医生坦承其过去所犯的致命性错误

医生，护士和药师们掌握着他人的生命，在这里，他们倾诉了令人震惊的故事，告诉我们作为常人可能犯下的错，以及为保证安全采取的改进措施。

Oct，2010 《读者文摘（美）》

【译者说明：美国的医疗体系中，医学生毕业后，成为住院医生，经过专科培训学习后，成为专科医生，专科考核通过后，成为主诊医生Attending（过去大陆曾译为“主治医生”），即“resident – fellow – Attending“。 此为临床医生序列中“高级职称”了。

大陆的“住院医生”，“主治医生”分别是从医学院毕业后，踏上工作岗位所配给的“初级”和“中级“职称。即“住院医生”—“主治医生”—“主任（副）医师”（教授/副教授）。

或许，大陆的专科主治医生相当于北美的“fellow”，即接受专科培训的住院医生。 当然，由于医疗体制，管理方法及SH制度的根本不同，以上这种职称体系的对照也是“强配“，呵呵 】

“这是二十年前的事情了，但仍然萦绕在我心头”内华达大学医学院临床急诊医学教授Brayn E. Bledsoe说，“我的过错几乎让一个女病人送命。”

Bledsoe的疏忽让他铭记一生。直到今天，他仍积极倡导医疗安全，指导医学生们把病人作为一个完整的生命，而不是一个数字或一柜子甜食， 这看来是个再明显不过的事实。但是，事实上，全美每天都可能有患者因医疗差错而病情加重或死亡，因此，对于医疗安全，无论怎么强调也不过分。Bledsoe说，“如果有医生敢说他/她一生从未犯过错，那一定是说谎。”

当美国医学会（Institute of Medicne）在1999年出版了《孰能无过：健全医疗安全系统》一书后，如何避免医疗差错的问题在新闻中爆发。该书强调说，估计全美每年有约98,000人可能避免死亡，这一情况刺激了保障患者医疗安全的活动。但十年后，许多专家说，医疗安全的进步还是不够。

目前仍需坚持做的是：对差错更深入全面的调查，健全帮助医务人员发现和承认差错的系统，让医务人员从差错中“吃堑长智”，以及预防既往事件再次发生的方法。但在此时，患者仍有无谓的死亡。

“如果我们不讨论医疗差错，就没有办法克服它。”约翰霍普金斯大学医学院教授Peter Priovonost医生说。他父亲50岁是就是死于医疗差错。“当我攒足了勇气讨论我所犯的差错时，同事们都全神贯注地听，但他们中的大多数都不会说什么，我知道他们也和我一样有负罪感。但是在目前这种‘医疗文化’的影响下，他们仍然保持缄默。”

好在事情已经有所变化。当我们《读者文摘》的采编人员想请与医务人员坦诉他们的曾犯下的最大的差错时，曾担心他们会三缄其口，但是我们错了。

医生，护士和药师们都勇敢地站了出来，这些专业人士愿意用此机会说一声“我很遗憾”。但实际上，更重要的是指出医疗系统中会导致重蹈覆辙的缺陷。

请读一读他们的故事，你是否也期望实施更好更安全的医疗保障系统？

“我几乎导致了不可恢复的脑损伤”

Peter Provonost

“那时我是正在学习危重医学的年轻医生，我已经精疲力竭。在约翰霍普金斯医院36小时的轮班中已经过半，我24小时没合眼，饥肠辘辘，但我仍需面对爆满的重症监护病区，还要想办法转出五个病人，以收治新的重症患者。史密斯先生（为保护隐私已更换患者姓名）是食管癌术后，接近可转出重症病区的标准。由于所面临的床位压力，我决定拔出其气管插管，把他转到其它病区。

可结果证明，那是个灾难性错误。

拔出气管插管后不久，他的呼吸频率加快，氧饱和度下降到了危险水平。我要赶紧把气管插管再重新插回去。但我不知道他此时有非常严重的喉头水肿。实际上，在手术开始前，麻醉科医生都很难给他做气管插管。当我打开他的嘴巴，试图确定其声带位置以便插管时，我只能看到一堆肿胀的、暗红色的看起来像汉堡肉馅一样的组织。

我取出喉镜，用人工呼吸囊给他加压辅助呼吸，但是这时候他呕吐，这样啥也做不了。最终，我把气管插管插进去了，但我马上发现错插到他食道、而不是气管里了。要知道在做气管插管时，你必须先使用镇静肌松药以使他呼吸停止，你只有4分钟时间进行插管，否则他就会发生缺氧性脑损伤。终于，我大约花了3-5分钟时间把气管插管正确地插到了气管里。

我急切地等着镇静和肌松剂作用时间快快过去。这一般需要15分钟左右。但是一个小时过去了，史密斯先生还没有醒来。6小时后，我抓狂了。我语无伦次地向患者的妻子解释患者病情。我竭力忍住惭愧和负疚让我流下的泪水，告诉她再次插管是多么的困难。但是，我没有告诉她先前把气管插管拔出是错误的决定。医生们，特别是约翰霍普金斯的医生，是不犯错的。如果你错了，你就自己暗自独吞苦果吧。

还好，史密斯先生后来很快就恢复了，并且没有任何遗留并发症。我仍然记得那如释重负的感受。

解决之道

许多医疗差错的发生，都是因为在医院管理上，对常规流程缺乏标准的检查清单。有了这种清单，就可以尽力避免作出错误决定。飞行员们和运动汽车竞赛都使用流程清单，医生们也应该这样。我觉得，医生们之所以不这样做是因为他们相信“医生们是完美的”。

在我拔出那个该死的气管插管前，我或许能按流程清单检查评估一下，或许听一听主管病人治疗的高年资医生和护士的建议，如果他们之中任何一人提出异议，就不会引发那个结果。一个简单的系统不仅能保护病人，也促进了人们的诚实，尊严和医院中的团队气氛。

几年前，我在芝加哥的数百个重症监护室为医护人员建立了这种流程清单。针对常规重症监护操作：中央静脉置管。这个流程包括必须遵循的五大步骤。18个月下来，导管相关感染率下降了66%，拯救了1500个病人。

史密斯先生教了我终生难忘的一课，现在是我让他来告诉大家的时候。

Perer Provonost是约翰霍普金斯大学医学院教授，他合作参与撰写《患者安全 医院明智：医生的流程清单可以从根本上改变保健系统》一书。

“错误的剂量导致患儿死亡”

Eric Cropp

那是一个忙碌的下午，在克里夫兰的彩虹儿童医院（Rainbow Babies & Children’s Hospital in Cleveland）的药房，在我接班之前，医院的计算机系统已经死机差不多十个小时了。和我一起值班的药剂师才刚来工作不久，所以，他的工作也是我职责范围内。我在这个下午的工作，是前所未有地忙碌。其实，当时我已经工作了14年，并且是北俄亥俄州药学会主席。

但是，在那天，我犯下大错：没有仔细核对一个技术员为化疗所配置的盐水药瓶。她配制的药量超过了处方的20倍，但我竟然没有发现。当护士给患儿输注后，高浓度的氯化钠进入了孩子的静脉，产生脑肿胀，患儿昏迷。三天后，患儿死亡。她的名字叫Emily，仅2岁。

我最终被判过失伤害罪，在监狱里服刑6个月，然后是6个月软禁，其后是三年的监外执行期，还有罚款5,000美元，以及400小时社区服务。我的药师执照也被吊销。事业、荣誉、自信也都消失殆尽。但最令人心碎的是，我每天都生活在那个小女孩的阴影中。

对所发生的事，我负有全部责任。我应该仔细检查那瓶配液。医院和药房都有需要努力改进的之处，否则，类似的错误还会发生。

解决之道

药房的技术员要经过更全面的训练。大多数人没有意识到，药房发药过程中，96%的工作都与技术员有关（据全美药房技师协会National Pharmacy Technician Association的统计）。然而，美国92%的公众都认为这些技师都不需要专门正规的训练。（我当天的那位技师有高中文凭）。俄亥俄州最近执行力Emily法案，要求所有的技师必须经过培训并通过相关的能力考试。全美药房技师协会目前正在努力使全国执行Emily法案。

我们应该使用先进的技术，但有许多装在小瓶中的药品，不仅看起来类似，许多药名发音相似，小瓶上的标签字迹小得无法辨认。如果运用像超市里那样的条形码扫描识别系统，就可以多增加一层安全防护。

但是技术并非万能，药师和技师需要更好的工作环境。当工作量极大时，药师可能累得抽筋。有研究表明，面对一大群等着取药的人，药房照明条件又不好时，极易发生差错。不断地被打岔，需要同时处理大量的处方等，也是高危因素。请相信我，有许多药剂师在回家的路上都不断祷告“今天的工作没有差错”。

最后，我希望，那天的事情发生后，我应该立即与Emily的家人沟通，告诉他们我有多么的愧疚。然而，我没有那么做。这也医务界处理差错的惯例：医院管理层与患者家属谈话，具体的医务人员不得与家属接触并致歉。这种“保持沉默”的文化广为存在，但现在是纠正的时候了。医生、护士、药师和其他人应一同坦承他们的错误，表露他们的良心，互相支持。最重要的是，大家共同努力、同舟共济保证系统安全高效。

Eric Cropp 42岁，现在失业中。

“血凝块的栓塞正威胁着病人的生命，但我不知道病人所诉症状的含义”

Robert M. Wachter, MD

当年，我是宾州大学的二年级医学生，那天是我在附近的荣军医院实习报道后的第二天，正在查房。宾州大学的教学方针是让医学生尽早接触实际临床患者。这主意不错，但忽视了一点：二年级医学生对临床医疗一无所知。

那天指派到我们这组的还有一个主诊医生（相当于国内具有高级职称的副主任医师或主任医师——译注），有这么一位高年资医生会令患者觉得他们不是由一群业余生手在看病。许多的主诊医生都是研究生出身，没有多少临床经验。带我的这位是个风湿关节病专家，一起同组查房的还有住院医师（在我这等新手看来，这帮按部就班地学习临床医疗的人才是真正的“老板”），一起查房的还有二个实习医生，这二位和我一样对临床毫无认识，但他们刚从医学院毕业，理论上说，他们是医师。

我早晨六点半就开始干活了，先“预查”一下。这是由一个实习医生和我快速地浏览一遍我们组主管的八个病人。因为在其后的正式查房中，我们要向住院医师、然后向主诊医生汇报当日我们所见病情。我和那个实习医生分配了一下，我负责3个，他管另外5个。

但是，当我走到病房时，71岁的亚当先生（为保其隐私，姓名已改）正坐在床上，疼得大汗淋漓。他刚做过大腿手术，看起来很糟糕。我用听诊器听检查了他的呼吸音，听起来还不错。然后，我按照日志检查他的生命体征，发现他的呼吸频率和心率有所增加，但体温正常。看起来不像心衰，也不是肺部感染。因此，我直接问亚当先生感觉如何。

“这地方热得不行”，他说。这样一来，我觉得他这情况可能是因病房闷热所致，于是，告诉他我们组的医师几个小时后会回来仔细为他检查。他无力地挥挥手，担任勇敢地笑着向我道别。在八点四十分，我们医疗组正在开会时，“紧急呼叫，307室！紧急呼叫，307室！”病区的喇叭突然高叫起来，我惊呆了——那是亚当先生的病房。

当我们赶到时，他已经不会动了。住院医师立即进行心肺复苏，一边高叫“嘿，今天早上他咋样？”

我哑口无言，然后撒谎说：“他有一点点气急，但是他说还好。”

后来，尸检发现亚当先生有严重的肺栓塞。血栓来源于他的下肢，顺着静脉流到肺里，使得肺交换容量减少了一半。他的症状就和教科书一样，“大汗淋漓，气促，肺听诊清晰正常。发病时间在大腿大手术后和呼吸系统症状出现后。问题在于，当时我还没有读到教科书的那个章节，而且我也有点害怕、有点茫然、有点自傲因而没有向真正有知识、有资历的医生去请教。

这一幕在我的脑海中萦绕了差不多三十年，但更令人沮丧的是，在医学院中，这样的体系仍然存在。天知道，过去有多少病人因遇到像我那样的天真无知的医学生所害，甚至将来还有更多？

（译者注：经过专科培训后的主诊医生“Attending doctor”，对其它专科的知识“隔行如同隔山”，所以，文中称“住院医生”为实际上的“boss“。）

解决之道

其实事情本应该是这样：医学生和住院医师应该共同参与临床培训，这和航空业的飞行员培训过程一样。如此，才能在出现不懂的问题时加强沟通交流和学习。

还有，在医学生参加临床实践之前，他们应通过计算机或模拟病人的帮助，来更好地识别常见的临床综合征的表现。

最后，主诊医生应该关注医疗的最新动态，应该经历特别培训，以保持在对病人安全的前提下，指导下级医生（医学生、实习生）独立工作以助其最终成为正式医师。

Robert M. Wachter是加州大学洛杉矶分校医学院内科副主任，著名博主，著有六本有关医疗安全政策的书，包括《内出血》，这本书中也记载了这段故事。

“无知啊，我让一个中风的病人出院了”

Bryan E. Bledsoe DO

她，令我一直不能忘怀。实际上，我经常梦到她孩子在她死后的表情。她叫Claire（因保隐私，已换姓名），她被送来急诊时，我正在做急诊医生。她戴着一个上下颠倒的颈托，诉颈部疼痛和头痛厉害。她大约60岁，我当时猜她大概有精神问题，因为她不能准确描述和表达她的症状。她儿子和女儿陪着她，他们看起来也都有点迟钝。

急诊室总是繁忙的，不断有新来急诊的病人，令我们要更加紧地把已就诊的病人转运出去。我大致地检查过了Claire女士，没有发现什么特别糟糕的征象。颈椎X片未见异常，我猜她大概是“落枕”了。于是，我给她开了点止痛药，让她回家去，然后从那无穷无尽的病例车中再抽出下一份病历。

第二天早晨，我们接到急诊转运中心的电话，说一个老年妇女突发心跳骤停。病人直接送到复苏抢救室，我们接着进行心肺复苏。一开始，我并没有注意到病人是谁，直到我看到在走廊里抽泣的病人子女似乎有一点面熟。我再回头看着已经去世的患者，自己几乎立即也落泪了。在昨天的忙碌中，老太太诉说头痛，我却没有认真听进去。现在看来，我忽视了发生中风的预兆症状。

我们做了所能做的一切，但是我知道那是徒劳的。在我告知她子女患者死亡的消息后，我们在急诊室旁的小礼拜堂向他们解释病情，那基本上都是一些医学理论和术语说明病情过程。然后，我停留下来，眼泪流了出来。

“我很抱歉，”我说，“我昨天怎么没有申请CT检查呢？我昨天一定是错了，我真抱歉。”

“没关系，”Claire的女儿说，“我知道你已经尽力了，妈妈说你是个好医生。”我痛哭不已。几天后，我坐在她孩子的身边，参加了她的葬礼。现在，已经过了二十多年，我也已经是医学院的教授了，但我仍难以释怀。

解决之道

我曾努力地告诫医学生们，医学不仅仅是用先进的技术处理无穷无尽的病人。诊室里的每个人，无论社会地位如何，都是一个有家庭的活生生的人。我们的职责就是以病人获得最大利益为准则——而不是保险公司或医院管理层获得利益，那也是我一直坚持并实践的。

我们也需要认识到急诊室的重负。在1997-2006这几年间，急诊科就诊量增加了32%，二医院方法的投入却没有增加。人们需要更好的社区健康服务和急诊救治中心，我们需要教育社会，让他们相信那些新成立的医院，充分利用正常医疗保健，而不要等到病急时冲到急诊室来。

除非这样，或者有什么其它解决方案，类似Claire一样的病例还会不断发生。

Bryan E. Bledsoe, DO, 拉斯维加斯内华达医学院急诊医学临床教授。

“从不质疑医生，我错了”

Sunnie Bell, 注册护士

我是那个小医院的夜班护士。我工作热情，经验丰富。我以名列前茅的成绩毕业于护士学校。下午3点，我来接班，负责85岁的老太太Owen（因护隐私，已改姓名）女士。她由X医生以疑似肠梗阻收住院的，X医生是她常年的家庭医生。她没有家属陪伴。

大约五点半，她的病情急剧恶化。她疼痛不断加重，我觉得她这情况应该做急诊手术——肠梗阻是致命的。我立即呼叫X医生，他的照片和医院其他医生一样高挂在医院我每天上下班必经的门厅，可见其声望之高。

但是，尽管我极力说明病情严重性，X医生说手术要等到明天早上。他指示我增加镇痛药剂量，但药物似乎已经不起作用了。我尽了我能做到一切，但仍无济于事。

在其后的五个小时中，我又呼叫了X医生三次，请他来床边看看病情，或者再想上级高年资医生请示。但他的回复是一样，并且语气一次比一次狂躁。因为“护士不能质疑医生”，我只能闭嘴执行医嘱。

在我快下班时，Owen女士疼得几乎不能说话了，她示意我走到她床前，有气无力地问，“我的医生什么时候能来？”

“很快，”我只能撒谎。后来，这二个字在我头脑中回转多日。

Owen女士在次日晨死去。因为没有做尸检，我们永远不会知道她是死于心脏病、脑卒中还是肠管破裂？就好象医生永远正确似的，X医生完成了所有的书面工作，没有人有任何疑问。

但是，我本能够对此提出质疑，我本应该递交我的报告，我应该仔细记录并报告事情经过，我的上级护士也支持我这样做。但是，我没有。投诉医生虽然不至于使护士被解雇，但可能被“穿小鞋”——被指派到更麻烦的病区，或被轮值那些最艰巨困难的班时。我见过那结果。

Owen女士死后，我甚至不能忍心再看到挂在医院门厅里X医生的照片。但实际上这不只是针对某个医生——对弱者的欺压在美国的任何一个医院都有。大多数情况下，这些都是看似琐碎的行为，仅仅伤害到院内同事。但有时，如我所见，会令无辜的病人丧命。

解决之道

多年以来，护理协会一直在呼吁，医院的病人/护士比例太高，以至于难以保障患者的安全医疗。其实，社会并不缺少护士，只是缺少愿意在此医疗环境下工作的护士。对护士更多的尊重可以令她们重返岗位。

在护士为医疗安全出头力争时，护士们也需要有能力保护她们的人。假如当年有人对我保护和支持，我会毫不犹豫地投诉X医生。

每个护士都必须承担自己的责任，投诉医生对他们的威胁和辱骂。护士不是医院的“二等公民”，实际上，在因前所未有之忙碌而有时变得无情的医院里，护士才是病人的首要保护神。

Sunnie Bell，注册护士，获糖尿病教育指导认证，1995年获“全美优秀糖尿病健康教育者”称号。

关于医疗安全的五点思考：

1.       提供“保证书”：宾州Geisinger医院联合体对心脏冠脉搭桥和其它治疗提供90天的保证。病人支付一个总费用，假如三个月内发生了正常医疗可避免的并发症，病人不再为其付费。自2006年执行以来，“Geisinger保证书”的执行结果是，极大地激发了提高临床医疗工作质量，出院后30天内再入院比例下降了44%。

2.       不断监督：工业上，不少大公司用闭路电视等设备监视操作情况。现在已经有一些医疗中心也应用视频监视，确保工作人员在出入病房时都要洗手。

3.       层层把关：有研究表明，从医生开出药方到患者把药拿到手的过程中，可有约20%的差错可能。因此，科罗拉多州Rarkview医疗中心的护士们都随身携带一个条码扫描仪，它读取病人腕带上的条码，并无线传输到药房和医生的记录单上，确保在正确的时间给正确的病人输注正确的药物。这一举措使错误率下降了一半多。

4.       深入基层：波士顿伯明翰妇科医院的高层管理人员每周进行“行政查房”，从院长、行政主管、科主任到护理部主任的各层领导到病区巡视并听取一线员工的讨论和意见。这种高调的关注医疗安全的做法，不仅能获得经济效益，也能改变员工的行为。

5.       演练、演练、再演练：亚利桑那州Mesa市Banner Simulation医疗中心利用计算机人体模型培训医务人员，将急诊情况、外科手术和日常工作再现出来。该医院发言人说，通过实施此项目不到一年，医疗安全的结果已经日渐呈现了。