关于角膜移植的风险问题

角膜移植，风险有多大？

眼睛是人类最重要的感官，通过它我们获取大多数的外部信息。但是，当角膜由于各种原因变得混浊影响视力时，便可以通过角膜移植的方式更换一个干净清晰的角膜，重新恢复视力。角膜移植就是用正常的眼角膜替换患者现有病变的角膜，使患眼复明或控制角膜病变，达到增进视力或治疗某些角膜疾患的治疗方法。

眼睛结构 角膜的结构及其特点

角膜光学显微镜下结

构

角膜是眼睛前面最外层的薄膜组织，具有高度透明度。覆盖瞳孔的中央区

通常厚度约520微米，周边区域650微米，如此薄层组织也具有复杂结构，可以分为五个基本板层——

上皮层：最外面一层，由5~7层上皮细胞构成，占整个角膜厚度的10%。

主要功能包括1）保护作用，阻止异物，如灰尘、水和微生物侵入眼内；2）营养功能，提供一个光滑的表面，并从外界和眼泪中吸收氧和营养物质，供给内

部逐层所需；3）感觉功能，上皮层充满了数千个微小的神经末梢，使角膜对于各种刺激极度敏感；4）愈伤功能，角膜受到伤害后，上皮层细胞通过快速移行来覆盖伤口。

鲍曼层：也称前弹力膜，是上皮层所附着的基底膜组织，有高强度胶原纤维构成。该层的最大特点是，一旦受伤，胶原纤维增生会形成疤痕，如果处于瞳孔中央区，可以导致视力丧失。

基质层：占角膜厚度的90％，主要由水（78％）和胶原蛋白（16％）构成，是维持角膜形态、弹性和强度，保持角膜透明性的重要结构。

后弹力膜：基质层后薄层而强力的胶原纤维膜，具有抗感染和损伤的保护屏障作用。

内皮层：内皮最内层、由单层六边形上皮细胞构成。内皮细胞最重要的功能是把渗入角膜主要是基质层的水分泵出。一旦内皮细胞受损则难以恢复，不能及时泵出水分会导致间质水肿、膨胀，并逐渐失去透明性。因此，内皮细胞结构和功能的完整性对于角膜来说至关重要。一旦受损，角膜移植是唯一可行的治疗措施。

角膜最大的特点是，为了保持其透明性，没有血管，主要从空气和泪水房水中吸收氧气和营养物质。因此，是人体具有“免疫赦免”的特区，这一点对于角膜移植十分有利。但是，也因此缺乏免疫保护和营养不足，而易受感染，感染后愈合缓慢或长期难以愈合。

角膜的功能

包括两个方面：（1）为.整个眼球提供保护。角膜是眼睛与外界直接接触的部分，其结构和功能的完整构成防止异物、微生物和其他有害物质入侵的屏蔽。另外还能够吸收过滤掉大部分的阳光紫外线，保护眼内敏感的晶状体、玻璃体等免受伤害；（2）透镜和聚焦功能。角膜其实就是眼睛前面的一个透镜，可以允许95%可见光通过；同时光滑的表面和均匀的曲率保证均匀一致的折射率和聚焦功能，贡献眼睛整个聚焦功能的65-75％，与晶状体一起保证入射光线准确投射到眼底视网膜上，形成清晰图像。因此，通过改变角膜的曲度可以矫正大多数的屈光不正。

角膜疾病

感染、损伤、营养不良等原因均可以导致角膜损害，引发瘢痕形成、血管增生、内皮细胞损害等均可以破坏角膜通光性，导致不同程度视力损失，统称为角膜盲。角膜疾病是导致势力损失的最要原因之一，最有效的措施就是角膜移植。

角膜移植的主要适应症包括：圆锥角膜、角膜营养不良、角膜变薄、感染或受伤引起的角膜瘢痕、角膜混浊、角膜肿胀、角膜溃疡以及以前眼科手术造成的并发症等。

角膜移植的历史

角膜病变手术最早的文字记载可以追溯到古希腊医生医生盖伦（公元130-200）。科学意义上的角膜移植开始于实验科学方法被引入的17世纪之后。早在1818年就有科学家开始“角膜移植术”动物实验，1837年报道了羚羊角膜移植成功的实验。人类第一次角膜移植记录发生在1838年，结果无疑只能是以失败告终。

随着角膜解剖结构和功能、防腐原理、麻醉技术、外科技术，免疫学等认识的深入，终于于1905年实现首例人角膜移植的成功。此后，手术显微镜、精制缝合材料、防腐保存和眼库的发展，以及皮质类固醇的应用，大大提高了手术成功率。目前，角膜手术5年成功率在85%-90%以上。

角膜供体

由于不受组织配型限制，角膜是所有人体器官（组织）移植中供体最为丰富的材料，主要来自人们身后捐献。除了少数不适合作角膜供体的疾病外，绝大多数人在死亡12小时之内、角膜上皮完整、基质透明、厚度不变者(无水肿)角膜均可以作为供体。经过处理后在保存液或深低温下保存数天甚至数周后待用。

供者的年龄，通常在12-65岁之间。美国卫生研究院资助的一项研究发现年龄66岁至75岁供者角膜作为移植材料对于手术效果并无显著影响，从而大大拓展供者范围，毕竟越是高龄供者越多。

角膜移植术

从移植材料类型上可以分为：穿透角膜移植术，也叫全层角膜移植术，是以全层透明角膜代替全层混浊角膜的方法。

板层角膜移植术 ，是一种部分厚度的角膜移植手术。部分角膜疾病没有累及角膜全层，后弹力层和内皮结构和生理功能完整，均可行板层角膜移植术。

人工角膜移植术，是用透明的医用高分子材料制成的特殊光学装置植入替代代部分角膜瘢痕组织，而重新恢复视力的一种手术方法。从目的上可以分为：光学性角膜移植术，主要是解决由于角膜透明性损害导致的视力损失。治疗性角膜移植术，主要是用于诸如角膜溃疡、肿瘤等一些难愈性角膜疾病。

固定环钻切去角膜

手术过程：常规准备以后，用一种被称为环钻的器械（如上图所示）一次性切去直径约7-8毫米大小的角膜作为供体，用同样方式切除病变角膜组织，形成术床。然后将供体角膜平铺在术床上，严密对合后，用11-0或 10-0的单丝手术缝线（直径在 0.010-0.029毫米）进行间断或连续缝合，缝合要求尽量严密，最好达到水密性良好的程度。连续缝合的好处是操作简单、严密性好；间断的好处是术后便于调整缝线松弛以改善角膜屈光度。

手术风险

角膜移植是一种安全很高的手术。但是，有时仍会发生一些严重严重并发症，包括：眼部感染、增加晶状体混浊风险（白内障）、眼球内压力升高（青光眼）、缝线反应、供体角膜排斥反应、角膜肿胀等。

角膜排斥反应

虽然角膜属于身体“免疫赦免”特区，但是，在某些情况下，供体角膜仍然会受到免疫系统攻击发生所谓的排斥反应，这是造成角膜移植失败的主要原因，发生率一般在20％左右。

发生排斥反应可以表现为，视力丧失、疼痛、眼睛发红、眼睛对光灵敏等。一旦发现，第一时间就医，通常通过及时适当处理可以缓解和控制。

配型

既然角膜移植可以发生排斥反应，那么与其他器官移植一样进行组织配型是不是可以降低排斥反应发生率，提高手术成功率呢？这方面的研究结果是矛盾的。还有研究发现，不进行HLA即人体组织抗原相容性配型而是进行ABO血型配型似乎同样可以降低排斥反应发生率，但是，结果同样不一致。

因此，目前角膜移植供体选择通常并不需要进行组织配型，这也就大大拓展供应来源和便捷性。

术后处置和注意事项

1.术后用辅料和眼罩覆盖眼睛，以避免光刺激保证眼睛获得足够休息。

2.药物，通常需要按着一定程序和疗程接受几种药物，包括皮质激素、环孢素A和/或抗菌药物治疗，以应对可能或已经发生的排斥反应、感染、肿胀和疼痛。需要提醒的是，必须严格遵照医嘱执行，不能擅自改变药物种类、剂量和疗程。

3.严格保证伤眼免受损伤，包括尽量避免揉眼，一定时间内避免重体力劳动和剧烈运动。

4.术后1年内严格遵照医嘱进行定期复查，以便及时发现并发症并进行处置。

5.警惕排斥反应，排斥反应可以发生在术后1年甚至几年内，一旦出现上述排斥反应，第一时间及时就医。

6.拆线，由于角膜缺乏血液营养，愈合缓慢，拆线时间迥异于常人对于手术拆线的了解，通常在术后6个月到12个月依据具体情况来决定。儿童要早一些。

术后视力矫正

大多数接受眼角膜移植手术的人视力会逐渐改善和恢复。但是，在最初一些时间内视力可能比手术前更差，请不要惊慌，这是因为你的眼睛需要适应新的角膜，通常可能需要数个月的时间。

角膜地形图以检测角

膜散光度

手术后数周至数月后，一旦你的角膜外层已经痊愈，医生将努力进行调整以改善你的视力，措施包括：角膜折射不均匀（散光）矫正。供体角膜可以由于缝线松紧程度的不一而造成角膜局部凹凸不平，导致角膜对于光线折射率的不均，这就是所谓散光。医生可以通过调整缝线松紧或拆除一些缝线进行调整。

屈光不正纠正。角膜移植可以带来屈光不正，包括近视和远视，这可以通过佩戴眼镜、隐形眼镜，或在某些情况下通过激光眼科手术来矫治。