基本信息表
汝州市卫生监督协管档案基本信息（餐饮）
被监督单位（个人）：
地址：
联系电话：
一、基本情况
法定代表人〔负责人〕 身份证件名称：
证件号码： 联系电话：
职工总数： 从业人员数： 持健康合格证明人数 ： 营业面积： 平方米
二、单位类别
餐饮 口
三、饮用水
集中式供水 口 二次供水 口 散式供水 口 其它 口
四、经营状况
1、营业 口 2、关闭 口
五、卫生许可证情况
1、卫生许可证号：
2、新发 口 变更 口 延续 口 注销 口
发证日期 年 月 日 有效期截止 年 月 曰
六、量化评级
八级 口 8级 口 0级 口 不予评级 口 未评级 口
建档人： 建档日期： 年 月 日
汝州市卫生监督协管档案基本信息（放射卫生）
被监督单位（个人〉 注册地址: 被监督单位组织机构代码: 被监督单位经济类型代码:
―、基本情况
法定代表人（负责人) 身份证件名称： 证件号码： 职工总数： 放射工作人员数： 联系电话：
二、单位
1、医用辐射单位 口 2、非医用辐射单位 口〔生产 口使用 口销售 口〕
三、放射性同位素和射线装置的种类、数量
1.医用辐射单位（可多选）
（1）放射治疗
T射线立体定向治疗系统 台 X立体定向治疗系统 台医用加速器 台钴~60 机 台深部X射线机 台后装治疗机 台 其他放射治疗设备 台
(2)核医学
PET影像诊断设备 台SPECT影像诊断设备 台PET-CT影像诊断设备 台
Y相机影像诊断设备 台 含源骨密度仪 台 敷贴器 台 其他核医学设备 台 所用核素“口其他核素口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口
(3)介入放射学 DSA(>800mA) 台 DSA(
(4)X射线影像诊断
X射线CT影像诊断设备 台 乳腺影像诊断设备(含屏/片机、乳腺CR、乳腺DR) 台 普通X射线像诊断设备 台 CR影像诊断设备 台DR影像诊断设备 台
牙科影像诊断设备 台
2.非医用辐射单位（可多选）
(1)放射性同位素：Y辐照装置 台 探伤机 台 其他密封源设备 台
(2)非密封源应用 口
(3)射线装置：X射线工业探伤 台 非医用加速器 台
其他 台
(4)核设施 口
四、放射诊疗许可情况
1.放射诊疗许可证号：
2.新发 口 变更 口 延续 口 注销 口
发证日期： 年 月 日 有效期截止 年 月 日
五、放射工作人员培训与健康监护
1.持有《放射工作人员证》数
2.放射工作人员职业健康档案：全部建立口 部分建立口 未建立口
3.上岗前：培训人数 应体检人数 实体检人数 检出职业禁忌人数
4.在岗期间：培训人数 应体检人数 实体检人
检出疑似放射病病人数 检出职业禁忌或健康损害人数 调离人数
5.离岗时：应体检人数 实体检人数 检出疑似放射病病人数
6应急体检：庳体检人数 实体检人数 检出疑似放射病病人数
7.现有放射性病病人数 本年度新确诊人数 死亡病人数
六、放射工作人员个人剂量监测
1.放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立口 部分建立口 未建立口
2.个人剂量戍监测人数 实监测人数 个人剂量>20msv人数
建档人： 建档日期： 年 月 曰
汝州市卫生监督协管档案基本信息（职业卫生)
被监督单位（个人）：
注册地址：
被监督单位组织机构代码：
一、基本情况
法定代表人(负责人)： 身份证件名称： 证件号码： 职工总数： 联系电话：
二、单位类
煤炭 口 石油和天然气 口 石化 口 电力 口 核工业 口 金属 口 电子 口 化工 口
医药 口 建材 口 交通 口 铁道 口 水利 口 农业 口 轻工 口 森林工业 口 纺织 口
其他 口
三、接触职业病危害因素人数
接触职业病危害因素总人数
1.接触粉尘类人数 其中接触矽尘人数
2.接触化学物质类人数
其中接触高毒和极度、高度危害化学物质人
3.接触物理因素类人数 其中接触噪声人数
4.接触生物因素类人数
四、职业健康监护
1.职业健康监护档案：全部建立0 部分建立0未建立口
2.职业健康检查
上岗前：应检人数 实检人数 检出职业禁忌人数
在岗期间：应检人数 实检人数 检出疑似职业病人数
检出职业禁忌或健康损害人数 调离人数
离岗时：应检人数 实检人数 检出疑似职业病人数
检出健康损害人数
应急体检：应检人数 实检人数 检出疑似职业病人数
检出职业禁忌或健康损害人数
3.现有职业病人数 本年度新确诊病人数 死亡病人数
五、生产经营状况
1.营业 口 2.关闭 口
建档人： 建档日期： 年 月 日
汝州市卫生监督协管档案基本信息（生活饮用水）
被监督单位（个人〕：
注册地址：
被监督单位组织机构代码:
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件名称: 证件号码： 职工总数： 从业人员数： 持健康合格证明人数：
日供水能力 吨 供水人口数 万人 联系电话：
二、单位类别
1.集中式供水 口：城市口 乡镇 口 2.二次供水 口
3.涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）口
输配水设备品种曰： 防护材料品种口: 水处理材料品种口：
化学处理剂品种口： 水质处理器品种口：
三、消毒
1.消毒方式：氯化消毒 口 二氧化氯消毒 口 臭氧消毒 口 紫外线消毒 口 其他 口
2.加药方式：机械加药 口 部分机械加药 口 人工加药 口
四、水源水类型
1.地表水：江河 口 湖泊 口 水库 口 窖水 口 其他 口
2.地下水：浅层 口 深层 口 泉水 口 其他 口
五、制水工艺（可多选）
1.混凝沉淀 口 1.过滤 口卩.消毒 口 1深度处理0 5，特殊处理3
六、检验能力
1.检验室：有 口无 口 2.检验员数：
3.检验内容（可多选）：微生物指标 口 毒理学指标 口 感官性状和一般化学指标 口
放射性指标 口 消毒剂指标 口
4.可检项目 项
七、生产经营状况
1.营业 口 2.关闭 口
八、卫生许可情况
1.卫生许可证号：
1.新发 口 变更 口 延续 口 注销 口
发证日期：
建档人： 建档日期： 年 月 日 年 月 日 有效期截止 年 月 日
被监督人： 法定代表人／负责人：
地 址： 水源类型：□ 地表水 □ 地下水
联系电话： 供水人口（万人）：
巡查中发现如下问题：
□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、没有配备水净化设施、设备。
□6、没有配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□8、没有本年度水质检测报告书。
□ 未发现以上问题。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
被监督人； 法定代表人／负责人：
地 址：
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1、建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、配备水净化设施、设备。
□6、配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。
□8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质检测报告书。
以上 条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
汝州市卫生监督协管裆案基本信息（学校卫生〕
被监督单位（个人）：
注册地址：
被监督单位组织机构代码:
一、 基本情况
法定代表人（个人）： 身份证件名称： 证件号码： 学生总数： 男生： 女生： 住宿学生数： 教职工： 联系电话：
二、学校类别
1.初等教育 口2.中等教育 口3.小学（幼儿）教育 口4.其他教育 口
三、办学性质
1.公办 口2.民办 口3.其他 口
四、校内辅助设施数
1.学生集体食堂： 2.学生宿舍（间）： 3.学生厕所（蹲位）： 4.图书馆（阅览室）
五、饮用水
1.集中式供水 口 2.二次供水 口 3.分质供水 口 4.分散式供水 口 5.其他 口
六、健康管理
1.校医院（室）、卫生室数： 卫生专业技术人员数：
保健室： 保健教师数：
2.学生体检数：
3.学生健康档案：有 口 无 口
4.学生常见病防治:开展 口 部分开展 口 未开展 口
5.急、慢性传染病、地方病防控：开展 口 未开展 口
6.开设健康教育课：是 口 否 口
7.突发公共卫生事件应急预案：有 口 无 口
建档人： 建档日期： 年 月 日
被监督人： 法定代表人／负责人： 地 址：
联系电话：
巡查中发现如下问题：
□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□ 3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□ 4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。
□ 5、未将健康教育纳入年度教学计划。
□ 6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。
□ 7、无传染病疫情报告卡。
□ 8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□ 9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□ 10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□ 11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。
□ 12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案。
□ 13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。
□ 14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。
□ 15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。
□ 16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。
□ 17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。
□ 10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。
□ 21、使用分质供水的学校、托幼机构，未将水加热煮沸后供学生直接饮用。
□ 未发现以上问题。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
被监督人： 法定代表人／负责人： 地 址：
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□ 1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□ 2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□ 3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□ 4、将传染病防控工作纳入年度工作计划。
□ 5、将健康教育纳入年度教学计划。
□ 6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。
□ 7、建立传染病疫情报告卡。
□ 8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□ 9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□ 10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□ 11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。
□ 12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，没有建立学生健康档案。
□ 13、对新生入学预防接种证进行查验，没有查验登记，没有对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏种记录。
□ 14、对学生进行传染病预防知识的宣传。
□ 15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，做好消毒记录。
□ 16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。
□ 17、建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。
□ 10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机应定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器应每天清洗一次。
□ 21、使用分质供水的学校、托幼机构，必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。
以上 条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
汝州市卫生监督协管档案基本信息（公共场所)
被监督单位（个人）：
注册地址: 联系电话: ―、基本情况
法定代表人（负责人） 职工总数：
身份证件名称： 证件号码：
持健康合格证明人数： 营业面积 平方米
从业人员数：
二、单位类别（可多选）
宾馆 口 饭馆 口 旅店 口 招待所 口 车马店 口 咖啡馆 口 酒吧 口 茶座 口 公共浴室 口 理发店 口 美容店 口 影剧院 口 录像厅（室） 口 游艺厅（室） 口 舞厅 口 音乐厅 口 体育场（馆） 口 游泳场（馆口）公园 口 展览馆博物馆 口
美术馆 口 图书馆 口 商场（店） 口 书店 口 候诊室 口 候车（机、船）室 口 公共交通工具 口 三、集中空调和饮用水
1.集中空调通风系统： 有 口〔定期清洗：是 口 否 口）无 口
2.饮用水：集中式供水 口（其中：管道分质供水 口）二次供水 口 分散式供水 口 其他 口 四、经营状况 1.营业 口 2.关闭 口 五、卫生许可情况
1.卫生许可证号： 2.新发 口 变更 口 延续 口 注销 口 发证日期： 年 月 日 有效期截止 年 月 日 六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况
住宿业：宾馆：A级口 B级口 C级口 不予评级口 未评级口
旅店：A级口 B级口 C级口 不予评级口 未评级口 招待所：A级口 B级口 C级口 不予评级口 未评级口
游泳场所: 游泳场（馆）：A级口 B级口 C级口 不予评级口 未评级口 沐浴场所：公共浴室：A级口 B级口 C级口 不予评级口 未评级口 美容美发场所：理发店：A级口 B级口 C级口 不予评级口 未评级口
美容店：A级口 B级口 C级口 不予评级口 未评级口
建档人： 建档日期： 年 月 日
汝州市卫生监督协管巡查记录表（公共场所）
被检查人： 地址：
法定代表人、负责人： 性别： 电话：
检查机关： 乡镇卫生院/社区卫生服务中心
检查时间： 年 月 日 时 分
检查地点：
卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：
□1、持有效卫生许可证（有效期至 年 月 日） □ □2、共有从业人员 名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的 名 □ □3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员 □ □4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求 □ □5、有专用清洗消毒间 □ □6、有清洗消毒设施 □ □7、消毒方法正确 □ □8、清洗、消毒程序正确 □ □9、有布草间、公共用品用具保洁设施 □ □10、公共用品用具数量配备符合要求 □ □11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记 □ □12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求 □
以上记录我看过，情况属实
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
汝州市卫生监督协管巡查意见书（公共场所）
被监督人： 法定代表人／负责人：
地 址：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续 □2、无有效健康证上岗从业的 名工作人员 必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
□3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员 □4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求 □5、配备专用清洗消毒间 □6、配置清洗消毒设施 □7、消毒方法必须规范正确 □8、清洗、消毒程序必须正确 □9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜 □10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量 □11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记 □12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
汝州市卫生监督协管档案基本信息（医疗卫生)
被监督单位（个人）： 注册地址： 一、基本情况
法定代表人（负责人）: 身份证件名称：
证件号码： 联系电话： 二、单位类别
医院 口 妇幼保健院 口 社区卫生服务机构 口 卫生院 口 疗养院 口 门诊部 口 诊所 口 村卫生室 口 急救中心（站） 口 临床检验机构 口 专科疾病防治机构 口 护理院（站） 口 健康体检机构 口 其他 口 别名：
有效期开始时间： 有效期结束时间： 批准时间： 开业时间： 机构级别： 机构等级： 机构性质： 机构类别： 负责人： 联系电话： 床位数： 牙椅数： 许可项目/诊疗项目： 三、经营状况
1.营业 口 2.关闭 口 四、卫生许可情况
医疗机构执业许可证号： 母婴保健技术服务执业许可证号：
建档人： 建档日期：
年 月 日
被监督人： 法定代表人／负责人：
地 址： 联系电话：
巡查中发现如下问题：
□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。 □5. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 □7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。 □ 未发现以上问题。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
被监督人： 法定代表人／负责人：
地 址：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1. 立即停止诊疗活动。
□2. 立即停止无证人员 的执业活动。
□3. 停止开展妇科诊疗活动。
□4. 停止开展口腔科诊疗活动。
□5. 停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。
以上 条整改意见，请立即落实。
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
汝州市卫生监督协管信息报告登记表
注：1、信息类别：食品安全、职业病危害、饮用水卫生、学校卫生、公共场所卫生、非法行医（采供血）。 2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
填表人：
主管领导：
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院长/主任：
汝州市卫生监督协管巡查登记表
（类别： ）
注：
2、巡查地点：行政村、居委会
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1、类别：食品安全、职业病危害、饮用水卫生、学校卫生、公共场所卫生、非法行医（采供血）。