改良血浆置换术治疗1例肝衰竭患者的护理要点及效果评价

　　摘要：肝衰竭能够导致血清内内毒素、胆红素等代谢产物大量蓄积，继之对其他脏器功能造成影响而引起一系列并发症，最终导致多器官功能损害而死亡。人工肝治疗肝衰竭先后出现过血液透析， 交叉输血， 活性炭全血灌流、血浆吸附、血浆置换、整体洗涤、血液透析加吸附等多种非生物治疗方法， 以及体外培养肝细胞为中心的近代生物型及杂交生物型方法，其中单纯血浆置换具有简单、易行、有效等特点。 　　关键词：血浆置换；内毒素；活性炭 　　Nursing Points and Effect Evaluation of Improved Plasma Exchange in 1 Patients with Liver Failure 　　WANG Gang，WANG Rui 　　（Affiliated Hospital of Qiingdao University，Qingdao 266000，Shandong，China） 　　Abstract：Hepatic failure can lead to accumulation of endotoxin and bilirubin in serum metabolites， and then affect other viscera function and cause a series of complications， eventually lead to multiple organ damage and death. Artificial liver treatment of liver failure has been blood dialysis， cross blood transfusions， whole blood perfusion， blood plasma activated carbon adsorption， plasma exchange， whole washing， blood dialysis and adsorption， and other non biological treatment， and in vitro liver cells at the center of modern biological model and hybrid model method， with simple plasma exchange has the characteristics of simple， easy and effective. 　　Key words：Plasma exchange； Endotoxin；Activated carbon 　　�未垦�浆置换是通过血浆分离器分离出肝衰竭患者含有大量毒性物质的血浆并弃去， 同时补充正常人冰冻新鲜血浆及其他液体的治疗方法[2]。目前一般认为，血浆置换量的多少直接影响疗效，但置换量的多少与效率并不呈直线关系，一次血浆置换量最少为一个血浆置换量，故根据我国实际情况推荐每次置换量3～4 L[3]。但由于临床血浆供应紧张，临床常规血浆置换量（3000 ml）血浆置换较难开展，因此改良血浆置换方式成为一条可行途径。本改良方法通过对正常人冰冻血浆补充时机的改变，提高相同血浆量的治疗效果。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 患者老年男性，因"上腹部疼痛不适5月余，加重2 w"入院，诊断为肝胆管结石、胰尾部占位、右肾多发囊肿。入院后择期在全麻下行腹腔镜下胰体尾切除+左半肝切除+胆总管切开取石+T管引流，术后因胸腔积液、肺部感染继发呼吸衰竭，并发肝内胆管梗阻引起梗阻性黄疸（白陶土样大便），予患者多次行血浆置换治疗清除胆红素，效果不明显，后间断采用改良血浆置换术，并给予抗感染、利胆、激素治疗，患者逐渐脱机拔管，患者总胆红素由最高531.7 umol/L降至最低176.5 umol/L，直接胆红素由最高336.1 umol/L降至最低116.2 umol/L，患者转回普通病房继续治疗。 　　1.2方法 该病例血浆置换采用的机器为美国NIKKISO AQUARIUS，采用的滤器为WG-F50-PP血浆分离器，均采用肝素抗凝并严格控制跨膜压（TMP），予患者留置股静脉单针双腔管。常规血浆置换方法为：将新鲜血浆作为置换液（后稀释），在给患者超滤血浆的同时给患者补充血浆（参数：血流速为160～180 ml/min，血浆分离率为20～25 ml/min，肝素首剂15～25 u/kg，维持8～10 u/kg・h）；改良方法为：先进行血浆的单纯超滤（600～800 ml/h），超滤量控制在800～1000 ml左右，超滤结束后予患者外周静脉（至少两个通路）补充血浆，剩余新鲜血浆再采用常规方法进行血浆置换（参数：血流速为160～180 ml/min，血浆超滤率为600～800 ml/h，剩余血浆分离率20～25 ml/min，肝素首剂15～25 u/kg，维持8～10 u/kg・h）。 　　2 不良反应的观察及护理要点 　　2.1血压下降及代偿性心率增快 为避免患者出现治疗初由于血液进入治疗管路导致外周血容量减少进而引起患者血压一过性下降的情况，可采用生理盐水冲洗管路后双连接以减轻患者血容量的丢失，也可使肝素抗凝用量更加精确。采用改良方法行血浆置换，由于患者血容量的下降及血浆胶体渗透压的下降，患者血压会下降，患者心率会代偿性增加，需密切监护患者生命体征，尤其是血压和心率的变化，一般每5～10 min测压一次或留置有创动脉导管，血压下降一般不超过15～20 mmHg心率增加一般不超过20次，达到目标超滤量后立刻给患者补充血容量。 　　2.2出血倾向及抗凝不到位 由于患者肝功能障碍、肝素抗凝、血浆抗凝物质的丢失导致患者有出血的风险，因此治疗前应根据患者凝血酶原时间，在保证管路通畅的情况下尽量少用肝素；但是如果抗凝不到位，可致跨膜压上升进而出现破膜甚至中断治疗，应密切注意所用血浆分离器的Tmax值并控制好跨膜压；因此应特别重视抗凝，应做到用量准确，充分抗凝而不过度抗凝。 　　2.3血浆过敏反应 是操作中常见的并发症，除各�N过敏源外，与供血血浆中抗白细胞抗体有关。防止血浆过敏反应的发生，应了解患者过敏史，操作前须严格进行"三查八对"，操作中严密观察患者病情，如患者出现发冷、皮肤瘙痒、皮疹等情况，要及时报告医生，必要时应用地塞米松、非那根、葡萄糖酸钙等。 　　2.4低钙血症 血浆中的抗凝剂为枸橼酸钠，可以与血液中的钙离子结合，致使血钙浓度降低；加上肝功能衰竭，枸橼酸代谢迟缓更易发生枸橼酸中毒。如发现患者出现口周、舌、手足麻木及针刺感，甚至出现手足抽搐，应及时补充钙剂，一般常规遵医嘱操作前予10%葡萄糖酸钙10～20 ml 静脉推注，能够减少低钙血症的发生。 　　3 结果 　　经过治疗后患者的总胆红素由最高531.7 umol/L降至最低176.5 umol/L，直接胆红素由最高336.1 umol/L降至最低116.2 umol/L，患者转回普通病房继续治疗。 　　4 讨论 　　对于肝衰竭的患者，血浆置换治疗，部分替代肝脏解毒及代谢功能，能够提高肝衰竭患者的生存率[4]。但由于临床血浆比较短缺，提高单位血浆的治疗效果成为可行路线。该病例采用改良血浆置换方法，胆红素的清除效率得到提高，虽肝内胆管的梗阻因素未完全解除，但患者两次血浆置换的间隔时间较前明显延长（单次血浆置换的效率提高）。改良血浆置换法由于会对患者的血流动力学产生影响，因此对护理人员提出更高要求，要求护理人员有足够的血液净化临床经验，高度的责任心，对治疗中出现的并发症及时处理，以保证血浆置换的顺利进行；此外，还需加强医护沟通，增强医护配合，为患者提供更加有效的保障。 　　参考文献： 　　[1]李兰娟.加强肝衰竭发病机制和人工肝治疗的研究[J].中华肝脏病杂志，2009，17（5）：321-323. 　　[2]郭会敏，李颖， 康沛，等. 人工肝单纯血浆置换治疗的不良反应观察及护理[J]. 中华护理杂志，2001，36（12）：921-923. 　　[3]丁义涛.肝功能衰竭现代治疗学[M].南京：江苏科学技术出版社，2008：198. 　　[4]McKenzie T J，Lillegard J B，Nyberg S L.Artificial and bioartificialliver support[J].SeminLivetDis，2008，28（2）：210-217. 　　编辑/周芸霏