支气管哮喘的规范化诊断及分期.分级标准

发表时间：2010-1-14 13:52:35 来源：创新医学网推荐

支气管哮喘的规范化诊断及分期、分级标准

作者：本刊编辑部

【关键词】  支气管哮喘

支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞，包括气道的炎性细胞、结构细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

哮喘发病的危险因素包括宿主因素(遗传因素)和环境因素两个方面。

诊断标准

●反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

●发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

●上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

●除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

●临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性第1秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；③呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20%。

符合上述1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。

分 期

根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。临床缓解期系指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

分 级

病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有应用价值。见表1。表1  病情严重程度的分级（略）

控制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制效果。控制水平的分级，见表2。 表2  控制水平分级（略）

哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级，见表3。表3  哮喘急性发作时病情严重程度的分级（略）

注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作

相关诊断试验

肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。呼出气成分如NO分压也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和NO分压检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。

尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。成功的哮喘管理目标是：①达到并维持症状的控制；②维持正常活动，包括运动能力；③维持肺功能水平尽量接近正常；④预防哮喘急性加重；⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；⑥预防哮喘导致的死亡。

教育内容

①通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；②避免触发、诱发因素方法；③哮喘的本质、发病机制；④哮喘长期治疗方法；⑤药物吸入装置及使用方法；⑥自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容、症状评分、应用药物、PEF、哮喘控制测试(ACT)变化；⑦哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医；⑧哮喘防治药物知识；⑨如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗；⑩心理因素在哮喘发病中的作用。

教育方式

①初诊教育：是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育，首先应提供患者诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度，并至少进行以上1～6条内容教育，预约复诊时间，提供教育材料；②随访教育和评价：是长期管理方法，随访时应回答患者的疑问、评估最初疗效。定期评价、纠正吸入技术和监测技术，评价书面管理计划，理解实施程度，反复提供更新教育材料；③集中教育：定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会，进行大课教育和集中答疑；④自学教育：通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行；⑤网络教育：通过中国哮喘联盟网、全球哮喘防治创议网GINA等或互动多媒体技术传播防治信息；⑥互助学习：举办患者防治哮喘经验交流会；⑦定点教育：与社区卫生单位合作，有计划开展社区、患者、公众教育；⑧调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。

哮喘教育是一个长期、持续过程，需要经常教育，不断更新，持之以恒。

确定并减少危险因素接触

尽管对已确诊的哮喘患者应用药物干预，对控制症状和改善生活质量非常有效，但仍应尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。

许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物。减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。早期确定职业性致敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管理的重要组成部分。

评估、治疗和监测

哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。大多数患者或家属通过医患合作制定的药物干预策略，能够达到这一目标，患者的起始治疗及调整是以患者的哮喘控制水平为依据，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及监测以维持控制这样一个持续循环过程，见图1

一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)，哮喘治疗评估问卷(ATAQ)等，也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具ACT经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情。ACT仅通过回答有关哮喘症状和生活质量的5个问题的评分进行综合判定，并不需要患者检查肺功能。这些问卷不仅用于临床研究，还可以在临床工作中评估患者的哮喘控制水平，通过长期连续监测，维持哮喘控制，尤其适合在基层医疗机构推广，作为肺功能的补充，既适用于医生又适用于患者自我评估哮喘控制，患者可以在家中或医院，就诊前或就诊期间完成哮喘控制水平的自我评估。这些问卷有助于改进哮喘控制的评估方法并增进医患双向交流，提供了反复使用的客观指标，以便长期监测。

在哮喘长期管理治疗过程中，必须采用评估哮喘控制方法，连续监测提供可重复的客观指标，从而调整治疗，确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，以便维持哮喘控制，降低医疗成本。

临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加＞30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率(次/分)＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10 mm Hg可有，10～25 mm Hg常有，＞25 mm Hg(成人)无，提示呼吸肌疲劳最初支气管扩张剂治疗后＞80%60%～80%＜60%或＜100 L/分或PEF占预计值或个人最佳值作用持续时间＜2 小时PaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2(吸空气,%)＞9591～95≤90≤90