医疗服务质量保证方案

医疗服务质量保证方案

一、医疗服务质量管理结构

（一）医疗服务质量管理组织

1、院级质量管理组织

医院成立医院服务质量管理委员会，其主要任务为：负责制定全院医疗质量管理的工作目标；监督各质量控制小组的工作，指导全院医疗质量检查，制定相应的考核、奖惩制度。下设相应的质量控制小组：（1）临床医疗质控小组；（2）门、急诊质控组；（3）临床医技质控组；各质控组主要任务是：执行医院和市卫生局质控方案；制定年度工作计划、目标；负责督促各科室或本专业的质量管理工作；每个季度对医院医疗质量进行检查，提出分析、整改措施。

2、科室质量管理组织

各科室由科主任、住院总医师、护士长组成科室质量管理小组，其主要任务是负责教育、监督、检查本科室各项质量指标和规章制度的执行情况。发现问题及时纠正，每月进行分析、评价，每季将汇总情况报医务科。

（二）医疗质量控制结构

根据二级乙等医院医疗质控要求，我院实行三级质控网络结构，即：

1、科室质控：科主任负责科室质控，三级医师负责医疗级质控，护士长负责病区护理质控；

2、职能部门质控：医务科与护理部根据医疗质量管理工作目标，组织实施全院医疗质量检查，每季一次，作为对各科室考核、奖惩的依据。开展质量意识教育，每年不定期请有关专家授课，要求每一年2-3次，每次教育时间>3小时，卫技人员参加率>90%，全院职工参加率>80%；

3、医院质量管理委员会质控：每季召开一次会议，全面了解全院的医疗质量，检查全院各项规章制度执行情况，及时发现情况。对全院存在的共性问题，提出整改措施。

二、医疗质量管理工作年度总体目标

负主责的等级医疗事故发生率0（均以医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论为准）。 出入院诊断符合率≥92% 危重病人抢救成功率≥82%

入院病人三日确诊率≥85% 无菌手术感染率≤0.3%

院内感染率≤8% 平均住院床日≤10天 床位使用率≥85% 90分以上的甲级病历率100%

指令性任务完成率100% 门诊处方、各类申请单合格率≥95% 术前平均住院日＜3天 手术前后诊断符合率≥90%

临床与病理诊断符合率≥92%

三、临床医疗质控

（一）病历质量管理程序

医疗文书质量是医院管理的重点，病历质量是反映医疗质量的重要环节。为了切实保证病历质量，各级医务人员必须按以上规定执行。

1、书写格式：

（1）根据《湖北省病历书写规范》、和《湖北省中医、中西医结合病历评价标准》的要求书写和检查病历。

（2）首次病程录须由本院执业医师或以上人员书写，危重抢救病人当时完成，一般入院病人8小时内完成。首次病程录要求内容精练，重点突出，着重记录病史特点、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊治方案。

（3）加强医患沟通，履行告知义务。入院三天内的内科新病人、外科非手术病人以及所有创伤性操作前均须有谈话记录，并由病人或家属签字。外科手术病人，除术前谈话签字外，术后24小时内须有术后谈话（可与术后病程录合并）并由家属或病人签字，最迟不得超过48小时。

（4）再次或多次入院记录是指患者因同一疾病再次或多次入院，需写明第几次入院，并在入院后24小时内完成。

（5）疑难、危重、重大手术前讨论的详细内容以记入病程录为主，相关登记薄可简单记录其摘要；病因不明或有争议的自动出院及死亡讨论则以登记薄记录为主，死亡病人需向其家属告知死亡原因，对死因不明或有争议者应建议作尸体解剖，并双签名。

2、病历质量管理的网络结构

（1）科室病历质控由科主任（或副主任）、病历质控员、病历质量护士和病历直接书写者组成。

（2）院临床病历质控组由“临床医疗质控组”兼任，由医务科牵头并由相关人员组成。

3、病历质量的分阶段质控

（1）一级质控：本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：

①住院病历须按《湖北省病历书写规范》、和《湖北省中医、中西医结合病历评价标准》的要求书写和检查病历。

②各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足，及时修改。

③三级签字原则：病历首页的三级签字栏，根据我院现行医疗组管理模式：第一栏为行政主任（或副主任），第二栏为三级医师或主任医师，第三栏为二级或主治医师，第四栏为一级或住院医师签字，依次类推。各级医生签字必须履行职责，不流于形式。

④医疗组必须对本科当月出院的全部病历进行检查，各科室主任或副主任必须对本科当月出院病历进行20%的的抽样自查。

（2）二级质控：主要由职能科室落实执行，包括：

①专项检查：由医务科组织院内相关人员对各专科现症病历进行每月检查，检查重点为现病史、首次病程录、三级查房记录、危重病情记录、各类谈话、告知记录、会诊记录、

交接班记录、阶段小结、临床治疗措施及用药分析（尤其抗生素的合理使用）、实验室检查结果分析、各种检查单粘贴整齐程度以及各级医疗修改情况。发现问题及时反馈给各有关科室，规定限期整改。

②定向监测：由医务科对各科室新进人员、实习及低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监测。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监测。

4、奖惩措施

（1）要求各科90分以上甲级病历率达100%，并列入科主任考核内容。

（2）每月对各医疗组随机抽查归档病历及现症病历的结果与医疗组奖金挂钩。

（3）医疗组质量考核包括医疗质量及医疗安全两大部分，各占50%。病历质量部分由卷面评分实得分折合而成。

（二）规章制度管理程序

1、岗位职责

（1）各临床科主任职责

全面管理科室行政、业务工作。对全科一级护理以上重危病人和疑难病人监控，每周组织科内一级护理、疑难病例、自动出院病例、死亡病例讨论；检查交接班记录情况；对四类以上手术及重大疑难手术进行审批；安排科内进行教学查房；及时完成卫生局和医院的指令性任务；制定科室的业务发展规划；对各医疗组送来的归档前病历审阅并签名。如遇外出学习、开会、病休假，需签署委托其它三级医院管理的委托面，并注明委托时间，报医务科审批。

（2）各级医师职责

①三级医师：全现管理医疗组的医疗工作。每日巡视病房，每周两次查房。负责对下级医师所撰写的病史记录、病程录、查房记录进行检查、修改并签字；凡组内疑难病例须向科主任汇报并接受科主任和专家的查房；负责管理病历并在病历首历上签字；出院病历归档前需送科主任审阅签名。职遇外出学习、开会、病休假，需签署委托其它三级医师或二级医师为该医疗组三级医师的委托书，并注明委托时间，经科主任同意报医务科审批。

②二级医师：管理医疗组病人。每日查房，提出诊疗计划；参加院内会诊，提出会诊意见；负责对下级医师所撰写的病史记录、病程录、查房记录进行检查、修改并签字；如本医疗组无一级医师，则兼任一级医师职责。

③一级医师：具体管理病人。新病人入院随诊，并及时向上级医师汇报；每日随时查房；负责采写病史、病程记录、上级医师查房记录，执行上级医师的医嘱。

④经科主任批准，医务科备案的进修医师执行一级医师职责。

⑤实习医生在带教老师的指导下完成一级医师的工作。

2、收治医病人程序及范围

（1）医院各科床位相对固定。收治医生开出入院通知单后，由各科室统一安排。长期出门诊医生或急诊医生所开出的入院通知单，必须写明所收科室，全院各病区及医疗组不得擅自留病床。

（2）一级护理以上及疑难、重危病人必须由专科病区收治。二级护理以下（含二级护理）病人如专科病区收满，可收到相应病区，病人的医疗由病人所选择的医疗组负责，护理由所收病区护理组负责。

（3）专科医师只收治本专科范围内的病人。严禁恶意竞争，不按医疗原则收治人，由此发生后果，由收治医师承担一切责任。

3、三级查房制度

（1）新病人入院48小时内，由三级医师或高级职称医师亲自诊视，如遇双休日、节假日和夜间入院的病人，须由二级医师诊视。如系危重抢救病人则通知三级医师或科主任参加诊治。

（2）各级医师的查房记录必须由上级医师在三日内检查、修改并签字。

（3）病人入院后，一般诊断须在三日内作出。如3天内不能确诊的疑难病例，医疗组长应及时向科主任汇报，并组织科室讨论。超过一周不能确诊者，科主任应报医务科及时组织全院大会诊或请院外会诊。

（4）医师查房记录均以主任医师、副主任医师、主治医师等技术职称标称。三级医生对二级护理以上患者每周一次查房必须有记录。

（5）除抢救外，一律不得采用口头医嘱。

（6）申请会诊医生及参加会诊均须主治医师以上。未经医院审批同意，不得私自外出会诊。

（7）如需请外院会诊须按会诊制度执行。

4、手术审批制度

（1）各级医生的手术范围按《手术分类及准入标准》审批权限规定执行。

（2）重大疑难手术、重大毁损手术和新技术、新手术须填写重大疑难手术审批单，先由科主任审核其行医资质、签字同意，再报医务科审批同意后方可手术。

（3）请外院专家来院手术，须填写外院医师来院医疗活动申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批同意后方可安排手术。

（4）术前、术后谈话必须由主刀或一助医师完成并签字。手术记录必须由主刀签字。

5、二次手术管理程序

凡第一次手术（含创伤性损伤）出现严重并发症，如术后大出血、穿孔、漏、器械物品遗留等原因需再次手术的，属二次手术管理范围。

（1）当事医疗组、当事人须向科主任及时通报，科室组织业务讨论，原因分析，并填报二次手术登记表，报医务科。

（2）手术室（含门诊手术、内窥镜中心）每月底对上述范围的二次手术以书面形式上报医务科。

（3）凡出现二次手术并有不良后果者，经院学术委员会讨论认定为非正常理由的，按医院奖惩条例处理。发生医事故者，按医院管理制度实施办法规定处理。

（4）凡隐瞒不报者，按院规处罚，产生严重后果者，追究当事人的责任。

6、麻醉、手术工作管理程序

（1）病房术前准备工作于手术当天上午8时前由各临床科室负责。严禁病人将贵重物品带入手术室。

（2）手术室上午8时至9时到科室接病人，巡回护士到位接待病人，并认真核对无误，责任落实手术室。

（3）上午8时30分至9时进行麻醉，责任落实麻醉科。

（4）上午9时为各临床手术医手术开始时间，无正常理由未能按时手术者由手术室向医务科书面报告，对责任医师教育并按相关条例处理。

（5）科内择期手术病人必须有住院病历文字记录和三大常规、胸片、心电图、乙肝三系等检查。否则麻醉、手术室将不予手术。

（6）科内择期手术，于手术前一天上午10时30分向麻醉、手术室发送手术通知单。有传染性的病人（如HbsAg 阳性等）需在手术通知单上注明。

（7）接台手术由手术室护士长按切口分类和病情轻重合理安排。

（8）麻醉科对择期手术病人必须在术前一天下午5时前完成麻醉会诊工作，做好麻醉前家属谈话签字，确定麻醉方式，提出麻醉前准备要求。

（9）手术期间麻醉医师、手术护士要坚守岗位，观察病情，认真记录。发现异常情况，及时报告手术医师，迅速妥善处理。如因擅离职守而导致麻醉事件发生，经查实对当事人严肃处理。

（10）手术后病人返回病房由麻醉医生护送。危重病人（体外循环术后、脑外科昏迷等）应由由麻醉医师、手术医师、护士三方护送，原则上先转入ICU 病区，并向病房值班人员做好交班工作。

（11）择期手术不能随意停，如有特殊情况需停手术，应根据手术级别及审批权限（三类以下手术由三级医师或科主任决定、四类以上手术由医务科审批）及时向麻醉、手术室说明原因。

（12）每星期一至六全天安排手术。星期日需要开展择期手术的科室应与麻醉、手术室协商解决。

（13）急诊手术（紧急抢救病人除外）需有手术通知单、简单病历（如入院录、家属谈话等）。

（14）急诊手术通知单必须由本院二级或主治医师以上人员签发。医师应严格掌握急诊指征，不能将择期手术充当急诊手术。

（15）手术器械及各专科特殊材料均应由手术提供，任何科室不得擅自带入，特殊情况需情况报医务科审批。术中植入性材料应将该产品的产地、厂家、型号、规格等信息粘贴在手术或护理记录单上。

（16）医院医疗器械不得外借（特指全院），确需外借，须报院领导批准，医务科备案。

（17）凡离体标本必须送病检。

7、会诊程序

各科室凡遇疑难病例，诊断、治疗发生困难时，均应及时申请会诊。原则上入院3天内诊断不明应全科会诊，一周内不明应全院会诊，必要时请外院会诊。

（1）科内会诊：由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（2）科间会诊：由经治二级提出，填写会诊单 ，经三级医师同意后发送。会诊单必须将主要病史、阳性体征及实验室检查书写清楚。应邀会诊医师一般要在24小时内完成，并写好会诊记录，如需要专科会诊的轻病员，可到专科会诊及治疗。

（3）急诊会诊：经二级医师（或主治医师）提出，被邀请的人员必须随请随到。

（4）院内大会诊：由科主任向会诊科室提出，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，必须时可请医务科参加。

（5）院外会诊：需请院外会诊的疑难病例，经科主任同意，并提出申请，医务科审批，由所在科室或医务科向有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持，必要时亦可携带病历，陪同病员到院外会诊，或书面方式会诊。必要时可请医务科参加。

（6）所有申请会诊科室需提供相关检查资料（急会诊可例外），会诊时，邀请科室医师应在场。

四、门、急诊质控

（一）门诊医疗安全责任管理

1、坚持由高年资住院医师以上的医生出门诊（重点专科每周有1天由副高职称以上医生出门诊）进修、实习医生不单独出门诊及不单独进行门诊的诊疗。各科室将定人定时的门诊排班表在上月28日前交院办，院办排班挂牌门诊，并进行督促检查。

2、门诊医疗文书、处方、医技申请单按卫生厅颁布的《湖北省病历书写规范》的要求认真书写。每月由院办、门诊医疗质控小组进行抽查。门诊质控小组对抽查的结果进行评分，纳入全院的医疗质量管理质控并报并财务科、医务科。

3、院办抽查结果每月以书面反馈给各科室。

4、对发生在门诊范围内的投诉由院办进行登记、调查，并每月汇总反馈给科室。重大医疗投诉须及时向医务科汇报。

（二）急诊医疗安全责任管理及处罚办法

1、要求由高年资住院医师以上人员出急诊（特殊情况由医务科批准者例外），非固定人员在急诊轮转时间不少于半年。

2、门急诊病历、处方及留观病历按《病历书写基本规范》的要求认真书写，每月抽查，并将抽查结果反馈给个人。

3、急诊范围内发生投诉，要认真调查，查明原因，分清责任，并提出整改意见，重大纠纷及时报医务科。

4、认真按要求完成传染病、肿瘤、职业病等报卡，漏报一例扣奖金50元。

5、认真填写急诊日志，不得缺项，由急诊科每月进行抽查，有重大遗漏者扣将金50元。

（三）急诊管理程序

1、急诊科主任负责急诊科的医疗、护理、行政管理工作。科主任实行24小时负责制。各科派往急诊工作的内、外科医师均隶属急诊科主任管理。

2、急诊科医生根据病人病情和病房床位情况决定是否收治；病情复杂，涉及多科室的危重病人一时难以决定收治科室的，由急诊科主任裁决收治，任何科室不得推诿。

3、急诊科主任现场指挥重危病人的抢救。遇重大抢救或高级干部、知名人士的救治，同时报告医务科和院领导，凡涉及法律纠纷的病人在积极救治的同时及时报告院保卫科及院办，重大纠纷报医务科。

4、各临床科室应服从医务科的统一调配，选派有一定临床经验主治、副高医师参加急诊工作。原则上每人不少于半年。

5、坚持首诊负责制，首诊医师做好检查治疗和外伤初步处理实施应急抢救，写好急诊病历记录。请专科医师会诊必须有专科会诊记录。不允许将未经初步处理的外伤病人送去辅助检查或送入病房。不能强调等待辅助检查而耽误抢救。

6、值班医师必须坚守岗位，切实履行岗位责任制、逐级请示报告制、值班医师交接班制度，交接班以文字记录为凭。

7、医务人员应具有良好的服务态度，对病人做到热情、耐心、负责、做到对病人态度不生硬、不顶撞、不推诿病人。

8、对无亲属陪同或当时不能付费的生命垂危病人，实行“绿色通道”，先抢救后补交费，白天由急诊科主任或医务科签字确认，公休日、节假日由总值班签字确认。

（四）门、急诊病历管理见附（一）：门（急）诊病历管理的若干规定

五、医技质控及承诺服务

1、检验、放射、药剂、麻醉等医技部门执行各质控中心的质控标准。认真参与各质控中心的各项检查。

2、执行限期承诺服务，检验科：一般检查

3、由医务科牵头定期召开临床、医技沟通协调会，会议做到有主题，有内容、有记录、能解决实际问题。

4、临床用血管理见临床用血管理暂行规定

六、临床护理质控由护理部制定。

七、医院感染质控由院感办制定。

八、奖惩措施

（一）安全医疗奖：

对全年医疗业务指标完成良好，无重大纠纷，无事故的科室及病区设立医疗质量医疗奖，其中一等奖一名、二等奖一名、三等奖一名，分别给予3000元、2000元、1500元奖励。

（二）处罚办法：

1、凡因发生纠纷而导致赔偿，其当事组（医疗组、医技、病区护理）应承担相应的责任，具体处罚类别可分为科室整改、全院通报、参加培训、扣罚奖金或承担相应赔偿金。

由学术委员会讨论、提出处罚类别，党政联席会讨论决定后实施。具体扣罚奖金或承担金额比例按相关规定执行。负有责任科主任、护士长扣1-3月职务津贴

2、凡因医疗事故而导致的赔偿，其当事组应承担相应的责任，具体处罚由学术委员会讨论，经院办公会讨论决定后实施。负有责任的科主任、护士长扣1-3月职务津贴。

3、凡因医疗纠纷、事故发生的医疗欠费（含减免款），按医疗欠费管理规定处理。

4、凡出现医疗纠纷并被当地媒体（电台、电视台、报纸）曝光，以及市长热线批复，经调查核实确实有责任者，对当事人按相应的处罚处理。

5、凡因服务态度不佳，故意推诿病人而引发纠纷投诉院部者，经职能部门查实，按情节轻重扣当事人50-200元奖金，具体数额由相关职能部门（综合考核小组）确认。

6、凡出现纠纷、事故而隐瞒不报的科室，扣当事人及有责任的科主任、护士长当月奖；有失误且后果严重事件按同等次事故加倍扣奖。但一般性纠纷由科领导主动协商解决，同时报医务科，不再扣奖。

7、跨科收治病人，超越手术权限者，经查实，对当事人进行教育。产生不良后果则按相关条款处理。

XXX 中医院

年 月 日