2医疗质量管理方案

--------街社区卫生服务中心

医疗质量管理方案

一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进中心医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核组织

（一）、成立中心部两级质量管理组织：

中心设立医疗质量管理委员会，由中心主任负责，医疗、保健部及全科、中医、儿妇保、护理等临床、保健、医技、药剂科室间主要负责人组成。

1、医疗质量管理委员会成员名单

主任：----

副主任：-----

成员：---、---、---、---、---。

2、职责

（1）、负责指导全中心医疗质量管理工作。

（2）、制定医疗管理目标、计划及医疗质量指标体系。

（3）、研究处理医疗质量和医疗工作重大问题。

（4）、每季一次定期总结分析全中心的医疗管理工作，落实监督

三级医疗质量管理。

3、分工

---：负责制定全中心医疗质量管理规划和制度，并组织实施，

监督、评价。监督医护人员的相关知识培训计划的落实。

---：协调主任负责制定全中心医疗质量管理规划和制度，组织

实施、监督、评价。负责医护人员相关知识的培训计划

的具体落实。

---：负责全中心医务人员的技能培训计划，并组织实施。负责

质量管理的具体实施、监督与评价。具体负责医疗部医

务人员技能培训的落实并组织实施。

---：负责本中心护理人员技能培训的落实，并组织实施，参与

质量管理的监督、评价。

---：负责预防保健科医务人员的技能培训及全中心医务人员传

染病防治业务学习培训的落实并组织实施，参与质量管

理的监督、评价。

---：负责药剂人员技能培训的落实，并组织实施，参与质量管

理的监督、评价。

---：负责检验技能培训的落实，并组织实施，参与质量管理的

监督、评价。

（二）、健全三级质量监督考核体系

成立中心医疗质量检查小组，由分管中心主任担任组长，医疗部长、保健部长、护士长分别负责医疗、保健、护理等的监督考核工作。

各科室间设室间质控人员，对本科室间的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、室间质控人员三级质量监督、考核体系。

组 长：---（中心副主任）

成 员：---（医疗部长）、---（保健部长）、---（护士长）

科室间质控人员：

室间质控人员：---（全科诊室）、---（中医康复室）、---（妇保室）、---（儿保室）、---（计划免疫室）、---（检验室）、---（中西药房）

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

(1)病历书写制度及规范

(2)危急重症抢救制度及首诊责任制

(3)医嘱制度

(4)会诊制度

(5)值班及交班制度

(6)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

(7)医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度

(8)传染病登记及报告制度

(8)业务学习制度

(9)查对制度

(10)医患沟通制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室间医疗质量质控员应定期组织科室间的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌

握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

(2)医疗、保健、护理等职能部门要定期下科室间进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师带教指导能力，住院医师“三基” 能力和“三严”作风。

(3)分管中心主任应组织职能部门和相关科室间质控员，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

(4) 中心医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室间交叉检查、考核。

(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、医疗、保健、护理职能部门及各临床、医技、药剂科室间质控员要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1) 各科室医疗质控员每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的

事项及重点，制定改进措施。

(2)医疗质量管理委员会定期向全科、中医、儿妇保、护理及医技、药剂等科室间下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，每季在中心会议上通报。

(3)医疗部、保健部、护理部等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室间质控员反馈。科室间质控员应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

-----街社区卫生服务中心 医疗部

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