慢性心力衰竭合并心房颤动的心脏再同步治疗
・８８・中华老年心脑血管病杂志ｚＯｌｌ年１月第１３卷第ｌ期ＣｈｉｎＪＧａ＇ｉａｔｒＨｅａｒｔ
ＢｒａｉｎⅥ㈣Ｉ
Ｄｉｓ。Ｊａｎ２０１１．Ｖｏｌ１３，Ｎｏ．１
．综述．
慢性心力衰竭合并心房颤动的心脏再同步治疗
陈康玉，严激
关键词：心力衰竭；心房颤动；导管消融术
心脏再同步治疗（ＣＲＴ）可有效缓解慢性心力衰竭（心
衰）患者的症状、提高生活质量、逆转心肌重构，降低病死率
和心衰住院率。２００９美国心脏病学院基金会／美国心脏协
会成人心衰诊疗指南中ＣＲＴ的Ｉａ类适应证为实性心律，
心房颤动（房颤）患者仅为Ⅱａ类适应证。但房颧在心衰中有较高的发病率，此类患者ＣＲＴ的疗效如何，如何选择适当的处理策略以提高其反应性，目前仍有争议。我们就心衰合
并房颤患者ＣＲＴ疗效和处理策略作一综述。１房颤和心衰的相互影响
房颧常见于心衰患者，Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究显示．心衰可增加房颤发生风险，女性为４．５倍，男性为５．９倍。纽约心功能分级（ＮＹＨＡ）Ｉ级患者房颤发生率为５％，Ⅱ～Ⅲ级为１０％～２５％，而心功能Ⅳ级患者房颧发生率町高达５０％。心衰患者每年新发房颤率为２％～５％。心衰和房颤相互作用，相互影响。心衰患者肾素一血管紧张素一醛固酮等神经体液调节系统的激活、心房的扩大、心房肌功能的丧失以及心脏传导系统的损伤，均可导致心房心肌和电莺构，促进和维持房颤的发生。同时。房颤会使房室收缩失同步、ＲＲ间期不规则、产生快速心室率并影响冠状动脉血供，导致血流动力学障碍，引起心衰的发生。房颤是心衰死亡的预测因素，Ｓ（）Ｉ，ＶＤ研究显示。房颤可增加左心窒收缩功能不全患者
１．３倍的伞因死亡率［１］。Ｍｉｄｄｌｅｋａｕｆｆ等一ｊ研究也发现，与窦
性心律比较。房颤垃著增加心衰患者的全因死亡和猝死（分别为４８％铬２９％和３ｌ％铬１８％）。凶此。房颤呵加重心衰，影响其预后。
２心衰合并房颤患者ＣＲＴ的疗效
Ｕｐａｄｈｙａｙ等¨。对５项比较房颤和窦性心律ＣＲＴ疗效
的前膀性研究进行了Ｍｅｔａ分析，共纳入１１６４例患者（其中
房颤３６７例）。结果发现，２组接受ＣＲＴ后都有显著的疗效，１年病死率和ＮＹＨＡ提高程度２组比较，差异无统计学意义；窦性心律组在６ｍｉｎ步行距离试验、生活质量评分改
善方面优于房颤组，而房颤组ＬＶＥＦ改善较窦性心律组明显，差异有统计学意义。长期随访的结果如何。不同的研究结果不相一致。Ｇａｓｐａｒｉｎｉ等一。对１２８５例ＣＲＴ患者（房颤２４３例）平均３４个月的随访发现，慢性心衰合并房颤患者接受ＣＲＴ治疗与窦性心律一样可以获益，且程度相似；但房颤
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—０１２６．２０１１．０１．０３１
作者单位：２３０００１合肥，安徽医科大学附属省立医院心内科安徽省
心血管病研究所
通讯作者：严激，Ｅ—ｍａｉｌ：ｙａｎｊｉｌｌｌｌｌｌ＠１２６．ｃｏｍ
万方数据
亚组分析显示，房室结导管射频消融可控制心室率。进一步降低心衰患者的病死率。而Ｋｈａｄｊｏｏｉ等一‘对窦性心律和合
并房颤的心衰患者ＣＲＴ疗效进行了最长达６．８年的随访，
研究表明，即使没有行房室结导管射频消融，两者在症状、超
声指标和预后改善方面差异无统计学意义。上述研究结果的差异。可能与房颤患者ＣＲＴ的具体方法有关，如何根据房
颤患者的病例特点选择导管射频消融、房摩结导管射频消融或心室率控制策略是日前争论的焦点。总之。心衰合并房颧
患者的ＣＲＴ疗效明确，差异主要存在于不同的治疗策略。３心衰合并房颤患者ＣＲＴ处理策略
２００８年发表的ＡＦ－ＣＨＦ试验共入选了房颤合并心衰（ＬＶＥＦ＜３５％）患者１３７６例，随机分为节律控制组和室率控制组，平均随访３７个月，结果发现，２组在心血管死亡、总死亡、脑卒中和心衰恶化等方面差异无统计学意义№ｌ。Ｍｅｔａ分析结果提示，节律控制组与室率控制组全因病死率、心血管病死率比较。差异均无统计学意义，且室率控制组的全因住院率低子节律控制组，因而节律控制并不优于心室率控制．且增加住院概率［７】。心衰合并房颤患者ＣＲＴ治疗中是
否存在同样结论？深入认识各种治疗策略的优缺点．有助于
临床工作中结合患者施行个体化方案。
３．１
房颤导管射频消融房颤导管射频消融本身是慢性心
衰的非药物治疗手段之一。心衰合并房颤患者导管射频消融后，窦性心律的维持可提高心功能、运动耐量和生活质量，
改善症状和预后。８】。Ｋｈａｎ等Ｊ＋将ＬＶＥＦ≤４０％、心室率不
易控制的房颧患者随机分为肺静脉隔离组４１例与房室结导管射频消融和ＣＲＴ组４０例。随访至６个月。肺静脉隔离组生活质量评分、６ｍｉｎ步行距离试验和ＬＶＥＦ等复合终点显著优于后者。虽样本量小，但提示房颤导管射频消融本身即对心功能有显著改善．结合ＣＲＴ可能更佳。随着房颧导管射频消融技术不断发展，其成功率逐渐上升。已成为重要的治疗选择。对于阵发性房颤。其导管射频消融手术成功率较
高，术后再行ＣＲＴ，可有效保证ＣＲＴ疗效。同时。对于经胸
置人心外膜电极的患者，可考虑同时行外科房颤导管射频消
融，亦有较高的手术成功率。但持续性房颤目前手术成功率
尚不能令人满意，加上心衰患者对长时间手术的耐受性差，
使其临床应用受限。总之。由于房颤导管射频消融后的
ＣＲＴ目前研究较少，其对ＣＲＴ疗效的影响、以及与房室结
导管射频消融的优劣仍不明确，需要进一步的研究来证实。
３．２房室结导管射频消融
上述Ｍｅｔａ分析中有５６％的房
颤患者接受了房室结导管射频消融治疗，以达到有效的双室
中华老年心脑疵管病杂志２０１１年１月第１３卷第１期Ｑ妇Ｊ
ＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔＢｒａｉｎＶｅｓ∞ｌＤｉｓ。Ｊａｎ２０１１．Ｖｏｌｌ３．Ｎｏ．１・８９・
起搏。该方法简洁明了，保证有效的再同步。但存在起搏依
赖和失去心房辅助泵功能等问题。其临床实际疗效如何？在一项回顾性的研究中，将接受ＣＲＴ患者分为窦性心律组、未行房室结导管射频消融房颤组和行房室结导管射频消融房颧组，随访发现３组患者的心功能均有显著改善；但未行房室结导管射频消融房颤组ＣＲＴ的有效率仅为５２％。而窦性心律组与行房室结导管射频消融房颤组分别为７９％和８５％；房颤未行房室结导管射频消融与１２个月死亡和心衰再住院独立相关［”］。Ｄｏｎｇ等ｆ１¨对置人心脏再同步治疗除
颤器的１５４例房颤患者的分析发现。房室结导管射频消融组
和心室率控制组ＬＶＥＦ和左心室舒张末内径（Ｉ，ＶＥＤＤ）均显著改善，但前者ＮＹＨＡ分级提高程度和２年生存率要优于后者，提示房室结导管射频消融町能更佳。房颤患者行房室结导管射频消融后较未行导管射频消融町能对ＣＲＴ有更好
的反应性，长期疗效更佳。但亦有研究者得出不同的结果，Ｓｃｈａｔｔｅ等¨２１人选了１００例心衰患者，６４例窦性心律，２７例行房颤心室率控制，９例行房室结导管射频消融，结果３组
患者ＮＹＨＡ分级和ＬＶＥＦ提高，ＱＲＳ时限和ＬＶＥＤＤ减少
均类似，房事结导管射频消融较心室率控制并未获得额外的益处。虽然该研究的病例数有限，但结果提示，不能单纯的
全部应用房审结导管射频消融策略，部分患者可能未能通过房室结导管射频消融而额外获益。
３．３心室率控制Ｄｅｌｎｏｙ等口钉研究发现，低的房室结导管射频消融率（２／９６）亦对ＣＲＴ有着良好的反应性，与窦性心律患者类似；这可能归因于该研究中９０％的房颤患者都能保证＞９０％的双室起搏，以此达到有效的ＣＲＴ，提高患者对
ＣＲＴ的反应性。理论和部分研究证实，ＣＲＴ能改善心室的
血流动力学、减少二尖瓣反流，从而减轻左心房的后负荷；改善左、右心房的泵功能。增加顺应性；降低血去甲肾上腺素水
平；逆转心肌霞构，减小心房收缩前后的容积ｎ“】６］。若患者
的心室率得到有效的控制．不彳日能保证ＣＲＴ疗效，同时
ＣＲＴ逆转心房重构后，患者有转复窦性心律的可能。同时预
防或延缓房颤的再次发生。
Ｈａｕｃｋ等…３对４６例接受ＣＲＴ的持续性房颤患者进行至少６个月的随访，７例自动转复为寞性心律。１例由于室性
心动过速经心脏再同步治疗除颤器除颤后恢复寞律，但发生
时间相对较晚。平均为（１２士１１）个月。ＣＲＴ术前房颤的病
程和术后肺动脉压力降低程度。在转复窦律和未转复２组比较差异有统计学意义，相关的超声参数如ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤＤ和
左心房直径在２组比较差异无统计学意义。Ｄｅｌｎｏｙ等口３。随
访１年发现，ＣＲＴ术后有２５％的持续性或永久性房颤患者
转复为窦性。另一项较大规模的回顾性分析，共入选行ＣＲＴ的永久性房颤患者３３０例。在术后乎均４个月时，有
３４例（１０．３％）恢复为窦性心律。ＬＶＥＤＤ≤６５ｍｍ、ＣＲＴ术
后ＱＲＳ宽度≤１５０Ｉｎｓ、左心房直径≤５０ｍｍ和房室结导管
射频消融是房颤转律的独立预测因素。同时具备上述３个
条件者其转律概率是１～２个条件者的３．５倍，４个条件者的５．７倍；并且转复窦性者其预后更佳¨“。虽然上述的研究结果不尽一致，但均有部分房颤患者在ＣＲＴ后转为窦性
万方数据
心律。从理论和现有的临床观察来看，ＣＲＴ有助于房颤的转律。减少术后房颤的发生。由此可见。慢性心衰合并房颤患者的治疗措施不能单一，应个体化。但如何选择合适的策略。仍是临床应用中的重要问题．房颤导管射频消融、房室结导管射频消融和心室率控制的优劣，尚需要更多的临床试验来明确。目前正在进行的ＡＶＥＲＴ—ＡＦ研究，是一项随机、
双盲、多中心研究，通过比较房室结导管射频消融（房室结导
管射频消融＋心脏再同步治疗除颤器）和心室率控制（药
物＋心脏复律除颤器）后１２个月心功能状态和运动耐量的
改善情况，明确２种方法在心衰合并持续性房颤患者中的具体应用，其结果将对临床有一定的指导价值。
４
ＣＲＴ和新发房颤
ＣＲＴ可改善或逆转心房重构，是否能减少新发房颤的
发生，ＣＡＲＥ—ＨＦ研究亚组分析显示。ＣＲＴ治疗组和对照组新发房颤的比例类似。差异无统计学意义ｕ…。但应注意到，ＣＡＲＥ＿ＨＦ研究中房颤的发现是通过不良事件和心电图分
析，这种方式显然会低估房颤的实际发生率。ＭＡＳＣＯＴ试验是观察超速心房起搏能否预防永久性房颤发生的一项前瞻性研究。对４０９例接受ＣＲＴ的患者随访１年，结果发现，超速心房起搏开放和关闭组永久性房颤发生率相同（均为
３．３％），超速心房起搏不能预防永久性房颤的发生【２…。
新发房颤对ＣＲＴ患者直接影响是房室失同步，并可能引发心功能恶化，导致急性心衰的发作。小样本研究发现。
快速不规则心室率（１２０／ｍｉｎ）加重心功能损害，而正常范围
内的不规则心室率（８０／ｒａｉｎ）对心功能无明显影响［２“。该研
究是用等容收缩／舒张期心室压力上升／下降的最大速率来
衡量心室的舒缩功能，发现其较心室充盈更易受到不规则心
率的影响；提示对快速房颤患者短期心室率控制可能优于转复窦律。Ｂｏｒｌｅｆｆｓ等＝２乱的研究初步说明了ＣＲＴ后新发房颤的发生率以及对ＣＲＴ疗效的影响。该研究共入选既往无房
颤病史的患者２２３例，新发房颤定义为平均每天持续１０ｍｉｎ以上的房性高频事件＞１８０／ｒａｉｎ。为期（３２士１６）个月的随访发现，房颤的发生率为２５％。发生房颤的患者在左心室重构和左心室功能的改善上要劣于未发房颤者。并且更容易发生室性心律失常放电、异常放电和心衰住院，严重影响ＣＲＴ的疗效。
５心衰合并房颤ＣＲＴ疗效的预测
如何对ＣＲＴ的有效性进行预测是目前研究的热点。超声心动图、核素心肌显像等多种影像学指标被纳入研究的范围。对于合并房颤的慢性心衰患者。现有的指标能否预测其
有效性？Ｂｕｃｋ等∽纠的研究对此进行了部分回答。该研究共入选接受ＣＲＴ患者ｕ４例，无房颤史５８例。房颤律２３例，曾有房颤史３３例。为期６个月的随访发现，３组对ＣＲＴ的
反应性类似，分别为５５％、５６％和５８％。对５６例心衰合并房颤的多因素分析发现，短的心房传导时间和室间机械延
迟＞４０ｍｓ，可有效预测房颤患者对ＣＲＴ的反应性，无反应
与新发房颤显著相关。
由于目前尚缺乏足够的循证医学证据，各中心对慢性心衰合并房颇患者的治疗策略有较大的差异。中华医学会心
・９０・
中华老年心腩血管病杂志２０１１年１月第１３卷第１期ＣｈｉｎＪＧｅｒｍｔｒＨｅａｒｔＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ。Ｊａｎ２０１１．Ｖｏｌｌ３．Ｎｏ．１
电生理和起搏分会于２００９年对我国ＣＲＴ指南进行了修订，
合并慢性房颤列为ＣＲＴ的ＩＩａ类适应证，部分患者需结合
房室结导管射频消融以保证有效夺获双心室，但哪部分患者、何时行导管射频消融治疗仍有争议。就现有的证据来看，
治疗策略应个体化，以卜．几点可供临床参考：（１）对于阵发性
和病程较短、左心房直径＜５０ｍｍ的持续性房颤等术后有
转复寞律町能者，町在药物控制心室率的基础上直接行ＣＲＴ。（２）对于药物控制心室率效果欠佳。不能保证有效心
室起搏的持续性和永久性房颤患者，则需要先行房室结导管
射频消融或房颤导管射频消融。再行ＣＲＴ。（３）亦可对所有心衰合并房颤的患者直接行ＣＲＴ，首先行心事率控制策略，
再通过动态心电图随访起搏比例。如未达到＜８５％。则继续心窜率控制；但起搏比例过低．则需行房颤导管射频消融或
房室结导管射频消融。使心衰合并房颤的患者获益最大化。
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（收稿Ｆｊ期：２０１０－０６—０２）（本文编辑：唐丽君）
慢性心力衰竭合并心房颤动的心脏再同步治疗
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
陈康玉， 严激
安徽医科大学附属省立医院心内科安徽省心血管病研究所,合肥,230001中华老年心脑血管病杂志
CHINESE JOURNAL OF GERIATRIC HEART BRAIN AND VESSEL DISEASES2011,13(1)
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1. 邹卓群. 张锋. 汪芳. ZOU Zhuo-qun. ZHANG Feng. WANG Fang 心脏再同步化与常规治疗对心力衰竭患者心房颤动影响的比较[期刊论文]-中国心脏起搏与心电生理杂志2011,25(1)
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