新型农村医疗保险信息管理系统实践

【农村卫生】(

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新型农村医疗保险信息管理系统实践

陈兆军, 邱　艳, 杨　光

(台州医院计算机中心, 浙江台州317000)

　　[摘要]　改进和完善农村医疗保险, 既是我国农村经济和社会发展的客观需要, 又是广大农民群众的迫切要求。该文介绍农保计算机管理系统的建立及实施过程, 阐述了如何确立方案, 如何修改现有流程以实现农保政策以及在该系统建设过程中应考虑及需完善的问题。　　[关键词]　新型农村医保; 计算机管理; 医院信息系统; 市农医保业管中心　　[中图分类号]　R 19713　　　[文献标识码]　B 　　　[文章编号]　100424663(2006) 11-0677-02

　　Practice of I nform ation Management System in N ew Cooperative Medical System. /Chen Zh aojun , et al. //The Chinese H ealth Service Management

　　Abstract 　Improving and perfecting rural medical insurance is not only the requirement of development of rural economy and s oci 2ety ,but als o the urgent demand of farmers. This paper introduced the establishment and implementation of computer management system in new cooperative medical system (NC MS ) and expounded how to determine the scheme ,how to revise the current flow to realize the policies of NC MS and s ome issues that should be considered and perfected during the construction of the in formation management system. 　　Authors ′address 　C omputer Center of T aizhou H ospital ,T aizhou ,Zhejiang Province ,P. R. China.

　　K ey w ords 　New cooperative medical system 　C omputer management 　H ospital in formation management system 　Center for business management of new cooperative medical system 　　我院作为三级甲等医院, 在全市率先开展了医保业务, 并对医保病人实行了计算机信息化管理, 经过近2年的实践和完善, 我院农保病人月出院数为770人次。下。1　理解政策, 确立方案　　为配合新型农村合作医疗制度的实施, 我市设立新型农村合作医疗保障业务管理中心(以下简称“市农医保业管中) , 实行专业化、心”信息化管理。我市新型农村合作医疗制度规定:凡符合《浙江省基本医疗保险药品目录》和《临海市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》的医疗费用可列入合作医疗基金补偿范围。全年住院累计补偿金额最高为30000元, 住院治疗的费用每次按规定分段结报、累计相加的办法, 保障年度内首次住院的, 先自负500元后开始补偿。参保人在门诊发生的费用不进入补偿范围。参保人在定点医院就诊住院时应携带身份证和新型农村合作医疗保障证, 并主动向医生出示。参保人出院后, 由参保人携带相关资料, 到农医保业管中心或各服务站按规定办理补偿手续。参保患者入院时, 医院在挂号、诊治时必须询问是否为农医保参保患者, 并在住院病床号卡、医院住院发票、住院费用明细汇总清单上注明“农村医保”字样, 并注意核对医保证与患者的姓名是否一致。

　　根据本市以上政策, HIS 做了如下的调整:①和《临海市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》, 因此我们利用了现有的社保网络构建虚拟的农保网络系统。③农保病人做普通门诊的我们将其作为自费病人来处理, 对住院的农保病人, 我们按农保性质办理入院手术, 参考社保体制处理医嘱及费用。④为了更方便病人, 我院要求农保局派人在我院建立服务站, 这样病人在输出院手术后可同时在取得应补偿的金额, 这样避免了补偿金长期拖欠现象。2　参考社保, 确定流程　　社保管理系统在我院正常运行4年以上, 根据农保政策与现行的社保政策比较相近, 由此决定农保病人的住院流程按临海市社保的模式来处理, 并对现行的HIS 系统做了相应的改动。在HIS 中病人的住院业务必须经过入院登记、病区医嘱处理、药房发药处理、医技科室项目处理、出院结算处理等环节。农保病人住院所产生的费用要按明细记帐, 根据《浙江省基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目》的规定及该病人基本情况和所用药品及诊疗项目情况进行结算。医保接口主要涉及入院登记、上传医嘱及出院结算等三个环节。

2. 　, 如姓名、性、出生日期、家庭住址等信息按农保病人性质输入HIS 系统。同时输入病人的入院信息如入院科别、床号、联系人及联系人电话等。2. 2　医嘱及费用处理　　医保病人住院期间的每条医嘱, 均需按明细项目处理。对于医保规定外的项目需事先征得患者或其家属签字同意, 由医院医保办监督检查, 签订相关协议, 并在医嘱上注明为自负使用医嘱。住院期间的所有费用由医生医嘱产生, 先将这些费用按自费性质存入费用明细表中, 同时自负使用标志也一起导入。在每天提供给病人每日费用清单时系统再自动按《浙江省基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目》的规定取得自负比例, 并打印清单。2. 3　出院结算业务　　农保病人的出院结算,HIS 系统根据费用清单在发票上提供总费用、自负金额、补偿金额、同时为病人打印出在院期间发生的所有费用的详细清单(带自负比例) 。病人在结清与医院的费用关系后, 可根据发票到农医保业管中心设在我院的农保服务点领取补偿金。3　应考虑及需完善的问题　　由于医保计算机业务涉及市农医保

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步形成一套较为完善的具有可操作性的参与经济工作的制度体系。5. 2. 3　在内容上求创新, 建立内容丰富的思想教育体制。要从超前引导机制做起, 对职工思想热点、难点进行调查分析, 实现在思想教育上由滞后向超前转变, 变被动教育为主动工作。要根据职工的实际情况确定思想政治工作的思路, 力求在工作中有独创性、超常性、开放性, 使思想政治工作与形势任务教育及医院的人事、分配制度改革有机结合起来, 尤其要与构建和谐医院工作相结合, 贴近医院改革发展和稳定的实际, 把刚性约束柔性导向有机结合起来, 使职工“情”的激励之下爱岗敬业, 在“法”的约束之下努力工作。要逐步形成由多种教育体系构成的思想教育体制, 如规范性的职业道德教育体系、经常性的形势教育体系、激励性的典型示范性教育体系和开发性的科学文化教育体系等。5. 2. 4　在方法上求创新。医院思想政治工作要由传统的经验型向现代的科学型转变, 由以往命令式、说教式向引导式、激励式、互动式转变, 做到因人制宜、因事制宜。一是要分析当前思想政治工作面临

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的新情况、新问题, 结合医务人员思维活跃、思想状况复杂的实际情况, 将现代管理科学知识引入思想政治工作领域, 综合运用社会学、教育学、心理学、管理学等最新成果开展教育, 增强思想政治工作的科学性和实效性。二是要针对市场经济条件下职工对传统说教式的教育方法易产生逆反心理的特点, 坚持“以人为本”, 灵活运用灌输原理, 变单向灌输为相互交流, 从单纯说理向解决实际问题转变。三是医院人员构成比较复杂, 思想政治工作采取一种或少数几种方法显然不够, 要分析各类人员的素质状况、思想特点, 采取多角度、多侧面的工作方法, 增强针对性和适应性, 使思想政治工作为各级各类人员所接受。5. 2. 5　建立科学有效的工作责任机制。要完善和落实思想政治工作责任制, 做到一级抓一级、一级带一级、一级向一级负责, 责任到人, 工作到位。要通过及时把握职工的思想状况, 建立经常性的分析研究制度, 明确党、政、工、作中的责任和目标。5. 2. 6　对非医保病人其实际费用即为应付费用, 因此在结算时只要计算出实际费用再打印票据, 而医保病人则有所不同, 结算时要对每条医疗项目按医保政策分为统筹部分与自付部分, 统筹部分病人可以从农医保业管中心以补偿金方式得到补偿。因此, 农医保业管中心明确规定按《浙江省基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目》定补偿范围, 考虑到农医保业管中心的实际网络情况, 我们完全套用社保体系在HIS 端针对我院药品和诊疗项目做一接口字典, 使农保字典按编码与医保项目一一对应, 对医保范围外的项目, 按市社保提供的统一编码进行编码。当病人打印清单或出院结算打发票时,HIS 端按社保编码识别该项目, 自动计算出统筹部分与自付部分, 再在发票上打印出总金额、自负金额和统筹。如果接口字典不准确, 将导致统筹金额与自付金额分配不准确, 造成病人取补偿金时不能准确顺利地进行。因此, 医保接口字典的准确性至关重要, 同时药品和诊疗项目有时也会有些变动, 对增删或变化的项目要做好维护工作, 为此, 我院派专人维护医保接口字典, 有效地保证了数据的准确性。

管理机制上下工夫, 形成一套科学的干部管理、组织管理、宣传管理、文化管理的制度。强化基础管理和制度管理, 做到过程管理与结果管理并重, 使思想政治工作纳入规范化、制度化、科学化管理轨道。要变静态管理为动态管理, 根据不同阶段、不同情况、不同对象及时调整工作部署。　　医院思想政治工作应坚持创新原则, 只有将思想政治工作渗透到医院管理的全过程, 才能增强实效性, 在维护医院改革、发展、稳定的大局中发挥作用。　　建设适应社会主义市场经济的医院文化, 关系到医院的生存和发展。医院文化建设必须与思想政治工作紧密结合起来, 以人为本, 以病人为中心, 加强创新理念, 才能使医院在激烈的市场竞争中稳步、可持续地发展。

[参考文献]

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[2]　王冬, 朱乃苏, . 现代医院管理理论

与方法:上海科学技术文献出～[]　2006209201(责任编辑　付　亮)

3. 4　需完善的网络结构

业管中心、, 广且情况较复杂, 因此在进行实施及修改程序接口前必须认真仔细调研, 做好系统分析。我们在进行系统建设中应考虑及需完善下列问题:3. 1　数据的原始性　　对住院收费处来说, 每个农保人出院结算都是按发票上的总费用收取应付费用, 因此我们在数据库中费用明细始终是以自负比例为1的形式存放, 在打印时只是显示自负比例的医保信息, 而不改变数据库中的原始数据, 这样就保证了数据的原始性。3. 2　高效快速的处理能力　　为了方便病人, 对每笔业务, 应尽可能减少不必要的中间环节, 保证高效快速, 为此, 我们对农保病人采取了社保与自费结合的方式:如病人未带新型农村合作医疗保障证时可先按自费病人办理, 只要在出院前带上新型农村合作医疗保障证随时可转为农保病人; 病人出院后无需离院即可得到农保补偿金, 就像医院里的一个部门一样, 方便病人, 减少中间环节, 确保高效快速的处理能力。3. 3　数据的准确性　　在以上的实施中, 我们都没涉及到农

保网络, 这是因农医保业管中心自身还未建立健全的网络体系, 这也是我们因地制宜采有自费性质和社保性质相结合的主要原因。因此为了更好的方便病人, 农保局应尽快完善网络体系。　　医院系统是一个复杂的企业级信息系统, 医疗体制改革的计算机网络体系也是一个新的课题, 两者在我国都还不很成熟, 而由于我市新型农村医保工作尚处于起步阶段, 随着工作的不断深入和发展, 今后仍需要医院与市农医保业管中心不断地进行磨合, 不断地完善医保计算机管理系统, 一方面, 医保系统需从病人和医院的角度考虑, 尽量方便病人就诊, 同时简化医院操作人员的工作, 优化与医院系统的接口; 另一方面, 医院系统也应该在尽可能方便病人的同时, 考虑到医保的特殊需求, 使操作更简便, 处理流程更合理, 这对于医院系统自身的发展也是很重要的。相信经过农医保业管中心与医院双方的共同努力, 农医保信息系统与医院信息系统一定会日益完善。

[收稿日期]　2006205228(责任编辑　方晓明)

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