再入院记录格式
08-08
再 入 院 记 录
姓名 性别 年龄 民族 籍贯 婚姻
职业 家庭住址 病情陈述者 可靠程度 入院日期 记录日期
主诉 突出本次入院的主要症状或体征,及其持续时间。
现病史 首先对本次住院前因同一种疾病住入我院的入、出院日期及诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史,每段另起一行。 第一次住院于□□□□年□月□日至□□□□年□月□日,…… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ………… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 。
第二次住院于□□□□年□月□日至□□□□年□月□日,…… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 。
既往史 再入院记录的既往史、个人史、家族史一般不能省略,各项要求参照入院记录。
个人史 婚育史 月经史
家族史
体 格 检 查
体温 ℃、 脉搏 次/分、 呼吸 次/分、 血压 / mmHg,
体重 kg、 身高 cm(必要时)
一般状况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等,按照系统循序书写。
专 科 情 况
(根据专科需要记录)
辅 助 检 查
(入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,应分类按检查时间顺序记录检查结果,写明检查日期、医疗机构名称及检查号;并将辅助检查报告的原件或复印件放入病历)
初步诊断 1.
2. 3.
医师签名