妇科 盆腔炎.护理记录
护理记录
2011-07-22 9：20
患者肖莉君 女 32岁 因“下腹坠痛半月，加重三天”于2011-07-22、9：00入院。
病例特点：
1、中年女性，G3 P1 A2 ,上环避孕，病程2年。
2、下腹坠痛半月，休息可缓解，近三天坠痛加重，伴腰骶部酸胀，肛周坠胀，白带多，
色黄，无恶心呕吐，无腹泻。
3、有盆腔炎病史2年，反复发作下腹坠痛、白带多，常因经期、同房及劳累后症状加
重
3、体格检查：T 36.5℃ P 74次/分 R 20次/分 BP110/75mmHg, 心肺无异常。
妇科情况：外阴已产式，阴道通畅，分泌物量多色黄，有腥臭味，宫颈肥大，有多个纳式
囊肿，宫颈举痛（+），子宫前位饱满，质中，活动欠佳，压痛（++），双侧附件无明显异常。
4、辅助检查：缺
初步诊断：1、慢性盆腔炎 急性发作 2、宫颈潴留囊肿
诊断依据：
1、下腹坠痛半月，近三天坠痛加重，伴腰骶部酸胀，肛周坠胀，白带多，色黄。
2、有盆腔炎病史2年，反复发作。
3、妇检：阴道分泌物量多色黄，有腥臭味，宫颈肥大，有多个纳式囊肿，宫颈举痛（+），
子宫前位饱满，质中，活动欠佳，压痛（++）
诊疗计划：
1、完善相关检查：三大常规，白带常规，妇科B超等。
2、抗感染：头孢替唑钠4克，乳酸左氧氟沙星0.5克静滴。
3、中药对症：妇科千金胶囊0.8 每天三次口服。
4、局部理疗疏通经络止痛消炎：药棒穴位按摩，中药灌肠微波等。
相关检查结果：
白带常规：上皮细胞（+）；白细胞（+++）；滴虫（+）
妇科B超：宫内环，陶氏腔积液2.3CM*2.0CM，宫颈肥大。
护理诊断：
１．焦虑，紧张（与知识缺乏、疾病迁延日久有关）护理措施： （１）多和与病人 交
谈，鼓励说出感受并给予理解，态度和蔼，消除病人紧张情绪。 （２）耐心向病人解
释 病情、治疗方法以及妇女病的防治宣教等。 （３）各项操作认真细致，技术熟练，
对病人 提出的问题予以明确有效的答复。 ２．腹痛护理措施： （１）做好安慰工作，
使病人放松，提高对疼痛的耐受性。 （２） 协助取舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧
位，急性期卧床休息，取半卧位，以利于体位 引流。 （３）观察腹痛的部位、性质、
程度及伴随症状，如突然腹痛加重，应及时汇报医 生。 （4）禁止阴道冲洗，减少妇
科检查。 ３．部分自理受限（与腹痛活动不利有关）
护理措施：
（１） 评估患者的自理能力， 鼓励最大限度地完成自理活动。 （2）加强生活护理，
勤巡视病房，做到送药到床边，协 助病人做好个人卫生，清洁外阴等。尽量满
足病人生活需要。被褥如有污染应及时更换， 保持床单元清洁整齐。 （3）调
整生活用品的摆放位置，使病人取用方便。 （4）保持床单 元清洁，整齐，平
整、干燥，如有污染及时更换，为病人提供良好的休养环境。
健康宣教：
１．入院后介绍病区环境，床位医生及床位护士，摇床及呼叫器等的使用方法。 ２．心理指导：家庭成员应加倍爱护病人，以减轻及消除悲观不快情绪，使自 身保持良好的精神状态，以促进康复。
３．增加营养，食用清淡易消化富含维生素高蛋白的食物，以增强机体的抵抗 力，并进食适量新鲜蔬菜和水果，保持良好的排便习惯。忌生冷瓜果、辛辣刺激油腻以 及发物类事物。
４．注意休息，病室禁止喧哗，吸烟,保持病房安静。
５．保持会阴部清洁，每日清洗，勤换内裤。宜淋浴，忌盆浴。生活用品及毛 巾专人专用，防止交叉感染。
６．注意经期卫生并禁房事。
李丽
2011-7-22