意外医疗条款

国泰附加合盛团体意外伤害费用补偿医疗保险条款

2009.9

本条款中，“您”指投保人，“我们”指国泰人寿保险有限责任公司。

条款是保险合同重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。条款中画底线或是黑体的文字特别关系着您的重要权益，请您阅读时尤其注意。为帮助您快速把握本条款的核心，请您认真阅读下列【重要提示】，具体内容请以【条款内容】为准。

【重要提示】

※ 您拥有的重要权益

3

申请保险金的权利 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 7.2 被保险人发生本附加合同约定的保险事故，受益人有权向我们申请保险金，申请保险金时需提供相应的证明资料，我们会依照本附加合同的约定给付保险金。

退保 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 9.1 在本附加合同有效期内，您还享有退保的权利，但退保后实际退还的数额可能小于您所交的保险费，请您慎重考虑。

※ 您应履行的义务

如实告知 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5.1 您有如实告知的义务。若您故意或因重大过失未履行如实告知的义务，可能严重影响您的权益。

及时通知保险事故 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7.1 被保险人发生保险事故后，您或受益人应及时通知我们。若未及时通知，可能导致我们难以确定保险事故的性质、原因、损失程度等，并影响到您的权益。

及时通知职业、职务、工种变更 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10.1 被保险人变更其职业、职务或工种时，您或被保险人应于十日内以书面形式通知我们。

※ 您应特别注意的事项

释义 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1.1 我们在每页底部对一些专业名词进行了释义，并做了显著标识，释义为条款的重要组成部分。

免赔金额与给付比例 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3.1 我们在给付门诊急诊医疗保险金时，有免赔金额与给付比例的限制。

费用补偿原则 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3.2 本保险为费用补偿型医疗保险，我们所给付的保险金，合并其他途径的给付，不能超出该次保险事故实际支出的金额。

责任免除 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4.1 发生4.1项下的情形，我们将不承担保险责任。

重要释义

除4.1项下情形外，还请您特别注意理解“意外伤害事故”等重要释义内容，这些释义明确了认定保险事故的范围。

公司网址www.cathaylife.cn 客户服务热线800-819-9899 400-886-9899

【条款目录】

1. 释义 1.1 释义

2. 您与我们订立的合同 2.1 合同的构成

2.2 投保范围 2.3 合同生效 2.4 保险期间

3. 我们提供的保障

3.1 意外伤害医疗保险金 3.2 费用补偿原则

4. 责任免除 4.1 责任免除

5. 如实告知及年龄错误 5.1 明确说明与如实告知 5.2 年龄的计算及错误的处理5.3 我们解除权的限制

6. 保险费

6.1 保险费的交付

7. 保险金的申请 7.1 保险事故的通知 7.2 保险金的申请 7.3 诉讼时效 7.4 保险金的给付

8. 受益人

8.1 受益人的指定

8.2 保险金转变为遗产的处理

9. 合同解除

9.1 您解除合同的手续及风险 9.2 合同效力的终止

10. 职业、职务或工种

10.1 职业、职务或工种变更的通知 10.2 职业、职务或工种不真实的处理

11. 其他您应注意的事项 11.1 资料的提供 11.2 被保险人的变动

11.3 住所或通讯地址的变更 11.4 争议的处理 11.5 批注 11.6 索引 附表

【条款内容】

1. 释义

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1.1 释义

我们在每页底部对一些专业名词做了释义，这些释义为本条款的重要组成部分。同一专业名词在条款中出现多次的，我们只在该专业名词第一次出现的地方做了释义，该释义适用于全文。

2. 您与我们订立的合同

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2.1 合同的构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依您的申请，经我们同意后订立。本附加合同须附加于主保险合同（以下简称“主合同”）后始为有效。

本附加合同由保险单及所附条款、声明、批注、被保险人名册，以及和本附加合同有关的投保书、变更申请书等其他约定书面文件共同构成。主合同的构成文件及其条款也适用于本附加合同，但本附加合同与主合同有抵触时，则以本附加合同为准。

前述构成本附加合同的文件正本须留我们存档，我们出具给您的复印件或电子影像印刷件的效力与正本相同；若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时，则以正本为准。

2.2 投保范围

（一）投保人：经被保险人同意，被保险人所在团体1可作为投保人，为其成员向我们投保本附

加合同；

（二）被保险人：团体所属成员中凡满十六周岁2以上、六十五周岁以下，身体健康且职业分类3属

于第一至六类的人，可作为被保险人参加本附加合同。被保险人年龄不满六十六周岁的配偶4或出生满三十天以上、不满二十六周岁且未婚的子女5或继子女6，经我们同意并经记载于保险合同上，可作为附属被保险人参加本附加合同。

2.3 合同生效

本附加合同的生效日以保险合同上载明的生效日期为准。

您交付保险费且我们同意承保后，我们应及时签发保险合同作为承保的凭证。

自本附加合同生效起，我们开始按照本附加合同的约定承担保险责任。

2.4 保险期间

本附加合同的保险期间记载于保险合同上。自本附加合同生效日的零时起到满期日的二十四时止。

1、团体：指中国境内非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。

2、周岁：指以法定身份证明文件记载的出生日期为标准计算的年龄。 3、职业分类：指我们对国内各种职业、工种依其危险程度所划分的归类。 4、配偶：指被保险人户籍或结婚证书登记的配偶。

5、子女：指被保险人的婚生子女及养子女，但不包括已被收养的婚生子女及终止收养关系的养子女。 6、继子女：指被保险人的现在配偶与其前夫或前妻所生或所收养的子女。

3. 我们提供的保障

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您在投保时可根据是否具有社保身份，选择意外伤害医疗保险金（有社保）（A ）保险责任或意外伤害医疗保险金（无社保）（B ）保险责任。 3.1 意外伤害医疗保险金

在本附加合同有效期间内，我们依下列约定承担保险责任： （一）意外伤害医疗保险金（有社保）（A ）

在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害事故7，并自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内，于医院8治疗的，我们按同一伤害事故所累计属于基本医疗保险制度9报销范围内的实际医疗费用总额，经扣除基本医疗保险制度应承担的部分及约定的免赔金额10后，依约定的给付比例11给付意外伤害医疗保险金。

前述情形中，如果被保险人未以基本医疗保险制度参保人员的身份在医院接受治疗，或可申请基本医疗保险制度补偿但未先行申请的，则我们改按保险期间所累计属于基本医疗保险制度报销范围内的实际医疗费用总额的百分之八十五，经扣除约定的免赔金额后，依约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。

（二）意外伤害医疗保险金（无社保）（B ） 在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内，于医院治疗的，我们按同一伤害事故所累计属于基本医疗保险制度报销范围内的实际医疗费用总额，经扣除约定的免赔金额后，依约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。

3.2 费用补偿原则

被保险人如已通过基本医疗保险制度、商业保险公司、工作单位或其他任何机构的途径获得了部分医疗费用补偿，则我们所给付的保险金合并其他途径获得的补偿，以被保险人实际支出的该次保险事故中属于本附加合同约定范围的医疗费用为限。

4. 责任免除

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 4.1 责任免除

因下列情形之一，导致被保险人须于医院治疗的，我们不承担给付保险金的责任： （一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

7、意外伤害事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接的原因致使身体受到伤害。不包括无明确外来意外伤害导致的后果，如过敏、原发性感染、猝死等。

8、医院：指国务院卫生部门评审确定的属于二级（含）以上的医院。但不包括诊所、康复、疗养、护理、联合病房休养、戒酒、戒毒、养老等的医疗机构。

9、基本医疗保险制度：指被保险人在中国境内就医所在地的基本医疗保险制度。出于本附加合同目的，中国境内不包括台湾地区、香港特别行政区及澳门特别行政区。

10、免赔金额：指您（投保人）投保时与我们约定被保险人发生意外伤害事故时，我们不予给付的金额。本附加合同的免赔金额以附加合同上所记载的为准。

11、给付比例：指您（投保人）投保时与我们约定的，对被保险人发生的符合本附加合同约定的医疗费，我们在给付时所应乘上的百分比。本附加合同的给付比例以附加合同上所记载的为准。

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施、斗殴12、自伤身体； （三）被保险人因醉酒13或受酒精、管制药物14的影响而导致的意外；

（四）被保险人服用、吸食或注射毒品15，但被保险人被强迫、欺骗的情形下服用、吸

食或注射毒品的除外；

（五）过敏16、原发性感染17及药物不良反应18；

（六）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药19不在此

限；

（七）被保险人因疾病、妊娠20、流产、分娩、整容手术所致的伤害及被保险人因任何

医疗事故21所致的伤害；

（八）被保险人酒后驾驶22、无合法有效驾驶执照驾驶23，或驾驶无有效行驶证24的机动

车；

（九）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （十）核爆炸、核辐射或核污染；

（十一）被保险人进行潜水25、滑水、滑雪、滑翔翼、跳伞、攀岩运动26或探险活动27； 12、斗殴：指两人或两人以上相互打斗的行为。

13、醉酒：指被保险人经检出每百毫升血液酒精含量大于或等于八十毫克的情形。

14、管制药物：指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及兴奋剂。管制药物的范围以国家食品药品监督管理局的最新规定为准。

15、毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

16、过敏：指过敏原如食物、药物、花粉、粉尘等导致人体异常的免疫反应，具体以医院诊断为准。 17、原发性感染：指不继发于意外事故的，由细菌、病毒或者其他致病原导致的感染。 18、药物不良反应：指药品使用过程中可能会出现的治疗效果以外的、对身体有伤害的副作用。 19、非处方药：指由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，被保险人可以自行判断、购买和使用的药品。

20、妊娠：指胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。

21、医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

22、酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。 23、无合法有效驾驶执照驾驶：指下列情形之一：（1）没有驾驶执照驾驶；（2）驾驶与驾驶执照准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶执照驾驶；（4）未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶执照驾驶；（5）持学习驾驶执照学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；（6）公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶执照驾驶的情况。

24、无有效行驶证：指没有机动车行驶证或机动车被依法注销登记或未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。

25、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、水库、运河等水域进行的水下运动。 26、攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

27、探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中等行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林、高山等活动。

（十二）被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、武术、拳击的比赛或被保

险人进行特技28表演、各种车辆表演、赛马或赛车等；

（十三）国家及当地医疗保险管理部门规定的不予支付的医疗费用。

5. 如实告知及年龄错误

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5.1 明确说明与如实告知

订立本附加合同时，我们会向您明确说明本附加合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立本附加合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们会就您、被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。

您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加合同。

我们通知解除本附加合同时，若您因住所不明或其他原因致使通知不能送达的，则我们可以将该项通知传达被保险人或受益人。

您故意不履行如实告知义务的，我们对本附加合同解除前发生的保险事故29，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

5.2 年龄的计算及错误的处理

被保险人的年龄以周岁计算。您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期及性别在投保单或被保险人名册上填明，若发生错误，则按下列规定办理：

（一）您申报的被保险人年龄或性别不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定的被保险

人年龄限制的，我们有权解除本附加合同，并退还本附加合同的未满期保险费30；

（二）您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实交保险费少于应交保险费的，我们有权

更正并要求您补交保险费。若已发生保险事故，我们将按实交保险费和应交保险费的比例折算给付保险金；

（三）您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，我们应将

多收的保险费无息退还给您。

5.3 我们解除权的限制（不可抗辩、禁反言）

发生下列情形之一的，我们不得依照第5.1条、第5.2条解除本附加合同： （一）自我们知道有解除事由之日起，超过三十日不行使解除权的；

（二）订立本附加合同时，我们已经知道您有未如实告知情况，或已知道被保险人的年龄或性

28、特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

29、保险事故：是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

30、未满期保险费：指“（保险费-手续费）*﹝1-（保单当期已经过天数/当期已交保险费对应的保险期间）﹞”。经过天数不足一天的按一天计算。手续费指我们对本附加合同平均承担的营业费用及佣金的总和。

别不真实的。

6. 保险费

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6.1 保险费的交付

本附加合同如与主合同同时投保，保险费应与主合同保险费同时交付；如属中途申请附加的，应交保险费按本附加合同的生效日至主合同期满日或主合同下一期保险费应交日的日数比例计算交付。

您交付保险费后，我们将签发发票作为交费凭证。

7. 保险金的申请

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7.1 保险事故的通知

您或受益人应于知道保险事故发生之日起十日内通知我们。

如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。但我们通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生的，或不可抗力31导致的延误除外。若因不可抗力而不能在规定的十日内通知我们, 应在不可抗力消除后十日内通知我们。

7.2 保险金的申请

申请人申请保险金时，应提供下列证明文件和资料： （1）保险金给付申请书； （2）保险合同；

（3）申请人的户籍证明及身份证明；

（4）医院出具的医疗诊断书或住院证明；但必要时我们可以要求提供意外伤害事故证明文件； (5) 医疗费用原始凭证正本及清单；

（6）若申请人委托他人代为办理的，则应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件； （7）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

（8）保险金如转变为被保险人遗产时，申请人必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。 如申请人提供的证明文件资料不齐全的，我们将一次性通知补齐。

7.3 诉讼时效

受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

7.4 保险金的给付

我们收到保险金给付申请书及本附加合同约定的证明和资料后，将在五日内作出核定；情形复杂的，我们会将进展情况通知受益人，并应在三十日内作出核定。

对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。

31、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们承诺，我们应尽可能在收到完整的保险金申请证明文件和资料后三十日内履行给付保险金义务，但不归责于我们原因导致的给付延误或不属于我们应承担的保险责任的除外。逾期未给付保险金，我们除支付保险金外，还将按给付当月中国人民银行一年定期存款利率加计利息给付。此外，对于给付保险金的数额不能确定的，我们将针对可以确定的数额先予给付，等最终确定给付保险金的数额后，再支付相应的差额。

8. 受益人

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8.1 受益人的指定

本附加合同意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人。

8.2 保险金转变为遗产的处理

若被保险人本人在领取保险金之前身故的，则保险金作为被保险人的遗产，由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。

9. 合同解除

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9.1您解除合同的手续及风险（退保）

在本附加合同有效期间内，您可以书面形式通知我们要求解除本附加合同。申请解除本附加合同时，您应提供下列证明文件和资料： （1）解除合同申请书； （2）保险合同； （3）您的证明文件。

我们接到解除合同申请的次日零时起，本附加合同效力终止。我们将于收齐前述证明文件和资料后三十日内退还本附加合同的未满期保险费。 您解除合同会遭受一定损失。

9.2 合同效力的终止

在本附加合同有效期间内，有下列情形之一的，本附加合同效力终止。如有未满期保险费，我们将向您退还，但法律另有规定的，按其规定处理： （一）您或我们解除本附加合同的； （二）您或我们解除主合同的； （三）主合同已经终止的。

10. 职业、职务或工种

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10.1 职业、职务或工种变更的通知

被保险人变更其职业、职务或工种时，您或被保险人应于十日内以书面形式通知我们。

被保险人所变更的职业、职务或工种，依照我们的职业分类其危险程度减低时，我们于接到通知后，自职业、职务或工种变更的次日起，按其差额比例退还未满期保险费。

被保险人所变更的职业、职务或工种，依照我们的职业分类其危险程度增加时，我们于接到通知后，自职业、职务或工种变更的次日起，按差额比例增收保险费。但被保险人所变更的职业、职务或工种依照我们的职业分类在第一至六类以外的，我们于接到通知后有权解除本附加合同中该被保险人的资格，并按日数比例计算退还未满期保险费。

10.2 职业、职务或工种不真实的处理

如您投保时告知的职业、职务或工种不真实，或您、被保险人未依照第10.1条约定变更通知的， 发生保险事故时，按下列规定办理：

（一）实际的职业、职务或工种依照我们的职业分类在第一至第六类以外的，我们对该被保险

人不承担给付保险金的责任，并有权解除本附加合同，按日数比例计算退还未满期保险费；

（二）实际的职业、职务或工种依照我们的职业分类高于告知的职业分类的，我们将在按约定

的给付比例计算的保险金的基础上，再根据附表所列比例折算给付保险金。

11. 其他您应注意的事项

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11.1 资料的提供

您应保存每一被保险人的个人资料，详细记录其姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、交费金额以及其他与本附加合同有关的一切资料。必要时您应按我们的要求提供上述资料。

11.2 被保险人的变动

（一）您因所属成员变动需要增加被保险人的，应以书面形式通知我们，经我们同意后，于收

取保险费的次日零时起开始承担保险责任；

（二）您因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的，应以书面形式通知我们，本附加合

同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达我们之日二十四时起终止；如您要求的退保日期在通知到达日之后，则本附加合同对该被保险人所承担的保险责任自该退保日零时起终止。我们将退还本附加合同该被保险人的未满期保险费；

（三）被保险人的人数因减少致未达团体成员总数的百分之七十五时，我们有权解除本附加合

同。解除本附加合同时，我们将提前三十日以书面形式通知您，并退还本附加合同的未满期保险费。本附加合同的效力自通知到达您之日二十四时起终止。

11.3 住所或通讯地址的变更

您的住所或通讯地址变更的，应及时以书面形式通知我们，以免影响本附加合同的权益。您不作前述通知的，我们按本附加合同上所载的最后住所或通讯地址发送的通知，视为已送达您。

11.4 争议的处理

本附加合同履行过程中发生争议的，由当事人协商解决。协商不成时，可由下列两种方式中选择一种方式处理：

（一）提交仲裁。由您与我们在投保书中约定的仲裁委员会仲裁；

（二）通过诉讼解决。以诉讼法规定有管辖权的人民法院为管辖法院。 11.5 批注

本附加合同内容的变更或记载事项的增删，需经我们在本附加合同上批注后，方生效力。

11.6 索引

为方便您查找内容，我们制作了条款索引，通过该索引，您可以轻易地找到想进一步了解的条款内容。

附表：职业分类与保险金给付比例表

【索引】

1.1 保险事故通知 2.1 保险金申请文件 2.2 诉讼时效 2.3 保险金给付 2.4 受益人 3.1 退保 3.2 职业、职务或工种变更通知 4.1 职业、职务或工种不真实处理 5.1 资料的提供 5.2 被保险人的变动 5.3 争议处理 5.3 批注

释义

合同的构成 投保范围 合同生效 保险期间

意外伤害医疗保险金 费用补偿原则 责任免除 询问告知 年龄错误处理 不可抗辩 禁反言 7.1 7.2 7.3 7.4 8 9.1 10.1 10.2 11.1 11.2 11.4 11.5