糖尿病的形成与治疗综述报告

糖尿病的形成与治疗综述报告

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摘要：糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍，糖尿病是一种受基因调控，同时又受到环境因素影响的复杂疾病，目前暂无完全治愈方式，本文主要讨论糖尿的症状与分型以及不同型糖尿病的致病机理，包括治疗糖尿病现有的临床手段。希望通过本文能够加深对于糖尿病的基本认识。

关键词：糖尿病；致病机理；治疗方式

一． 糖尿病的临床症状与分型

糖尿病是由于胰岛素缺乏或胰岛素生物作用障碍导致的以长期高血糖为主要特征的代谢综合征，临床以多尿、多饮、多食及消瘦为特征，同时伴有脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢障碍，并且多并发眼、肾、神经和心、脑、血管等多脏器和组织的慢性损害，引起功能障碍及衰竭。1995年由美国糖尿病协会（ADA）主持，1997年提出糖尿病的诊断标准凡是符合以下标准之一者可以诊断为糖尿病：

① 有典型的糖尿病症状，并且随机血糖≥11.1mmol/L。（200mg/dl，静脉血浆真糖法） ② 有糖尿病症状，空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。

③ OGTT（口服葡萄糖耐量试验）两小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）,当OGTT两小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）当空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）但≤7.0mmol/L（126mg/dl）时可诊断为空腹血糖受损。

根据WH01999年推荐的糖尿病分型，根据病因将糖尿病分为四型，Ⅰ型糖尿病（胰岛素依赖型）、Ⅱ型糖尿病（非胰岛素依赖型）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。

Ⅰ型糖尿病（IDDM）由于胰岛B细胞破坏使胰岛素分泌减少，引起胰岛素缺乏。此型分为两种亚型一是自身免疫性糖尿病，由于胰岛B细胞发生细胞介导的自身免疫性损伤而引起，Ⅰ型糖尿病中的大多数都是本亚型。多发于青少年及儿童，该型糖尿病病人多有家族遗传病史其胰岛β细胞受损严重，发病急症状明显易发生酮症酸中毒，必须使用胰岛素降低血糖。 Ⅱ型糖尿病（NIDDM）情况是比较复杂的，胰岛素的作用效果显著降低为主相对胰岛素分泌不足或者胰岛素分泌缺陷伴胰岛素伴胰岛素生理作用效果显著降低。该型糖尿病病因多为环境（包括运动不足和能量过剩）和遗传因素的共同作用，发病人群主要集中在40岁以上，发病隐匿缓慢症状轻胰岛β细胞受损较轻，胰岛素分泌偏低或正常，不需要依赖于胰岛素治疗。

妊娠糖尿病（GDM）女性在妊娠前没有糖尿病或者还未发现，在妊娠后发现血糖升高超过正常的标准，其主要的原因可能是妊娠的母体在生理上发生一系列的变化，进食的减少血糖偏低，随着胎儿的发育母体血糖可能因为供应不足出现空腹酮症，同时由于胎盘的发育分泌的一些激素包括胎盘泌乳素等这些激素对母体的升高血糖和拮抗胰岛素的作用，因而母体血糖升高。

其他型糖尿病包括有其他遗传性疾病引起的糖尿病，胰腺炎症，外伤，肿瘤，内分泌疾病，以及药物和感染等。

二． Ⅰ、Ⅱ型糖尿病发病机制及因素

2.1 胰腺胰岛细胞与胰岛素

胰腺位于胃后面，它既有外分泌功能，又有内分泌功能。它的外分泌功能就是分泌

胰液。胰液含有分解淀粉和脂肪的酶类，如胰淀粉酶和胰脂肪酶。胰液进入消化道。它的内分泌功能就是分散在胰腺胰岛内有四种细胞，即α、β、D、PP，其作用分别α细胞分泌胰升血糖素；β细胞分泌胰岛素；D细胞分泌生长激素释放抑制激素；PP细胞分泌胰多肽。

胰岛素主要有以下功能：

① 使血糖到达人体的组织器官和细胞内，如心肌细胞、四肢骨骼肌细胞。

② 促进到达细胞内的葡萄糖进行氧化以产生能量供机体使用。

③ 促进葡萄糖转变为糖原贮存在肝脏内。

④ 抑制肝脏内的糖原分解。

⑤ 抑制其他物质如蛋白质、脂肪等转化为葡萄糖。

2.2 Ⅰ型糖尿病的发病机制

2.2.1遗传易感性

该型糖尿病的基本病理是胰岛β细胞大量破坏，破坏达80%以上，胰岛素的分泌严重缺乏，导致的高血糖高酮血症和酸中毒还包括由此引起的一系列的临床表现。其病因和发病机制较为复杂未有完全的定论，造成胰岛β细胞的大量破坏的可能原因与遗传 和环境因素相互作用引发特异性自身免疫反应，进而选择性破坏胰岛β细胞。Ⅰ型糖尿病具有遗传易感性（家族性）遗传学研究显示Ⅰ型糖尿病受多基因、多因素共同作用具有明显的家族聚集倾向，它的遗传方式不符合孟德尔遗传方式是一种多基因疾病。已经通过候选基因研究发现人类的两个染色体区被确定为Ⅰ型糖尿病易感基因即第一代Ⅰ型糖尿病易感基因，分别位于人类白细胞抗原（HLA）区和胰岛素基因易感区。后又通过随机基因组搜寻发现了10多个新的Ⅰ型糖尿病易感基因点即第二代Ⅰ型糖尿病易感基因。

其中位于HLA区的第一代Ⅰ型糖尿病易感基因可分为三类：Ⅰ类基因主要包括HLA-A、HLA-B、HLA-C；Ⅱ类基因主要包括DR、DQ、和DP亚区；Ⅲ三类基因编码产物具有各种功能，包括补体成分、肿瘤坏死因子、和21-羟化酶基因等。这些基因中有些基因在Ⅰ型糖尿病中出现的频率较高，部分出现的频率较低，同时部分基因与Ⅰ型糖尿病易感性呈负相关，部分对于Ⅰ型糖尿病呈正相关。胰岛素基因区在上世纪90年代分析研究发现胰岛素基因旁侧区一可变数量串联重复与Ⅰ型糖尿病感性有关。第二代Ⅰ型糖尿病易感基因较为复杂位于多条染色体上，随着人类基因组计划的结束相信会对这些易感基因有进一步的发现和研究进展。糖尿病的临床诊断与检查

2.2.2环境因素

Ⅰ型糖尿病发病与环境因素有密切的关系，主要有病毒感染和其他的例如特殊化学学物质、精神应激、营养成分的改变都可以激活胰岛自身免疫最终导致糖尿病。

研究证明与Ⅰ型糖尿病发病有关的病毒主要有风疹病毒、巨细胞病毒、萨科齐B4病毒、腮腺炎病毒、脑心肌炎病毒等

病毒感染致胰岛β细胞损伤的方式主要有以下三种：

① 病毒直接进入胰岛β细胞迅速大量的破坏胰岛β细胞，使病人突发严重的高

血糖或者酮症酸中毒。

② 病毒感染后不立即发病，长期的滞留在胰岛中，不断的抑制胰岛β细胞生长，

慢性发病。

③ 具有糖尿病易感性的个体发生病毒感染，病毒抗原在胰岛β细胞表面表达。引

起胰岛β细胞自身免疫应答，胰岛β细胞遭受自身免疫破坏。

特殊的化学物质主要通过直接破坏胰岛β细胞和抑制胰岛素的合成途径引起糖耐量的减低进而造成糖尿病，这些药物目前发现的包括四氧嘧啶、苯并噻二嗪等。

2.2.3自身免疫

Ⅰ型糖尿病是由T淋巴细胞介导的自身免疫疾病，其主要依据有胰岛内单个核细胞浸润，形成胰岛炎；Ⅰ型糖尿病常与其他内分泌性和非内分泌性的自身免疫性疾病同时存在如甲状腺功能亢进症、类风湿性关节炎、重症肌无力等；糖尿病患者血中存在各种胰岛细胞抗体；Ⅰ型糖尿病与HLA免疫反应基因相关；Ⅰ型糖尿病患者血循环中T淋巴细胞异常，激活的T细胞增加；免疫调节剂、抑制剂可使Ⅰ型糖尿病得到缓解；Ⅰ型糖尿病接受其单卵双胞胎的正常胰腺移植后数月胰岛内大量淋巴细胞浸润，胰岛β细胞破坏，病人依旧需要外源性胰岛素治疗。

2.2.4胰岛β细胞损伤

Ⅰ型糖尿病胰岛β细胞的受损主要通过细胞因子和NO途径，内毒素在体内可以引起NO、THF、IFN升高，NO的靶分子是含硫的活性中心的酶及DNA，从而造成线粒体功能障碍和DNA合成损伤，抑制胰岛素合成，胰岛β细胞凋亡。此外淋巴细胞在发育过程中通过细胞凋亡途径对淋巴细胞进行选择，除去那些针对自身组织的细胞，当这种凋亡失控就会引起淋巴细胞攻击胰岛β细胞，也会造成胰岛β细胞的受损。

2.3 Ⅱ型糖尿病的发病机制

Ⅱ型糖尿病的发病机制比较的复杂，包括许多的血糖升高的因素，虽然Ⅱ型糖尿病的病因和发病机制暂时还无法完全确定，但是以下的几点依旧是可以肯定的。Ⅱ型糖尿病是一种多基因共同相互作用的疾病，其致病因素不仅仅包括遗传因素同时还包括环境因素，Ⅱ型糖尿病的发病机制同时还牵连到胰岛素的分泌受损和胰岛素的作用受损（胰岛素抵抗）。

2.3.1遗传因素

上个世纪70年代，各国的学者在开展HLA与Ⅰ型糖尿病发病关系研究的同时，也开展了关于HLA-A,B,C抗原与Ⅱ型糖尿病关联的研究。但仅仅在少数的人群中发现了较弱的关联，之后的研究主要集中在HLA-D抗原与Ⅱ型糖尿病的关联，且发现其与Ⅱ型糖尿病有一定的关联。在Ⅱ型糖尿病的发病率与性别的相关性在不同研究中有所不同。在许多的国家和地区例如美国，女性的发病率高于男性，而在一些国家，男性Ⅱ型糖尿病发病率较高。在不同的国家和地区，Ⅱ型糖尿病发病的性别差异可能和不同文化，不同种族所形成的男女肥胖及体力活动不同相关。Ⅱ型糖尿病存在遗传倾向，但由于这一问题的复杂性，目前尚未彻底搞清楚涉及哪些基因，并且在研究中还发现仅仅是遗传倾向还不足以引起Ⅱ型糖尿病，还是需要环境的参与。

2.3.2环境因素

Ⅱ型糖尿病受环境的影响，当人群生活在不同环境，Ⅱ型糖尿病的发病率也不同，Ⅱ型糖尿病的发病率有明显的时间变化，该变化的发生不但很大而且很快，远远的超过遗传漂移，人群的Ⅱ型糖尿病发病率和人口，环境特征有关，如年龄、肥胖、体力活动、饮食习惯、现代化程度、最后母体妊娠时宫内环境也能改变Ⅱ型糖尿病的发病率。

Ⅱ型糖尿病的发病率基本上是随年龄的增长而逐渐的增加，当到达某一年龄后发病率不再进一步的升高，老年人组织器官的老化，尤其在胰腺、肌肉、肝脏等组织，一方面使胰岛素分泌功能下降，影响胰岛素的分泌另一方面产生胰岛素抵抗，影响到胰岛素的作用，都可以致血糖异常升高。

肥胖病是一种最常见、最古老的代谢性疾病，生活水平的提高和生活方式的变更，肥胖病的发病率逐渐的升高。肥胖病的发生也是由遗传因子和环境因子共同作用的结果，日本学者对正常人和多种肥胖者进行了血糖、胰岛素和脂质代谢研究，发现肥胖变现出一定的异质性，正常肥胖糖耐量，胰岛素分泌及血脂代谢均正常，高胰岛素血症者性肥

胖其胰岛素浓度为其他两型肥胖和正常人的三倍。许多的研究均证明肥胖和Ⅱ型糖尿病

2最主要的危险因素之一。体重指数（BMI）>35kg/m肥胖者发生Ⅱ型糖尿病的危险性比

2BMI

其他严重疾病密切相关，高血压，高血脂，心脑血管疾病等。当体重增加时胰岛素抵抗更加严重，遗传易感性在Ⅱ型糖尿病中有着主要作用，而肥胖可能增加这种倾向。肥胖者如果有胰岛素受体的基因突变，则其胰岛素抵抗将更加严重。

研究以及事实证明体力活动量与Ⅱ型糖尿病发生有关，饮食一直以来也被怀疑为与Ⅱ型糖尿病发生相关，一些研究还发现吸烟也同Ⅱ型糖尿病发生相关联。

2.3.3胰岛素抵抗

Ⅱ型糖尿病是一种异质性疾病，变现为多种代谢异常，包括骨骼肌、脂肪组织、肝脏组织的胰岛素抵抗和β-细胞功能缺陷，这些代谢的导致慢性的高血糖，长期的发展可发生严重的并发症。胰岛素抵抗现在主要认为是造成Ⅱ型糖尿病形成的机制之一。骨骼肌是Ⅱ型糖尿病产生胰岛素抵抗的主要部位，使胰岛素刺激的葡萄糖摄取降低。胰岛素抵抗的产生主要是由于存在胰岛素受体缺陷，依赖于胰岛素作用的糖原合成、葡萄糖的氧化作用的许多步骤受损。

Ⅱ型糖尿病可能在脂肪细胞中存在胰岛素抵抗，使胰岛素不能抑制脂肪的水解，使游离的脂肪酸（NEFA）升高，接着NEFA的升高刺激肝脏的糖异生、甘油三酯的合成，葡萄糖的产生，抑制骨骼肌对于葡萄糖的摄取，减少肝脏胰岛素降解，最终加重胰岛素抵抗和高血糖。同时伴随着甘油三酯，上升进一步对β-细胞损害;高血糖的“糖毒性”这些因素的堆积的恶性循环导致病症进一步加剧。

Ⅱ型糖尿病的机制中，肝脏对于胰岛素也有抵抗作用，该作用使肝脏不能有效抑制葡萄糖的生成，肝脏葡萄糖的合成、输出增多，形成高血糖。

2.3.4胰岛素分泌受损

Ⅱ型糖尿病还与胰岛素的分泌缺陷有关，对糖尿病的发生起关键作用。β-细胞的缺陷主要在胰岛素转化为异常或β-细胞有关调节的障碍，许多的因素可以加重或减轻胰岛素分泌的缺陷，其中最主要为血糖水平，后者又受到生活方式等环境因素以及人为干扰影响因素。

在胰岛素转换中又包括内切酶基因异常，转换酶的靶作用异常等病态，高血糖加重胰岛素分泌缺陷主要是生理性血糖可正性调节胰岛素基因的转录、翻译、mRNA的表达以及胰岛素贮存和胰岛素胞吐抑制，此时葡萄糖调节的敏感度消失从而导致的一系列的链状反应也就是上文中提及到的“糖毒性”。也可理解为高血糖对全身组织的损害，引起各种慢性并发症。

总之对于Ⅰ，Ⅱ型糖尿病，由于研究的深入，对于其发病机制和影响因素的认识也逐渐的深入，更加的准确，细致的理论也在逐渐的建立这对于寻找有效治疗糖尿病的方法奠定了坚实基础，以下讨论主要为现代医学常用的治疗糖尿病方法。

三． 糖尿病的治疗

糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主，影响全身各个脏器及组织的内分泌代谢疾病，终生性，现阶段无根治手段目前主要通过饮食疗法，运动治疗法以及口服，注射降血糖药物控制糖尿病，防止发生严重并发症。

心理治疗对于糖尿病的控制十分的重要，因为糖尿病的终生性，糖尿病患者的心理治疗对控制糖尿病十分重要，乐观的情绪有利于维持病人的内环境稳定，而焦虑的情绪会引起一些应激激素例如肾上腺素、肾上腺皮质激素及胰高血糖素，从而拮抗胰岛素，导致血糖升高，使病情加重。

饮食治疗是糖尿病人的基本疗法之一，适当控制饮食可减轻胰岛β细胞负担，无论对

哪一型的糖尿病都有利于病情的控制，饮食疗法不仅是限制进食，还应包括肥胖病人设法减轻体重，消瘦病人增加体重至标准水平。要控制总热量的摄入，何时限制脂肪的摄入，灵活掌握膳食的种类和数量，学会食物交换的方法，了解膳食纤维的益处，知道益食和不益食的蔬菜和水果，进餐定时定量，必要时加餐，病情变化时要灵活改变膳食，学会调整饮食的方法。根据药剂的剂量，运动强度灵活的控制改变膳食。

运动疗法也是糖尿病的基本疗法之一，对于糖尿病的治疗有着重要意义，要增加病人的运动积极性，把握适度原则，要根据年龄、体质、病情等具体情况确定运动的方式和时间，防止运动过度，了解运动时多服用的影响，及时调整剂量；不在空腹时参加剧烈运动，运动时携带糖块，饼干等，以防发生低血糖反应时急救，严重的并发症如活动性眼底病变，较重的糖尿病肾病及神经病变者不能参加剧烈的运动，以防意外。

药物治疗对于糖尿病人是不可缺少的，口服降血糖药物是糖尿病治疗的重要手段，近90%的患者需要接受口服药物治疗，了解和掌握各类口服降血糖药物的性能、作用机理及使用方法及使用原则尤其是药物的毒副作用是十分重要的。其使用原则一般对于非妊娠、无肝脏、肾、心、脑血管并发症的患者，首选磺酰脲类降血糖药物；在无严重肝肾功能损害及慢性心肺功能不全，全身缺氧和严重高血压的肥胖Ⅱ型糖尿病患者，首选双胍类降血糖药物；轻度Ⅱ型糖尿病患者（空腹血糖7.8-11.0mmol/L）可以单独使用α-葡萄糖苷酶抑制剂；在单独使用药不能将血糖控制到理想范围的时候，考虑联合药物（二联或者三联）；对于依赖型糖尿病采用直接注射胰岛素治疗。

常见的口服降血糖药物：一，磺酰脲类药物，主要有第一代与第二代黄酰脲类药物，其中第一代药物因为其可能引起严重低血糖致肝损伤及黄疸等严重副作用目前已淘汰，第二代黄酰脲类药物按照降血糖作用的强弱依次有优降糖、美吡达、糖适平。其主要的作用机制为刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，刺激周围组织中的胰岛素受体作用，增加胰岛素受体数及亲和力，减少肝糖输出。二，双胍类药物目前市售上的主要有二甲双胍，苯乙双胍等后者的副作用较大易引起乳酸性酸中毒，目前很少使用。这类药物的作用机制主要是抑制葡萄糖从肠道吸收，增加周围组织对葡萄糖的利用，增加肌肉内葡萄糖的无氧酵解，抑制肝糖异生和肝糖输出，增加胰岛素的敏感性。三，α-葡萄糖苷抑制剂，主要有阿卡波糖又称拜糖平该药在肠道内竞争性抑制小肠上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶；伏格列波糖又称倍欣片是新一代的α-葡萄糖苷抑制剂通过选择性的竞争拮抗形式达到抑制α-葡萄糖苷酶的作用。除上述的几种药物外还有促胰岛素分泌剂诺和龙，胰岛素增敏剂即噻唑烷二酮衍生物等。

糖尿病是目前医学上较难攻克完全治愈的慢性疾病，随着人类基因组计划的完成以及近些年的生物学，分子生物学的发展将为治疗糖尿病开括崭新的篇章。

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