[必读]外科营养支持,有你不了解的吗?

重视外科营养支持

本文原载于《国际外科学杂志》2015年第1期

营养支持最先是基于解决外科患者地营养需求而发展起来的，故最初阶段称之为“外科营养”。 早在一百多年前静脉输注葡萄糖溶液就被用来帮助手术患者地术后恢复，而现代意义上的肠外营养也已有近50年历史。其发展经历了使用不足、过度使用后，逐步朝着合理应用前进，内容囊括了营养 补充、营养支持及营养治疗，被誉为20世纪后1／4世纪医学地一大进展。近年来由于免疫营养地使用 和快速康复外科理论地提出，更加突出了外科营养支持的重要性。

1外科营养支持的基本原则

外科营养支持主要是针对围手术期患者，可分为术前和术后营养支持，但二者是个有机的整体。对于存在营养不良的患者，营养干预越早越好，尤其对于术前就合并营养不良的患者，术前地营养支持更显重 要。近期，国际共识委员会根据病因学将营养不 良分为饥饿相关营养不良、慢性病相关营养不良和急性病／创伤相关营养不良三种类型，而外科患者在 术前可根据这种分型指导治疗：(1)对于饥饿相关营 养不良(例如胃肠道梗阻等)，由于没有炎症因素介 入，只要适宜补充营养就可较快地纠正，且术前营养 不良临床表现明显，较易得到诊治；(2)对于急性病／ 创伤相关营养不良(如严重创伤、感染等)，即使没有 明显营养不良临床表现，由于其消耗大、变化快，也应 给予足够地重视，密切监测并及时给予营养支持； (3)至于慢性病相关营养不良(例如癌症、合并代谢 性疾病等)，是外科择期手术患者常见的营养不良类型，对手术打击地耐受性差，术后病情易迅速恶化、甚至衰竭，因此术前应予重视，尽量纠正。

术后营养支持的适应证及时机尚有争议，部分原 因是由于混淆了狭义“营养支持”和广义“营养支持” 两个概念。广义“营养支持”的内涵包括3个部分， 即补充、支持和治疗：(1)营养补充，如口服、管饲或 静脉营养补充，在临床上甚为常见；(2)营养支持，如 有营养风险的患者接受的一般性营养支持。(3)营养治疗，如药理营养素(适当剂量的谷氨酰胺双肽、 ?-3脂肪酸制剂以调节?一3与?-6脂肪酸比例)治疗改善结局，或严重的短肠综合征等情况时必须接受 地营养治疗。狭义“营养支持”一般适合存在营养 风险者，营养支持前需评估，特别是肠外营养支持。 研究表明，只有严重营养不良的患者接受肠外营养支 持能获益，而营养状况接近正常或轻度营养不良患者 接受肠外营养支持可增加并发症。术后应用时机 则推荐在应激反应后24～72 h内，以维护患者内环 境稳定为主，当患者的生命体征、水电解质和酸碱失 衡纠正后再进行营养支持；营养支持时热量地供给通 过能量消耗实际测定(代谢率)结果，提倡“低热量供 给”原则。改变了能量供给“越高越好”的不恰当 概念。广义“营养支持”适合大部分术后患者，特别 是随着快速康复外科理念地推广，强调术后早期肠内 营养，一般在术后第1、2天即可给予肠内营养，即使 是近端胃肠道手术(如胃部分切除、胰十二指肠切除、食管部分切除等)，术后也应早期经空肠造口或 经吻合口以远的营养管给予肠内营养。而结直肠 手术术后4 h就可开始进食。当然营养支持绝非 急诊处理措施，应该在患者生命体征平稳后才按适应 证和使用规范实施。

综上，外科营养基本原则还是根据患者的具体病 情以更符合生理要求的方法维持或改善患者的营养 状态，有利于患者地治疗与康复，帮助患者渡过手术 应激状态，避免营养支持的不良反应，提倡“首选肠 内营养，辅以肠外营养”、“低热量供给”等原则。

2外科营养支持的途径

外科营养支持可分为肠内营养和肠外营养。肠内营养是指通过消化道给予营养素，根据组成不同分 为整蛋白型、短肽型和氨基酸型制剂。根据肠内营养 途径的不同，分为口服和管饲。肠外营养是经静脉为 无法或经胃肠道摄取和利用营养物不足的患者提供 包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内 的营养素，以促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 根据肠外营养途径的不同，分为经外周静脉输注和经 中心静脉输注。

外科营养支持途径选择遵循以下原则：若正常饮 食无法达到患者的生理和病情恢复需要(热量需求按25～30 kcal／kg标准体重计算表，条件允许首 选口服营养制剂补充；若无法进食或口服无法满足营 养需求，可选择鼻饲，目前鼻肠管、空肠造瘘管和胃造 瘘管均可在胃镜或x线透视下完成，特别是肠内营 养制剂地完善，肠内营养可以满足绝大多数患者的要 求。近来国内外研究资料均显示，对于有营养支持适 应证的患者，在胃肠道功能允许时，接受肠内营养的 患者比接受肠外营养支持的患者有更好的结局，其原因主要是肠内营养可恢复肠道屏障，避免高营养导致 代谢相关并发症及导管相关性感染。当然，在肠道功 能不允许时，肠外营养仍然是营养支持的有效方式，一般推荐使用于无法进食或鼻饲的重度营养 不良者(符合以下其中之一：近6个月来体重减少> 10％～15％；体重指数．5 kg／m2；主观全面评定 C级；排除肝肾功能障碍血清白蛋白／L)。 肠外营养的途径通常建议通过中心静脉输注，外周静 脉一般只是短时间输注，渗透压／L。

3外科营养支持地评估方法及意义

营养评估方法包括营养筛查和营养评定，目前营 养评估方法主要包括预后营养指数、预后炎症营养指数、营养风险筛查2002、简化营养评定问卷和马斯特 里赫特指数等，而营养评定则包括微型营养评定和主观全面评定。但迄今为止，营养风险筛查2002是 唯一基于现有RCT开发的筛查工具，并已在前瞻性 随机对照研究和队列研究中获得验证，因此欧洲 肠外肠内营养学会和中华医学会肠外肠内营养学分 会的指南均推荐所有患者在入院时接受筛选，对具有营养风险的患者，结合临床情况，制定出营养干预计划。营养风险筛查2002指标主要为营养受损评 分(包括BMI、近期体重变化和膳食摄入变化)、疾病 严重状态评分(包括可能接受手术类型)、年龄评分 (如年龄在70岁及以上，要在总分上加1分)，评 分>t3分认为存在营养风险，结合临床状况，制定营 养支持计划；评分分无营养风险，暂不给予营养 干预，但需1周后复查确定。营养风险是一个新的、用于描述营养状况的概念，是指与营养相关的、可能引发临床不良结局地风险，而不仅仅是出现营养不良的风险，因此营养风险筛查2002是目前以循证为 基础的，预测住院患者临床结局和营养支持效果的筛 查营养风险工具。

目前营养支持早已不再局限于外科，而逐渐成为一门为临床各科服务，并涉及多个学科的交叉学科，营 养支持的作用倍受重视，肠内营养愈加提倡，肠外营养的指征更加严格。但是随着营养支持的领域日趋广泛，新的与营养支持相关的问题也不断涌现，肠外肠内营养的发展和完善依然需要我们不断地努力和改进。

参考文献（略）

(收稿日期：2014—12—26)