正畸拔牙位置的选择

正畸拔牙部位选择

在治疗错牙合畸形时，往往需要先获得间隙，方能矫治牙列拥挤和上、下牙弓的前后关系不调，拔牙矫治是常采用的一种方法。1851年Lider 最早报告拔牙矫治的病例。而Angle 则认为要建立口面部最和谐的关系，应该保存全部牙齿，并提出" 牙弓决定基骨" 的埋论，认为通过单纯扩弓即可治疗一切拥挤。但这样治疗后常常复发。因此，Case 、Tweed 提出对单纯扩弓不能矫治的患者仍需要拔牙，认为对牙齿严重拥挤等错牙合畸形采用拔牙矫治，可维持牙弓、颌骨和肌肉之间的生理平衡，达到稳定的治疗效果。现在临床医生们己逐渐接受了拔牙矫治的观点。

对于进行正畸治疗时拔牙部位的选择，本文将从常规性拔牙、非常规性拔牙及预防性拔牙等方面作简要综述。

一、常规性拔牙

常规性拔牙一般是指在四个象限中各拔除一个前磨牙，以保证牙弓的对称性和上、下牙弓的牙合关系协调。其拔牙模式主要有44/44、55/55等。

1、44/44模式：第一前磨牙是正畸治疗中最常拔除的对象，徐如生曾报道，拔牙矫治中有84%的患者拔除第一前磨牙。这主要是由其解剖特点决定的:（1）第一前磨牙位于牙弓每一象限的中部，

靠近前牙段或后牙段的拥挤部位；（2）第一、二前磨牙外形相似，拔除前者后，上、下牙列会出现良好的牙合接触关系。许多研究表明对严重牙列拥挤和牙弓前突的患者，拔除四个第一前磨牙进行矫治，能达到令人满意的效果 。

但也有人研究了拔除第一前磨牙对面形的影响，认为拔除第一前磨牙引起前牙过度后退，会导致" 碟形(Dished一in)" 面容，其侧貌似无牙牙合患者。为了预防这种前牙过度后退，应该选择性拔除第二前磨牙或更靠后的牙齿。但也有的学者通过对拔除第一前磨牙患者的软组织测量，发现多数患者经正畸治疗侧貌有改善，达到了满意的效果，一般不会引起" 碟形" 面容。

2、55/55模式：临床上选择拔除第二前磨牙主要基于对面形与 牙合关系的考虑。Williams 在研究中发现，拔牙患者的前牙后移量与拔牙区前后牙根表面积之比有关，如果选择拔除靠后的牙齿，则前牙后移量减少，他还认为治疗面部外形无明显前突的病例，应选择性拔除第二前磨牙。Schwab 提出“边缘病例”（Bordline case），即牙列拥挤2.5－５ｍｍ间隙者，可拔除第二前磨牙，以防止前牙过度后退。Castrol 则从解剖学角度提倡拔除第二前磨牙，他认为第一前磨牙位于前牙区与后牙区的交界处，在牙合组成中起着重要作用，因此应保留该牙，而拔除第二前磨牙。

也有学者提出，II 类错牙合的拔牙模式应为55／44III 类错 牙合的拔牙模式应为55／44，以便使上、下颌牙列更容易建立中性咬合关系。而对两侧磨牙关系不一致者，临床医师则应适当选择45／45、45／54等拔牙模式。

虽然拔除前磨牙为大多数学者所提倡，但亦有人认为单纯拔除前磨牙并不能预防由于第三磨牙萌出所引起的牙列拥挤。Richardson 研究了１６０例拔除第一磨牙的患者，发现第三磨牙阻生者仍占28%。Staggers 在比较了33例拔除前磨牙和45例非拔牙矫治的患者后，发现两者第三磨牙的角度并无显著性差别，表明拔除前磨牙对第三磨牙的萌出无影响。他认为，为了预防第三磨牙萌出导致的前牙拥挤，不排除再拔除四颗第三磨牙。

二、非常规性拔牙 原则上任何牙齿都可以作为非常规性拔牙的对象，这些牙齿一般有严重的龋坏、发育不良、畸形及错位等。非常规性拔牙不强调拔牙的补偿性和对称性，具有拔牙少、牙移动距离小、疗程短等优点；但也存在着中线不正、咬合关系不良等缺点。临床上常见的非常规拔牙包括以下几种。

1、下颌切牙：很早就有人注意到，在牙合发育中许多人因下颌牙量较上颌牙量相对比率大而出现下颌前牙拥挤，从而提出为保持上、

下牙弓关系和谐，应补偿性拔除下颌切牙。

Bolton 总结出“Bolton ”指数的概念，提出了下颌牙量与上颌牙量之间必须有合适的比率，当前牙比率大于正常值时，常拔除下颌切牙进行减数矫治。该类患者的特点位；（1）上颌牙列正常；（2）后牙咬合关系正常；（3）下颌切牙严重拥挤。Canut 等认为，对轻度拥挤的Ⅲ类错牙合及前牙反牙合也可以拔除下颌切牙进行矫治。

Foster 等认为，下颌切牙拔除以后，下颌前牙有重叠的趋势，容易复发。但Ridel 通过对42例拔除下颌切牙矫正患者的10年追踪研究，发现其复发率远低于拔除前磨牙的病例，并能保持良好的覆牙合、覆盖关系。

2．第一磨牙；正畸科医师对于拔除该牙有不同的看法。一种观点基予该牙在口颌系统的重要性，认为不能拔除；少数人则主张常规拔除。较普遍的看法认为，如果第一磨牙的情况很差（例如，因发育不良、严重龋坏、根尖病等而无法保留时），可以考虑拔除。其拔除时机有两种情况。

⑴早期拔除：在第二磨牙萌出前拔除。赵建国等观察了40例因严重龋坏等原因拔除第一磨牙的病例，发现恒牙在萌出时有向近中移动的倾向。如果在8-10岁拔除该牙，即当第三磨牙在X 线片中显影，第二磨牙尚未萌出、其牙根形成尚小于2/3者，第二磨牙多数能自然调整到其缺隙，建立良好的咬合关系，且第三磨牙也能正常萌出。如

果小于10岁再拔除第一磨牙，则第二磨牙很难自然调整到理想位置，往往还需要辅助性正畸治疗。

⑵正畸拔除：多数学者认为，不应单纯为解除牙列拥挤而拔除该牙。但是，如前所述，第一磨牙因情况很差，已无法保留时，可以考虑拔除。

Foster 认为拔除第一磨牙的时机应根据不同情况而定，若前牙为轻度拥挤，应在第二磨牙萌出前拔除；如果前牙严重拥挤，需要提供间隙，则应在第二磨牙萌出后再拔除，以防止其间隙为第二磨牙所侵占。

3．第二磨牙：由Wilson1952年首先倡导拔除第二磨牙，近年来越来越受到学者们的重视。Quinn 等认为，拔除第二磨牙的最大优点在于可以得到更好的面形。Saggers 比较了拔除第二磨牙与第一前磨牙对面形的影响，发现前者前牙的后移量较后者少，矫治后能得到更好的面形。

拔除第二磨牙时尚需考虑到第三磨牙能否正常萌出，能否建立良好的咬合关系。有些学者通过临床病例观察，提出拔除第二磨牙后第三磨牙虽能正常发育和萌出，但不能估计它是否可萌出至理想位置。更多的学者，如Cavanaugh 等，则认为拔除第二磨牙后多数第三磨牙可萌出至理想位置并能建立良好的咬合关系 。

关于第二磨牙的拔除时机，Liddle 认为在8—12岁，第二磨牙尚未萌出时即可将其剜除；有人则认为应早在7—8岁时即摘除第二磨牙的牙胚，但多数学者认为在第三磨牙牙冠处于钙化期，而牙根尚未形成时，拔除第二磨牙是较合适的时机。

三、预防性拔牙

临床上常见的预防性拔牙是拔除第三磨牙，目的在于预防或解除该牙阻生，防止后期牙列拥挤（Latearech crowding ）。后期牙列拥挤也称“青春期牙列拥挤”（Postadoiescent crowding），多发生在恒牙萌出已完成的青年时期，最常发生的部位是下颌切牙区。

解释后期牙列拥挤的理论很多，但多数学者均已注意到了第三磨牙与后期牙列拥挤的关系。Vego 检查了40例第三磨牙存在、25例第三磨牙缺失的患者，发现前者的牙列拥挤率显著高于后者。Lindquist 等拔除了52名患者的单侧第三磨牙，将其两侧作比较，发现70%的拔牙侧比对侧牙列稳定，未出现牙列拥挤。Richardson 根据对第三磨牙的系列研究，提出了后方压力理论（Pressure from behind theory ）来解释后期牙列拥挤。作者对51例第三磨牙存在、年龄在13—18岁的患者，进行了五年的系统观察，发现：（1）每侧牙列拥挤均增加1mm 以上，有些象限增加4mm 以上，只有16%的象限牙列拥挤无改变；（2）每侧第一磨牙平均前移2mm ，有些患者达7mm ，同时发现第一磨牙的前移与牙列拥挤呈正相关；（3）磨牙间隙（Molar

space ）和前牙拥挤有密切关系，即若磨牙间隙小，将来即可以有较大的前牙拥挤； （4）下颌尖牙近中倾斜是磨牙前移的表现。作者认为，来自牙弓后方的第三磨牙萌出压力是后期牙列拥挤的主要原因。但也有的学者在研究中发现，牙列拥挤与第三磨牙并无关系，他们认为是面部的生长变化及肌肉的活动改变所造成的。

由于对后期牙列拥挤的原因认识不同，使临床对预防牙列拥挤而拔除第三磨牙的原因 也存在着不同的看法，但多数学者仍认为预防性拔除第三磨牙是有益的。

拔牙的目的在于解除拥挤、排齐牙列、减小前牙突度及调整磨牙关系，这是正畸医生经常遇到并且常感棘手的问题。它既要考虑到错牙合本身的情况，还要考虑到患者的生长发育；既要考虑牙齿的排列，还要考虑面形；具体到面前的每一名患者，还必须考虑其临床矫治目标。正畸医生应根据错牙合畸形矫治的设计原则，结合患者的要求及治疗条件，确定其矫治目标及拔牙部位，对全口牙齿健康，治疗目标要求高，年龄较小的患者，应选择常规性拔牙；对成年患者，个别牙齿状况差、疗程要求短的患者，则可适当采用非常规性拔牙法