临床笔记丨第八版人卫教材变更部分
一、肺癌
1、肺腺癌：
已超越鳞癌成为最常见的肺癌（第七版为鳞癌）。
旧称的细支管肺泡癌是腺癌的一种特殊类型，起源于肺泡上皮，影像学呈特征性的摩擦玻璃样病灶（GGO），显微镜下见癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯间质。
2、临床表现：
（1）早期特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在行胸片或胸部CT检查时发现。
（2）局部晚期肺癌压迫或侵犯临近器官时可产生下列症状和体征：
@侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；@压迫上腔静脉，引起上腔静脉阻塞综合症；@肺上沟癌；@副癌综合征：骨关节病综合征、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征（肌无力样综合症）。
3、治疗：
（1）手术治疗：手术治疗的适应症I、II、IIIA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌。已明确纵隔淋巴结转移（N2）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。IIIB、IV期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。
肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。
（2）靶向治疗：对于中国非小细胞肺癌病人，最重要的靶向治疗药物是EGFR的小分子抑制剂（如吉非替尼、厄洛替尼）。对于携带EGFR基因突变的肿瘤，EGFR抑制剂治疗的有效率和疾病控制时间远高于传统化疗。东亚肺腺癌病人中，特别是女性和非吸烟者，EGFR基因突变比例超过50%，高于其他人种。
二、尿石症（黄健教授主编，P577）：
上尿路结石治疗：
（1）药物治疗：结石
（2）体外碎石治疗：直径《2cm的肾结石及输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。
（3）经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：≥2cm的肾结石，以及部分L4以上较大的输尿管上段结石。
术中术后出血是最常见及最危险的并发症，术中如出血明显应终止手术置入肾造瘘管压迫止血。术后出血常发生在拔出肾造瘘管后，如出血凶猛应立即行经血管介入止血。确实无法止血时应切除肾以保存病人生命。
下尿路结石治疗：
1、经尿道膀胱镜取石：结石
2、耻骨上膀胱切开取石：为传统的开放手术方式。膀胱感染严重者，应先做耻骨上膀胱造瘘引流尿液，待感染控制后耻骨上膀胱切开取石。
三、上尿路肿瘤（P584）
膀胱肿瘤
【病理】
原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化不良，向肌层浸润性进展，属于高度恶性的肿瘤。
【临床表现】
血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。
少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。
鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良。
【治疗】
1、非肌层浸润性膀胱癌：TUR-BT+术后灌注化疗。
2、肌层浸润性膀胱癌、浸润性鳞癌和腺癌、原位癌细胞分化不良，癌旁原位癌或已有浸润并出现明显膀胱刺激症状时：膀胱全切除术，同时行尿流改道（非可控回肠膀胱术，对年轻人可选择可控性尿流改道术，可提高术后病人生活质量。年老体弱者可作输尿管皮肤造口术，手术简单，但输尿管口易发生狭窄）
四、先天性髋关节脱位治疗（P616）
1、6m以内：Pavlik吊带
2、6m-18m：“人类位”石膏裤固定
3、18m-6y：骨盆截骨术式的选择
@ 改变髋臼方向：6岁以下，髋臼指数
@ 改变髋臼形态：髋臼大而股骨头小、髋臼陡直、真假髋臼延续者：Pemberton截骨术
4、>6y：放弃复位的姑息手术：Chiari骨盆内移截骨术
五、肝脏疾病（P425）
临床上则常用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝分为8段。
六、前列腺癌
【治疗】
前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌（T1a期），一般病灶小，细胞分化好可以不做处理，严密观察随访。
局限在前列腺包膜以内（T1b、T2）的癌可以行根治性前列腺切除术。
T3、4期前列腺癌以内分泌治疗为主：
去势：手术或者药物（LHRH-A-醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林）
抗雄：比卡鲁胺
粒子植入：T2期以内的前列腺癌，内放疗疗效肯定，并发症少，微创安全。
外放疗适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于内分泌治疗无效的病人。
对内分泌治疗无效的病人也可采用化疗，常用药物紫杉醇。
七、食管癌（P293）
手术治疗：
手术原则是肿瘤完全性切除（切除的长度应距癌上、下缘5-8cm以上）和淋巴结清扫。
经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上，而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。胃是最常用的食管替代物。
八、乳腺癌化疗及内分泌治疗（P259）
乳腺癌化疗：
1、指征：
浸润性乳腺癌伴有腋窝淋巴结转
移；淋巴结阴性，但有高危复发因素：
- HER2 +/ ER/PR –
- 低分化肿瘤
- 脉管浸润
- T>2cm。
常用的有CAF方案（环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）。有资料表明蒽环类联合紫杉类药物效果更佳，所以对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用TAC（多西他赛、多柔比星、环磷酰胺）。
注：表柔比星的心脏毒性和骨髓抑制较多柔比星低，因而其应用更较广泛。
乳腺癌内分泌治疗：
内分泌治疗的一个重要进展就是他莫昔芬的应用。
新近发展的芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等，有资料证明对绝经后病人其效果优于他莫昔芬
九、骨折概论
1、切开复位指征：
①关节内骨折
②骨折端之间有软组织嵌入
③并发血管神经损伤
④多处骨折
⑤未达到功能复位
--错误（未达到解剖复位）
⑥不稳定性骨折：四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤。-八版教材新增
（关节内、嵌入、血管神经，多处，不达标，不稳定）
2、优点：
切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。
十、胆管癌（P471）
【治疗】
1、胆管癌根治性切除手术：
（1）上段胆管癌：各型手术切除的范围可以不同，但都必须同时清除肝十二指肠韧带内所有淋巴结及结蹄组织（肝十二指肠韧带“脉络化”）。
I型、II肝门部胆管癌切除胆囊和肝外胆管即可，胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道；IIIa或IIIb，除了行胆囊和肝外胆管切除外，需做同侧半肝切除，胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道；IV型不能手术切除。
（2）中段胆管癌：切除肿瘤及距肿瘤边缘1cm以上的胆管，肝十二指肠韧带“脉络化”，肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术。
（3）下段胆管癌：胰十二指肠切除术。
十一、前列腺增生（P570）
【诊断】
50岁以上男性出现排尿不畅的临床表现，需考虑有前列腺增生的可能。通常需做下列检查：
I-PSS评分（见图一）是量化BPH下尿路症状的方法，是目前国际公认的判断BPH病人症状严重程度的最佳手段
总分：0-3～5分，0-7轻度，8-19中度，20-35重度。
1、直肠指检：是重要的检查方法，前列腺增生病人均需做此项检查。指检时应注意肛门括约肌张力是否正常（鉴别神经源性膀胱），前列腺有无硬结（鉴别前列腺癌）。
2、超声：经腹部彩超：测大小、测残余尿、了解膀胱有无结石及上尿路有无积水。
3、尿流率：
4、PSA：排除前列腺癌。
【治疗】
1、等待观察：未引起明显梗阻者。
2、药物治疗：较轻梗阻者。A1受体阻滞剂（特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛）、5A还原酶抑制剂（非那雄胺、度他雄胺）
3、手术治疗：当排尿梗阻症状严重、残余尿量>50ml，或出现BPH导致的并发症，药物治疗无效者。
TURP是目前最常用的手术方式。
如有尿路感染，宜先膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述症状改善后再择期手术。
开放手术仅在巨大前列腺或有合并膀胱结石者选用。
十二、胆囊癌（P471）
【治疗】
NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期：
胆囊癌根治术：胆囊+肝IVb段（方叶）和V段切除+胆囊
十三、甲状腺癌（P244）
【治疗】
1、手术治疗：
分化型甲状腺癌（乳头状、滤泡状）：
分化型甲状腺癌甲状腺切除范围目前虽然有分歧，但最小范围为腺叶切除已达成共识。
@有以下任何一条指征需要行甲状腺全切：
（1）颈部有放射史（2）已有远处转移（3）双侧癌结节（4）甲状腺外侵犯（5）肿块直径大于4cm（6）不良病理类型（7）双侧颈部多发淋巴结转移。
@仅满足以下所有条件行腺叶切除：
（1）无颈部有放射史（2）无远处转移（3）无甲状腺外侵犯（4）肿块直径小于1cm（5）无其他不良病理类型。
@因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌，若切缘阴性、对侧政正常、肿块直径小于1cm，可观察；否则，需再行手术。
2、髓样癌:全切。
3、内分泌治疗：术后服用甲状腺素片，预防甲状腺功能减退及抑制TSH。
4、外放疗：未分化癌。
引流区域的淋巴结清扫。