基本医疗保险关系转移接续申请表
基本医疗保险关系转移接续申请表
编号： (第 号)
申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③以个人身份参保的人员不填写此项。
附表2
基本医疗保险关系转移接续联系函
（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）
编号： (第 号) 原参保地经办机构名称：
原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。
经办人（签章）： 新就业地经办机构（章）：
电话： 日期： 年 月 日 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②本函一式两联。一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。
附表3
基本医疗保险参保凭证样张、印制标准及填写要求
1.参保凭证由人力资源和社会保障部监制；各省（区、市）经办机构按照标准印制；各统筹地区经办机构按照要求填写。样式、印刷标准和填写要求全国统一。
2.表样规格基于EXCEL确定。
3.采用A4幅面70g无碳复写式白色电脑打印纸。
4.参保凭证一式三联，其字体和边框分别为黑、红、蓝三种颜色。第一联（黑色）用于参保人员办理医疗保险关系转移手续时新参保地经办机构留存；第二联（红色）由原参保统筹地区经办机构存档备案；第三联（蓝色）由参保人员自己留存。
5.样式中所有文字统一使用“宋体”。标题“参保凭证”采用20号字并加粗；其余部分采用11号字，其中：“基本信息”、“ 参保信息”、“注意事项”、“人力资源和社会保障部监制”字样加粗。
6.参保凭证中表内单元格的文字对齐方式为水平、垂直居中。其中：凭证号、参保和待遇享受起止时间、个人账户余额大写和小写为靠左缩进。
7.参保凭证中标题行的行高固定为40，列宽与表格主体宽度一致。表内部分行高固定为26。 8.样式装订线距纸张左侧边缘0.9㎝。
9.样式“页面设臵”项目中，缩放比例一般为100%。页眉、页脚固定为1.5；上下边距一般为距为0.5，右边距为1。参保凭证的居中方式为水平、垂直居中。
10.填写统一使用“仿宋”黑色10号文字，靠左缩进。
11.参保凭证填写的相关内容应真实；参保凭证不得伪造、涂改和损毁。
2和1.5，左边