高血压３级，极高危组，故上述诊断成立
鉴别诊断：脑肿瘤，慢性起病，也可有头晕、头痛等，同时伴有肢体活动障碍等神经定位体征、但可无高血压病，头颅ＣＴ科明确诊断
诊治计划：
１、 入院行三大常规
血脂四项、肾功能、心功能、心电图检查；
２、 行营养神经针、控制血压、预防并发症；
３、 主要综合康复治疗为主：康复功能训练、针灸、理疗、按摩等；
主治医师签名： /
病程记录
2011.10.12 08:30
今晨随XXX主任医师X级医师查房，患者未诉特殊不适，神志清楚，精神一般，左侧肢体乏力、麻木，左手持物无力，行走不稳，腰骶部疼痛，并放射至左小腿，二便通畅
查体：BP 142/86mmHg，理解力可，记忆力及计算力下降
言语清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双眼球活动可，无视物模糊，无重影，水平眼震（-），伸舌居中，双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射++++，膝腱反射++++，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+），余病理征未引出，脑膜刺激征（-）
辅助检查：尿常规正常
血常规大致正常
血脂四项正常
离子三项正常
XXX主任医师查房后指示予患者行肌力训练及抗痉挛模式训练
注意偏瘫步态的纠正
患者行走不便，嘱注意安全，慎防跌倒
主治医师签名： /
2011.10.15 09:00
今晨随XXX主任医师X级医师查房，患者神志清楚，精神可，左侧肢体麻木、乏力，
左手持物无力，行走不稳，腰痛，左下肢放射痛，纳眠可，二便正常
查体：记忆力及计算力下降
双咽反射减弱，颈软，左侧肌张力增高，左侧肱二头肌腱反射++++，膝腱反射++++，左侧深浅感觉减退，左巴彬斯基征（+）
处理：患者病情稳定，继续行综合的康复治疗，指导患者适当功能锻炼
主治医师签名： /
昆医附二院康复科作业治疗
脑卒中作业治疗评估、计划记录表
（参考香港职业治疗学院）
科别： 康复科 住院号：
姓名： 叶礼唐 性别： 男
年龄： ６８ 床号：
部门： ＯＴ
职业：农民 婚姻状况：已婚 教育程度：初中 患侧：左_∨_右__ 利手：左__右∨__
目前诊断
既往病史 病因
发病日期 2011.08. 高血压 ∨ 车祸 /
入院日期2011.10.11 糖尿病 / 跌倒 /
诊断：右侧基底节脑出血 心脏病 / 肿瘤 /
其他 / 其他 /
日期
2011年 10月11日
年 月 日
年 月 日
1、意识水平
清醒∨ 嗜睡 朦胧
清醒 嗜睡 朦胧
清醒 嗜睡 朦胧
2认知功能（mmse）
时间定向
短时记忆
跟随指示
专注力
总分（27 /30）无明显认知障碍
正常 ∨ 受损
正常 受损∨
正常 受损：跟随0/1/2个指令
正常 受损
总分（ /30）无明显认知障碍
正常 受损
正常 受损
正常 受损：跟随0/1/2指令
正常 受损
总分（ /30）无明显认知障碍
正常 受损
正常 受损
正常 受损：跟随0/1/2个指令
正常 受损
3.患肢感觉功能
触觉
正常 减弱∨ 消失 过敏
正常 减弱 消失 过敏
正常 减弱 消失 过敏
温度觉
正常 减弱 ∨消失 过敏
正常 减弱 消失 过敏
正常 减弱 消失 过敏
痛觉
正常 减弱∨ 消失 过敏
正常 减弱 消失 过敏
正常 减弱 消失 过敏
上肢本体感觉
正常 减弱 ∨ 消失
正常 减弱 消失
正常 减弱 消失
实物觉试验
3 /5
/5
/5
患侧忽略
正常∨ 视觉忽略 偏身忽略
正常 视觉忽略 偏身忽略
正常 视觉忽略 偏身忽略
4.患侧运动功能
口及面部
肌肉活动
正常∨ 受损
正常 受损
正常 受损
PROM
左
肩 正常
肘 正常
腕 正常
右
肩 正常
肘 正常
腕 正常
左
肩
肘
腕
右
肩
肘
腕
左
肩
肘
腕
右
肩
肘
腕
肩痛
有 没有∨
程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
有 没有
程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
有 没有
程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
肩半脱位
没有 ∨ 向下 向前
没有
向下 向前
没有 向下 向前
水肿
有 没有∨
注明
有 没有
注明
有 没有
注明
肌张力ashworth
肩周肌群（ ）、胸大肌（1 ）、肱二头肌（2 ）、肱三头肌（ 1）、旋前圆肌（1）、屈腕肌（1）、屈指肌（ ）
肩周肌群（ ）、胸大肌（ ）、肱二头肌（ ）、肱三头肌（ ）、旋前圆肌（ ）、屈腕肌（ ）、屈指肌（ ）
肩周肌群（ ）、胸大肌（ ）、肱二头肌（ ）、肱三头肌（ ）、旋前圆肌（ ）、屈腕肌（ ）、屈指肌（ ）
上肢功能恢复级别
第__四__级（七级分法）
第____级（七级分法）
第____级（七级分法）
平衡功能
一级坐、二级坐、三级坐、一级站∨、二级站、三级站
一级坐、二级坐、三级坐、一级站、二级站、三级站
一级坐、二级坐
、三级坐、一级站、二级站、三级站
日期
日期
Ba
Rth
El
日常生活评估表
进食
0较大和完全依赖
5需部分帮助
10全面自理
0
修饰
0依赖
5自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
0
洗澡
0依赖
5自理
0
穿衣
0依赖
5需一半帮助
10自理，能系开纽扣、关、开拉链和穿鞋等
5
控制大便
0昏迷或失禁
5偶失禁（每周<1次/24小时）
10能控制
10
控制小便
0昏迷或失禁
5偶失禁（<1次24小时，>1次/周）
10能控制
10
用侧（包括擦拭干净，整理衣裤，冲水0
0依赖
5需部分帮助
10自理
0
床椅转移
0完全依赖
5需大量帮助（2人），能坐
10需小量帮助(1人)或监督
15自理
10
活动（平地行走50m）
0不能走
5在轮椅上独立行走
10需1人帮助（体力或语言监导）
15独自步行（可用辅助器）
10
上下楼梯
0不能
5需帮助
10自理
0
总分
100
/100
/100
治疗计划
存在问题：患者脑出血后至左侧偏瘫，左上肢深浅感觉减弱，实物觉3/5左上肢功能恢复级别为四级，坐位平衡3级，Barthel日常生活指数评分为45分，治疗给予运动疗法、手功能训练、关节松动训练，作业疗法
病人及家属意见： 希望生活自理
短期目标：1、 增加上肢的肌力，降低肌张力
2、强化ADL活动
长期目标： ADL自理
治疗师签名：
偏 瘫 上 肢 功 能 评 估 分 级 表
（香港职业治疗师协会－中风研究小组．２００２）
姓名：叶礼唐 性别：男 年龄：68岁 床号： 入院日期：2011.10.11 住院
临床诊断：右侧基底节脑出血
上肢患侧：左 _∨___ 右 _____ 利手 ______ 非利手 ___∨___
七个级别
第一级：肩关节、手肘及手部没有随意活动能力
第二级：肩关节及手肘有少许随意活动能力
第
三级：肩关节有共同屈曲模式成30～60度，及手肘成60～100度，手部能持松弛抓握达3～5磅负重
第四级：肩关节有>60度共同屈曲，及手肘成>100度；有少许手肘外展；及有3～5磅手部松弛抓握，并有少许侧面捏握达1/2至3磅
第五级；开始有联合强力的共同屈曲及外展；>5磅手部抓握；超过3磅侧面捏握及能随意放松，
第六级：有肩胛、手肘及手腕的个别控制；肩关节、手肘、手腕及手指有完全的外展能力；>5磅手部抓握；超过3磅侧面捏握；但协调动作比较差
第七级：上肢各肌肉有很好的个别操控及协调
评测内容（请在通过或不通过下面的括号内打∨）
日期（2011年 10 月 11 日）
初期（ ）
中期（ ）
末期（ ）
级别
项目
通过 不通过
通过 不通过
通过 不通过
1
没有反应
2
A、 联合反应
B、 患手放在大腿上
（∨ ） （ ）（ ）
（∨ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
3
C、 健手将患侧衣服塞入裤里时，提患侧手臂
D、 提着一公斤重袋子（持续15秒）
（∨ ） （ ）
（ ） （∨ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
4
Ｅ、稳定瓶子盖（用健手打开瓶盖）
Ｆ、将湿毛巾拧干（健手扭两圈）
（∨ ） （ ）
（ ） （∨ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
5
Ｇ、拿起并搬移小木块
Ｈ、用匙子进食
（ ） （ ∨）
（ ） （ ∨）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
6
Ｉ、提举盒子
Ｊ、用胶杯喝水
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
7
Ｋ、用钥匙开锁头
Ｌ１、操控筷子（强手）
Ｌ２、操控夹子（非强手）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
总体级别
第（ ）级
第（ ）级
第（ ）级
治疗师签名
昆明附二院康复科物理治疗神经病历
姓名： 叶礼唐 性别； 男 年龄： ６８
科室： 康复科 床号： 住院号：
诊断：右侧基底节出血并左侧肢体活动不灵
现病史：患者于2011年08月05日突发右
侧头痛，左侧肢体乏力、麻木，左手不能活动，行走不稳，家属急送至我院救治，被诊断为右侧基底节出血，病情稳定之后遂于2011年10月11日转入我院康复科进行康复治疗
既往史：高血压史十余年
社会经济状况：
精神状态：良好
疼痛：无
肌张力：
上
肢
左
右
下
肢
左
右
胸大肌
0
腘绳肌
0
肱二头肌
1
股四头肌
0
肱三头肌
1
小腿三头肌
1
旋前圆肌
1
胫骨前肌
1
屈腕肌
1
胫骨后肌
屈指肌
拇长屈肌
腓骨长短肌
感觉：
LUL
LLL
RUL
RLL
触觉（深、浅感觉）
减弱
减弱
正常
正常
本体感觉（关节觉）
减弱
减弱
正常
正常
本体感觉（运动觉）
减弱
减弱
正常
正常
Brunnstrom分级；
上肢：III-IV 手：II 下肢：IV
Fugl-Meyer评定，总积分（226）：
运动总评分（100）； 平衡总积分（14）：
感觉总积分（24）： 关节活动度（44）：
关节疼痛（44）； Fugl-Meyer总积分：
平衡功能评定
坐位平衡（三级分级法）：三级
站立平衡（三级分级法）：一级
Berg平衡量表评分：未评测
协调运动评定：未评测
左（L）
右（R）
指-鼻试验
旋前/旋后
跟-膝-胫
踏步试验
功能活动（采用ＦＩＭ评分）
搭桥：7 分
床上转移（健侧／患侧）：7分
翻身（健侧／患侧）：6分
床上坐起（健侧／患侧）：5分
坐―――站转移：4分
步行能力：2分
上、下楼梯：1分
辅助器使用：无
主要问题：患者系CVA致左侧偏瘫，患侧深浅感觉减弱，Brunnsrom分期上肢：III-IV期；下肢：IV期；手：II期；患侧肌张力增高，功能性活动评分32分，站立位平衡1级
短期目标：1、增加患侧上下肢的肌力，降低肌张力
2、站立位平衡达2级
长期目标：1、站立平衡达3级
2、独立行走
3、日常生活自理
治疗计划：1、功能性活动训练
2、肌力训练
3、平衡训练
责任治疗师签名：
治疗师主管签名；
日 期：2011.10.11
康复0932班 代兰兰
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