右侧颈丛与硬膜外麻醉减轻胆系手术牵涉痛的临床应用
2004年来，对硬膜外麻醉下的胆系手术辅用右侧颈丛阻滞以减轻肩背部牵涉疼痛疗效明显。现报告如下。 资料与方法 2011年3月～2012年1月收治胆囊择期手术患者400例，男68例，女132例；年龄25～67岁，平均45岁；体重40～80kg，平均61kg。均为胆囊择期手术麻醉，心肺功能正常，生化检查无明显异常，硬膜外及颈丛阻滞无禁忌。手术时间45～210分钟。 麻醉方法：麻醉前30分钟肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1g，将400例患者随机分为3组。A组400例，行胸8或9间隙穿刺硬膜外腔并置管，建立输液途径，采用1%利多卡因+0.5%罗哌卡因内含1∶ 20万肾上腺素浓度合剂，注入硬膜外腔2ml试验量后，首次剂量7～9ml，使麻醉平面控制在T4以下、L1以上。在手术部位消毒时，用6.5针头行右侧颈丛常规穿刺，触及C4横突稍退针，注入1.0%利多卡因或0.375%罗哌卡因4ml，再退针行颈浅丛阻滞注药5～6ml。穿刺注药时均应回抽无异常；B组100例，硬膜外麻醉平面固定后，在手术部位消毒时经静脉滴入芬太尼1～2μg/kg+咪唑安定0.1～0.15mg/kg；C组100例，在B组基础上手术进腹后采用2%利多卡因行腹腔内封闭。3组均经硬膜外导管按时追加麻醉药以维持麻醉，常规吸氧，备用升压药及抗胆碱药，并预先稳定生命体征。监测ECG、BP、P、R、SPO2，记录在手术操作时的主诉：分别为完全无痛、轻微疼痛、疼痛难忍3种肩背部疼痛反应。 结果 A组BP、P较B、C两组平稳，3组的SPO2各时期在吸氧的情况下无明显区别，A组较B、C两组的疼痛反应明显减轻。颈丛神经的皮支有锁骨上神经，分布在肩部；肌支的右膈神经为一混合性神经，它的感觉纤维在肝、胆也有分布。经右C4横突处行深浅颈丛阻滞，可减轻或消除胆系手术时牵涉痛，是一般强化、神经安定镇痛及硬膜外麻醉所不及的。本组未发现其他异常反应。 讨论 用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素，以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。 右侧颈丛阻滞时应在硬膜外麻醉平面固定后，生命体征平稳下，于手术部位消毒时进行，以保证其安全和作用时效。如果手术时间长可选用0.5%罗哌卡因， 胆系手术麻醉应常规输液、吸氧、合理使用升压药、阿托品、监测ECG、BP、P、SPO2，预先处理好胆心反射，稳定其循环呼吸功能。连硬外麻辅以右侧颈丛阻滞一般能减轻和消除肩背部疼痛，如果仍有不适，可行2%利多卡因5ml腹腔内封闭或酌情使用芬太尼1～2μg/kg+咪唑安定0.1～0.15mg/kg静滴即可奏效。 参考文献 1 吴在德,郑树.外科学.北京:人民卫生出版社,2001:537.