千金方研究
陕西中医2001年第22卷第8期
・千金方研究・
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孙思邈心痛证治探略
陕西省宝鸡市中医医院(721001) 陈竹林陕西省宝鸡市金台区卫生局 杜凤英
摘 要:孙思邈《千金方》对心痛病因病机、施治方药、针灸论述较详,概括为:寒凝、痰
阻、热结、气滞、气虚、血瘀诸方面,治以温通行瘀,针药并举,攻补兼施。 唐・孙思邈,对心痛的认识颇具深诣。尤对施治、方药、针灸论述较为详尽。承贤论证,引述《灵枢・厥病篇》云:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”,“厥心痛如针锥刺其心”。《千金要方・卷十三・心脏篇》和《千金翼方・卷二十七》亦云:“心痛暴绞急,绝欲死”、“心痛引背不得息”等记载。对心绞痛与心肌梗塞发作时状态作为精辟形象的描述,概述如下。
1 病机扼要,理意简切 偿析孙氏对心痛病机的认识,旁征博引,论述精辟,简明而不脱主因,趣于推析,其理至深,其意简洁。
1.1寒凝:寒邪侵犯,心脉痹阻是引起心痛的
他认为痰浊内阻,是引起胸痹的基本原因,为了阐明胸痹心痛的成因,引以《金匮要略・胸痹》篇云:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛短气”,“胸痹,不得卧,心痛彻背”。一为素体肥胖多痰湿,为脾虚湿聚生痰,卒然而作心胸剧痛。在人们开始认识冠心病后,根据发病情况观察,欧美多是冠心病的高发地域。认为同那里的动物脂肪摄入量较多,体型肥胖有关。近年来我国冠心病发病率明显升高,而大多与高脂肪饮食,脑力劳动,运动量小的中老年肥胖型体质为发病对象。而中医所谓“肥胖多痰湿”,充分说明了痰湿内阻的潜在危害性。
1.4、血瘀:《千金要方・卷十三・心脏脉论
主要原因之一。孙氏在《千金方》里论述心痛成因时引述《内经》曰:“寒气卒客于五脏六腑,则发卒心痛”多指寒凝胸中,胸阳不振,心脉痹阻,或寒邪直犯于心。后世更具体地认为:素体心气不足或心阳不振,复因寒邪所犯“两虚相得”故易卒然发生心痛。这是很符合临床实际的。如我国冠心病、心绞痛、心肌梗塞病人主要见于北方寒冷地区,严寒
季节(冬、春)发病率与死亡率均显著增高。受寒尤其气温骤降,阴雨天气是其发病的主要诱因。
1.2气滞:气滞系由于情志失调导致的气机
门》云:“凡心病之状,胸内痛,胁之满,两胁下痛,背、肩甲间痛,两臂内痛……舌下血者,其变病”。言舌下脉络瘀血或粗胀的特征。由于寒凝、痰阻、热结、气滞、气虚等因素,皆可致血脉郁滞而为郁血[2]。血瘀停着不散,心脉不通而致心胸剧痛。现代医学研究表明,冠心病的发生是由于体内脂质代谢紊乱和血管壁正常机能结构的破坏形成动脉粥样硬化。血管壁增厚,管腔狭窄。硬化的动脉,更易激惹而发生血管痉挛,使血流减慢继发栓塞。心肌缺氧甚则发生心绞痛。同时冠心病、心绞痛患
[3]
者大多伴有血液粘稠度增高。血瘀证中大都有
郁阻,滞而为病,此孙氏之精论,他在《千金要方・
卷十三胸痹门)与《千金翼方・卷二十七心病门》所述:“心痛如锥刀刺”,“心痛坚烦气结”。为了更明确他又引述《金匮要略・心痛短气病》篇云:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆呛心”。后世陈无择《三因极一病症方论・九痛叙论》强调“皆
[1]脏气不平,喜怒忧郁所致”。现代医学研究认为:
不同程度的红细胞变形能力下降,使血流动力学
[4]
改变。在诱发因素影响下,易继发心绞痛的发
作。
1.5热结:孙氏所述“心劳热”意指感受温热
之邪或情志之火内发,或因体肥恣食肥甘,湿浊生痰而蕴热。一则化火犯心,一则灼津滞肠,腑气不通,热结便硬。即“心劳热……大便苦难,闭塞不通,心满痛”《千金要方・卷十三》。每因排便时过力而诱发卒心痛。
总之,孙氏对心痛病因病机的论述虽不系统
过度精神刺激,情绪波动,使血管神经及内分泌系统调节功能失去平衡,是导致冠心病心绞痛高发的重要原因。
1.3痰阻:孙氏对痰浊内阻,归属胸痹论述。
504明了,如饮食劳伤、瘀血、气虚等,但从其证治纲要
的记载稍加分析,即能较为全面地概括外因(寒热);内因(七情所伤,脏腑气弱,阴阳气血失调,年老体衰,劳倦过度);以及痰饮、瘀血诸方面因素。可谓执简驭繁,纲举目张。故必须据证求因,方能系统理解和掌握。
2 论治主证,方药精当 2.1寒凝:心痛彻背,背痛彻心,痛剧而无休止,肢冷喘息不得卧。治以辛温通阳,开痹散寒,方用:乌头丸:乌头、附子、蜀椒、赤石脂、干姜、炼蜜丸,每周分3次服用。
2.2气滞:心中痞气结在胸,胸满胁下逆抢
心,胸中不大痛,或憋闷,时痛而短气。治以行气开胸,通阳化滞,方用枳实薤白桂枝汤:枳实、厚朴、薤白、栝蒌实、桂枝。
2.3痰阻:喘息咳唾,胸背痛短气,或胸闷如窒而痛,体肥肢重。治以通阳泄浊,豁痰开结,栝蒌汤;栝楼实、薤白、半夏、生姜、枳实。
2.4热结:大便苦难,闭塞不通,心满痛或排便过力,突感心胸闷痛。治以通瘀开结,涤热宁心。方用大黄泄热汤:大黄、泽泻、黄芩、栀子、芒硝、桂元、石膏、甘草、通草、大枣。
2.5血瘀:心通如锥刀刺,痛引肩背,两臂内痛,胸中窒塞。治以活血行瘀,宽胸开郁,多用当归、川芎、芍药、瓜蒌、牡丹皮等气血有情之品。 3 针灸验方 3.1针灸:孙氏论述心痛胸痹针灸治疗甚详。如:“邪在心,则心痛……视有余不足而谓其俞”,“心痛引背不得息刺足少阴,不已取手少阴”,“心痛针锥刺,然谷及太溪主之”。“心痛短气;不足以息,刺手太阴”,“胸痹心痛天井主之”,卷十三》。又如“心痛如锥刀刺气结,灸隔俞七壮”,“心痛暴绞,急绝欲死,灸神府百壮”,。《千金要方・卷十三》、:卷二十七・心病门》等。在针灸治疗方面总结了许多有效的经验。为后世运用针灸治疗心痛奠定了基础。近人章氏[5]报道针刺对于心绞痛的发作有缓解作用。他根据辨证分型选穴,膻中、内关、郄门、太溪为主穴据证配穴刺治有一定效果。
3.2验方:(1)新生槐枝,一握,去两头,水煎顿服,治九种心痛。(2)桃白皮煮汁,空服,治暴心痛。(3)苦参壹两、好酢、水煎。体质强壮者顿服,体弱者日两服治卒心痛。(4)桂心酒,治卒心痛。
陕西中医2001年第22卷第8期
4 议论孙学,承贤启微 孙氏承前贤之学,撷众家之长。结合自己的丰富临床经验,对心痛证治方药题纲挈领的作了归纳。为后世临床提供了依据。从其证治规律剖析,具如下特点:(1)谴方紧切病机,如“寒凝脉痹”重以温通,集姜、附、椒等温
热辛散之品为一体,力猛效劲。
(2)伍药注重反佐。如对“心实热”所致的热结型,以反佐法伍药,主用
甘寒清泄,佐以温通。使温寓于清泄,心火清而心阳得以宣通,终达腑气通而气机畅顺。(3)针灸并施,简单易行。孙氏对“卒心痛”“暴心痛”发作时多施以针灸,选穴考究,多为临床实用。
但是,孙氏对心痛血瘀证治论述较为简略,对预防及外治法未见记载,这是不足之处。诚然,后世勤于探索。在此基础上有了系统的认识和发展。尤其近代从病机、治法上更趋完善和具体。经活血化瘀为主体的临床论治和实验研究已为众人所公认。活血化瘀,温阳活血、益气活血、育阴活血、补血活血等法广泛用于临床。使中医对心痛证治从微观层次上有飞跃性发展。吕氏[7]通过冠心病、心绞痛血瘀证患者血流变化的观察认为:活血可改善高凝状态,改善冠心病、心绞痛血瘀患者的红细胞变形能力,有利于改善微循环及心肌缺血,有利于心绞痛的治疗。近代的发展和现代研究,即补充了前贤不足。更重要的是拓宽和丰富了心绞痛证治的途径,使中医药预防、治疗领域的前景更为广阔。
参考文献
1 方药中,邓铁涛,李克光,等主编.实用中医内科
学.第1版.上海:上海科学技术出版社.1985∶333～334
2 方药中,邓铁涛,李克光,等主编.实用中医内科
学.第1版.上海:上海科学技术出版社.1985∶333～334
3 翁维良.冠心病血瘀证的研究发展.中医杂志,1987;6(28)∶464
4 吕亚彬,孙维光,曹 军,等.扩冠