现代临床医学
共病多重用药的对策
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摇现将老年人共病多重用药的对策综述如下摇老年人共病已成为普遍现象袁常常需要多重用药遥遥
员摇共病与多重用药的概念
员郾决定了老年多重疾病的高患病率员摇共病的概念摇增龄引起的器官老化与功能衰退袁简称共病遥老年共病是指圆种或圆种以上慢性病渊如高血压尧糖尿病尧冠心病等冤尧老年综合征和渊或冤老年问题渊如抑郁尧老年痴呆尧尿失禁尧衰弱尧营养不良等冤共存于同一老年人遥共病之间可以有相互联系袁也可以是互相平行而互不怨愿豫关联的遥据估计袁老年人有多重疾病的比例在缘缘豫耀
咱员暂女性尧社会经济地位低下的人群发生这些问题的机会袁在愿园岁及以上患者中共病占愿园豫遥在老年尧员郾最高遥
指患者同时使用圆摇多重用药的概念缘种及以上的药物治疗摇多重用药渊孕燥造赠责澡葬则皂葬糟赠冤袁多由于共病系所致遥人们对其临床相关预后如功能和认知衰退尧生活质量尧不良事件尧死亡率等的影响程度还知之甚少袁主要原因是对这些人群缺乏良好设计的临床随机试验研究袁从而使得相关的证据资料受限遥大多数临床研究项目凿蚤泽藻葬泽藻原仍燥则蚤藻灶贼藻凿然把重葬责责则燥葬糟澡冤点放在以上疾袁并不考虑老年患者健康病为导向的方法渊贼澡藻与社会关系的复杂性和重叠性咱圆暂遥
圆摇老年共病带来的危害
圆郾性病的老人平均每年医疗花销为员摇增加医疗资源的使用摇美国数据显示圆员员美元袁袁有而有员种慢逸源圆园园员种慢性病的老人平均每年花销可达年医疗保险的数据也显示袁逸猿员猿种慢性病的人群怨苑猿美元曰美国圆郾花掉了整个医保费用的圆摇对老年人群健康的影响怨园豫遥
事件和死亡率的风险显著增加摇袁功能状态下降共病老年人发生不良袁生活质量下降遥
通信作者院戚龙袁择蚤造燥灶早苑园岳员圆远援糟燥皂
圆郾和困难猿摇对医疗的影响袁而且共病老年人往往要去多个专科就诊摇共病不仅使医疗决策变得复杂
遥在现有专科诊治模式下袁经常会造成多重用药尧治疗不连续尧过度医疗等医源性问题遥
猿摇共病处理的困境和挑战
目前袁共病处理的困境和挑战主要有院淤各种慢性病的诊疗有各自的诊疗指南袁制定单病种诊疗指南所依据的临床研究往往没有考虑到共病尧高龄渊跃苑缘岁冤遥因此袁在依据单病种指南来处理共病老年人时袁其作用是有限的袁会使临床医师觉得力不从心遥于依照单病种指南制定的医疗方案袁对于疾病而言可能是较好的方案袁但是对于老年人整体而言袁却未必是好的选择遥盂临床管理困难而复杂袁有效的临床实践资料不足袁干预的有效证据不多袁是当前临床实践指南的局限性遥榆医生的决策与患者意愿可能发生冲突袁由于长期以来医生是以疾病为中心的袁而随着老龄化到来袁老年人群在多种慢性疾病同时袁还有很多老年常见问题袁老年人可能更需要医生处理影响其功能和生活质愿园量的这些常见问题岁以上老人仅处理疾病并不能促进老年人的生活袁而非疾病本身袁尤其对脆弱老人和品质遥虞研究显示袁对老年共病处理需要多学科团队袁
但实际上相关专家的支持与协作不够袁社保对高质量照料的补偿也不够遥
源摇共病多重用药的应对策略
源郾时有很多医疗问题需要处理员摇考虑患者本人的愿望摇袁虽然临床医生会根据患共病的老年患者往往同
者的情况来决定哪些问题需要优先处理袁但是在同时
有多个问题可以选择的情况下尧或不同治疗方案之间有矛盾或不同治疗方案会导致不同的结局遥这些情况下袁尊重患者意愿就是非常必要的遥只有符合患者愿望的医疗方案才会得到患者的认可遥最近研究发现袁
源远苑
接近愿园豫的老年人认为袁维持良好的生活质量和生活的独立性是最重要的健康目标咱猿暂必须根据老年人不同需求对其健康状况实施更加全面遥因此袁临床实践中
的照护袁预防和处理影响老年人功能的老年综合征渊跌倒尧尿失禁尧体位性低血压尧谵妄和抑郁等冤袁管理慢性疼痛尧失能和认知水平的衰退袁进行以减少再住院为目
标的干预咱源暂源郾遥
的一点就是识别和处理那些对老人生活质量有影响的圆摇处理老年综合征摇要让共病老年人获益袁很重要问题袁对于这些问题的处理可以很直观地改善患者的症状渊也是患者主要的就医诉求冤遥这些问题大多属于老年综合征和渊或冤老年问题的范畴而非某种慢性病袁比如营养不良尧体力活动下降尧睡眠障碍尧记忆障碍尧便秘甚至社会支持及照顾问题等袁优先处理这些问题袁可以很快就看到干预效果袁改善老年人的生活质源郾量猿摇遥
多个专科注意医疗连续性袁经常会在不同医疗机构的数个门诊摇共病的老年人往往会就诊于尧病房尧急诊就诊袁很容易发生医疗不连续袁包括治疗的重复尧冲突尧不衔接等袁也容易发生多重用药和过度检查袁造成医源性伤害遥因此袁在处理共病的老年患者时袁需要考虑转诊医疗渊贼则葬灶泽蚤贼蚤燥灶葬造糟葬则藻冤的内容袁确保医护照料无缝隙衔接源郾一个治疗措施和开出的药品源摇做野减法袁确保医疗连续性冶而不是野加法遥
袁冶都有可能对患者造成潜摇每一次住院治疗尧每在的医源性损害袁对于共病的老年患者袁这种风险更高袁尤其是对于那些功能状态较差尧预期寿命不长的共病老人袁过多的医疗干预未必能使老年人获益遥共病老年人的多重用药很常见袁进行适当的野减法冶尧避免不合理用药可以有效地解决多重用药问题遥粤郧杂渊美
国老年医学会冤在圆园员圆年发布了新修订版月耘耘砸杂标准渊老年人潜在不适当用药的标准冤袁可以作为老年人源郾用药的参考指导遥
科各专科缺乏系统措施把年龄相关的复杂合并症整合缘摇提高老年科医师对共病与多重用药的认识摇内到日常的临床决策中袁而老年科医师通过培训后袁采取综合措施处理多重疾病会变得轻车熟路遥老年科医师应以团队为模式袁精通各种照料的标准并整合后引入到老年共病管理中袁提高综合评估技能遥综合评估不只是对疾病的评估袁还应包括功能尧认知尧行为尧营养和社会背景等问题
咱缘暂
源郾遥
中远摇袁不应该把药物视为单一个点全过程与长时程的用药监控渊泽蚤灶早造藻摇在共病管理过程责燥蚤灶贼冤袁患者的源远愿
情况随着不同阶段在不断改变袁药物的获益与伤害是一个动态过程袁应该进行全过程尧长时程的持续监控尧源郾有效管理苑摇严格用药评估尧定期再评估遥
考哪些药物确实需要袁防止不当用药袁而哪些药物应该停用摇要缜密地反复思遥优先选用和停止使用的理由要做好书面记录咱远暂工作中实施这些措施袁医师可以选择性使用一些工具遥为了在日常袁或牢记一些简单的提示院淤药物严格评估应该是全面的袁包括治疗史和体格检查等曰于根据药物适应证尧剂量尧获益原风险比尧获益预期时间尧患者依从性尧不良药物反应尧药原药或药原疾病相互作用的风险程度尧功能与认知状态以及对生活质量的影响等袁对全部药物的适宜性与合理性进行审查曰盂识别与停用潜在不恰当的用药曰榆终止治疗计划应向其他医生说明与讨论渊也应告知全科医师虞治疗终止后要随访观察获益或有害的结果冤袁并且同患者和渊或冤其照料者沟通遥
曰源郾以及行为干预能够替代药物治疗时愿摇恰当停药与行为干预相结合摇袁当生活方式改变停药是恰当的遥
优先选用非药物干预作为初始治疗在许多慢性疾病是有证据基础的渊如糖尿病尧高脂血症尧高血压尧关节炎尧失眠尧抑郁和背痛等冤遥因此袁应该在适当的时候积极而有效地推荐戒烟尧改变饮食习惯尧运动锻炼尧物理治源郾疗和心理疗法怨摇考虑预后遥
益袁需要观察一段时间才能看出效果摇慢性病从开始干预到能够让患者获遥对于共病老年
人的医学干预袁很重要的一点就是要考虑老年患者的预期寿命袁从而大致判断所做的干预能否最终让其获益遥如果患者的预期寿命不长袁不足以从干预措施中获益袁则失去了干预的意义遥例如袁对结肠癌尧乳腺癌等肿瘤的筛查项目袁均要求筛查对象有一定的预期寿命遥结合本地区的人均寿命水平和老年人的具体健康情况袁可以大致估算其预期寿命遥国外也发展了一些预后评估工具袁结合患者有无明确能短期影响其寿命的疾病袁如心衰尧肿瘤等以及基本功能状态等指标袁对源郾一定时期内的死亡率可做出估测员园摇与患者沟通袁调整干预方案遥
确定了最终的干预方案后袁应该与老年患者和袁确保方案的实施渊或冤摇其
照顾者进行沟通袁确保这个方案能够被老人接受袁能够实施遥有效的沟通不能只是简单告诉老人去做什么袁只有让其明确了治疗目的尧意义及可能出现的问题袁才会有较好的依从性曰对于认知功能下降的老人袁还要考虑其执行力尧是否需要人监督和帮助等遥在制订干预方案时袁还要考虑到可行性袁例如袁对糖尿病合并骨关节炎的老人袁要考虑到骨关节炎对运动功能的限制渊下转第源苑圆袁页需
冤
阅藻糟郾圆园员源续危险因素
现摇代摇临摇床摇医摇学
表缘摇谵妄的综合性预防措施
相应的预防措施
圆园员源年员圆月第源园卷摇第远期
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营养不良
荫保证患者的假牙正常
荫解决可逆的听觉和视觉障碍渊如清除耳道耵聍冤
听力和视
荫向患者提供助听器或者老花眼镜
摇觉障碍
荫检查助听器和眼镜处于正常状态荫避免在夜间睡眠时间医护活动
睡眠障碍荫调整夜间给药时间避免打扰睡眠
咱远暂身定做相应的预防措施摇摇强调预先评估患者遥
袁根据每个患者的危险因素袁量
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袁给出可行的运动指导遥依据老年患咱圆暂砸藻泽杂糟燥贼贼砸藻增袁圆园员员袁员园渊源冤院源猿园陨粤袁郧怎赠葬贼贼郧匀援悦葬怎贼蚤燥灶葬则赠原源猿怨援
者的具体情况制订个体化的方案袁这样才能被接受袁从糟造蚤灶蚤糟葬造泽贼怎凿蚤藻泽蚤灶增燥造增蚤灶早燥造凿藻则责藻则泽燥灶泽咱而得到有效的实施遥咱猿暂圆园员园袁员苑园渊苑冤院缘愿苑云则蚤藻凿栽砸袁栽蚤灶藻贼贼蚤原缘怨缘援缘摇结摇摇语
责则蚤燥则蚤贼蚤扎葬贼蚤燥灶酝耘袁陨葬灶燥灶藻对老年人共病的处理袁其原则和策略应遵循老年员苑员渊圆园冤院员愿缘源憎蚤贼澡皂怎造贼蚤责造藻葬泽糟澡则燥灶蚤糟葬贼燥燥造原员愿缘远援糟燥灶凿蚤贼蚤燥灶泽咱枣燥则凿藻糟蚤泽蚤燥灶医学的概念和宗旨袁强调以患者为中心袁进行个体化的诊疗曰所关注的不是对某个或几个野疾病冶的诊治袁也咱源暂不是简单地把对各个疾病的治疗野叠加冶起来袁应该采糟燥皂责造藻曾杂贼藻蚤灶皂葬灶藻造凿藻则造赠咱允暂援酝粤袁匀葬灶造燥灶允粤酝粤袁圆园员园袁猿园源渊员源冤院员缘怨圆允栽援酝葬灶葬早蚤灶早取多种途径尧多领域整合尧多系统全面考虑袁根据老年咱缘暂人机体的变化尧功能与认知的损害尧共病和多重用药尧宰澡藻则藻悦澡燥杂袁葬则藻蕴葬怎憎藻杂宰允袁灶燥憎栽葬灶凿燥灶葬灶凿憎澡藻则藻灾袁粤则糟澡陨灶贼藻则灶酝藻凿袁圆园员员袁员苑员渊员园冤院怨猿苑泽澡燥怎造凿藻贼心理因素尧社会经济问题以及个人意愿等咱苑暂咱远暂蕴燥早葬灶葬贼澡葬灶定策略袁达到更合理与稳健的药物处方袁其最终目标是袁个体化制粤早藻蚤灶早袁圆园员员袁源园渊圆冤院员缘园燥责贼蚤皂蚤泽藻责则藻泽糟则蚤遭蚤灶早酝袁杂蚤灶早澡蚤灶杂袁云则葬灶噪造蚤灶糟葬则藻原员远圆援
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收稿曰圆园员源原园远原圆猿修回冤
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