住院外科病历
Xxxx医院
姓名：范李培 性别 ：男 年龄 9岁 职业：儿童 婚否：未婚
籍贯：四川叙永 住址：叙永观兴乡 入院日期：2011年8月07日
病史采集日期：2011年8月07日
病史陈述人：患者家属
可靠度：基本可靠
入院记录
主诉：左手外伤术后。
现病史：患儿1周前因不慎摔倒至左上肢受伤伴功能障碍后转入“泸洲医学
院”住院治疗诊断为“1.左正中神、尺神经断裂上,2.左食指指浅屈肌腱、左第3-5指指浅指深屈肌腱断裂伤.3.左尺动脉伤”给予清创、缝合、神经、血管探查修复术后,患儿病情稳定出院，随即到我院换药住院治疗。当即见左肱部、左手掌包扎，伤处压痛，有少许渗液，指端感觉循环尚可，无发热.寒战、消瘦,恶心、呕吐等.。
患儿自受伤以来精神饮食差，大小便正常。
既往史：平素体健，否认结核/肝炎病史，否认药物食物过敏史，否认重大外
伤及手术病史，按日期预防接种。
个人史：生于本地，未到外久居，无特殊不良嗜好。
家族史：否认家族中有传染性及遗传性病史。
体 格 检 查
T：36.8 C P：76次/分 R：18次/分 Bp： mmhg
发育正常，营养中等，步入病房，神清，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏
膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。鼻中膈无偏移。唇无苍白，伸舌居中，咽无充血。颈软对称，甲状腺未扪及肿大，颈静脉未见怒张，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸动度正常，语颤正常，呼吸音稍粗糙，未闻及干湿鸣音。心界不大，心率76次/分，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部平软，剑突下无压痛，肝脾肋下未扪及，移浊（—），肠鸣音3-5次/分。脊柱无畸形，生殖器未查，双下肢未见水肿。神经系统（—）。
专 科 情 况
左肱骨上段可见一条长约3x4cm的伤口， 左手掌腕部可见一斜型创面，已
缝合，伤处压痛，可见少量渗液渗出。
入院诊断：
1.左正中神、尺神经断裂上
2.左食指指浅屈肌腱、左第3-5指
指浅指深屈肌腱断裂伤.
3.左尺动脉伤
4.左手外伤术后
记录人：