住院病人外出告知书
07-01
住院病人外出告知书
姓名：＿＿＿＿＿ 病区：＿＿ 床号：＿＿＿ 病案号：＿＿＿ 本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申请外出。
外出时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分，外出去向：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿，预计回院时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。
本人明白住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。本人理解外出行为与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此次外出对本人健康甚至生命的危害包括但不限于：
1、病情加重或恶化；
2、原有治疗取得结果的丧失；
3、失去最佳诊治疾病的时机；
4、病情变化时不能得到及时诊治；
5、医疗以外的其它意外：如出交通事故、职工工伤、医疗以外的人身伤害（伤害和意外伤害）等
6、其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人也被告知外出期间如有意外应立即与医院联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。
申请人签名：＿＿＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分 值班医生签名：＿＿＿＿＿＿ 值班护士签名：______________ 日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分
注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！
实际回院时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分
值班护士签名：＿＿＿＿＿＿＿＿