运动健康调查表
运动健康调查问卷
说明：通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式建议，以提高您的健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分，您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。
一．个人基本情况：
姓名： 性别： 年龄： 身高： 体重： 学历：二．问卷部分：
A ·运动情况调查
1. 您是否参加体育锻炼？ 是（ ） 否（ ）
2. 您每周参加几次体育锻炼？ 1-2（ ） 3-4（ ） 5次以上（ ）
3. 平均每次体育锻炼的时间？ 30分钟以上（ ） 30-60分钟（ ） 60分钟以上（ ）
4. 您参加体育锻炼的主要目的是？ 防病治病（ ） 减肥·健美（ ） 提高运动能力（ ） 其他（ ）
5. 您参加体育锻炼的项目是？ 跑步（ ） 游泳（ ） 球类（ ） 登山（ ） 健身操（ ） 其他（ ）
6. 您参见体育锻炼的主要形式是？ 工作时间组织（ ） 业余时间组织（ ） 业余时间自发（ ）
7. 您参见体育锻炼的场地是？ 健身俱乐部（ ） 居室（ ） 办公室（ ） 收费运动场馆（ ） 其他（ ）
8. 影响您参见体育锻炼的主要原因是？ 无兴趣（ ） 没时间（ ） 无经费（ ） 无场地（ ） 缺乏技术指导（ ） B ·亚健康量表
躯体感官
1. 自察健康状态： 很好（ ） 好（ ） 一般（ ） 较差( ) 差( )
2. 自察体力状态： 很好( ) 好( ) 一般( ) 较差( ) 差( )
3. 自察食欲： 很好( ) 好( ) 一般( ) 较差( ) 差( )
4. 自察睡眠： 很好( ) 好( ） 一般（ ） 较差（ ） 差（ ）
5. 二便情况： 很好（ ） 好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 差（ ）
6. 自觉疲劳否： 没有（ ） 偶尔（ ） 有时（ ） 经常（ ） 总是（ ）
7. 晨起有疲倦感： 没有（ ） 偶尔（ ） 有时（ ） 经常（ ） 总是（ ）
8. 头痛·背痛： 没有（ ） 偶尔（ ） 有时（ ） 经常（ ） 总是（ ）
9. 咽痛·关节痛： 没有（ ） 偶尔（ ） 有时（ ） 经常（ ） 总是（ )
10. 易感冒·发烧： 没有( ） 偶尔（ ） 有时（ ） 经常（ ） 总是（ ）
心理状态：
1. 自觉适应能力： 很好（ ） 好（ ） 一般（ ） 较差（ ）差（ ）
2. 自觉记忆力： 很好（ ） 好（ ） 一般（ ） 较差（ ）差（ ）
3. 自觉精力集中否： 很好（ ） 好（ ） 一般（ ） 较差（ ）差（ ）
4. 自觉反应能力： 很好（ ） 好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 差（ ）
5. 自觉烦躁忧郁： 很好（ ） 好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 差（ ）
社会适应：
1. 自觉工作能力： 很好（ ） 好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 差（ ）
2. 自觉工作负担： 很好（ ） 好（ ) 一般( ) 较差( ） 差（ ）
3. 人际关系情况： 很好（ ） 好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 差（ ）
4. 家庭关系情况： 很好（ ) 好( ) 一般( ) 较差( ) 差( )
5. 自觉生活充实否： 很好( ) 好( ) 一般( ) 较差( ) 差( )
三·必答
1. 您认为自己的身体健康吗？
健康（ ） 不健康（ ） 亚健康（ ）
2. 您希望通过那些途径改善您的健康状况？
看医生（ ） 吃营养品（ ） 运动（ ） 饮食疗法（ ）
3. 您希望拥有属于自己的营养师吗？
希望（ ） 不希望（ ） 以后希望有（ ）
4. 您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗？
希望（ ） 不希望（ ） 以后希望有（ ）
5. 您了解营养师的含义吗？
了解（ ） 不了解（ ） 不是很清楚（ ）
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重庆市酉阳县桃花源康体时尚健身会所---教练专用表 内部资料·适用会员