腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进钉方法的解剖及临床应用
腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进钉方法的解剖及临床应用
首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 杜心如
导读
1、关键是从后路正确地找到椎弓根标志
2、确定椎弓根螺钉的入点及进针方向
目前问题：进针点及进针角度各家报导不一 学习目标
1、寻找简单、变异较小的解剖学定位标志，以准确地拧入螺钉
2、介绍腰椎人字嵴顶点进钉方法 一、大体解剖学 （一）大体解剖学研究
1、成人干燥骨标本100套
2、各腰椎峡部嵴和乳突副突嵴所组成“人”字嵴的出现率
3、观测自人字嵴顶点至椎体前缘处距离及该线与脊柱正中矢状面的夹角 分期:
图表
:
（二）大体解剖学观察结果
1、人字嵴的形态及出现率
2、L1 、L2、L3、L4 人字嵴出现率最高，L5则较少 图表
:
（三）人字嵴顶点进钉的角度及深度
1、进钉角度L1～L4为5°～10°，L5为10°
2、进钉深度在4.0～4.5cm （四）人字嵴特点
1、人字嵴顶点处骨皮质最薄
2、人字嵴顶点与椎弓根中心重叠率最高
3、人字嵴顶点位于椎弓根纵径中心或近中心处
4、人字嵴顶点进钉通道L1～L4位于椎弓根中心, L5接近内侧骨皮质
人字嵴顶点进钉多位于椎弓根中心
螺针在椎弓根内位置关系
人字嵴法螺针在椎弓根内位置关系
（五）退变标本
1、关节突骨质增生最多
2、副突乳突韧带骨化最少
3、峡部嵴未见有退变发生
4、峡部裂标本上，人字嵴的形态仍可辨认 （六）人字嵴的毗邻结构
1、横突棘肌群
2、乳突副突韧带
3、腰神经后内侧支
4、人字嵴内凹内，腰血管后内侧支及脂肪组织
5、峡部嵴及峡部体均无肌肉和韧带附着
人字嵴与腰血管后内侧支关系
人字嵴与腰神经后外内侧支关系
二、手术过程 （一）手术过程
显露人字嵴，不用显露横突
清除人字嵴内凹处的脂肪
电灼腰血管后内侧支
确定人字嵴顶点
拧入螺钉
自行设计的手术支架 （专利号ZL00241648.4）
体位 ---俯卧位
1、俯卧位时血液向背部流动多
正确理解静脉流向
避免胸腹腔压力过大
避免股静脉受压
避免术中压靠病人肢体可以有效的减少出血 2、俯卧体位的注意事项
腹部必须悬空 -- 术前悬空 -- 术中不悬空
腹胀问题 -- 未引起重视
便秘问题 -- 未引起重视
呼吸问题 -- 未引起重视
髋关节屈曲角度30度 -- 未引起重视
会阴阴茎不受压
乳房保护 3、临床常见问题
腹部受压 -- 将军肚太大、大肚子太多了
便秘 -- 腹胀未处理、老年人
股静脉受压 -- 长条质硬垫子
开始悬空 -- 高度不够
术中不悬空 -- 麻醉后松弛作用
倚靠病人躯体 -- 术者、 助手、 护士、 器械
4、如何处理体位问题
术者重视
麻师注意
护士监察
关键是落实 真的出血少
5、切开皮肤浅筋膜
可以用肾上腺素盐水沿切口浸润注射可减少出血
6、显露及剥离椎旁肌
在腱肌交界处剥离
沿肌骨交界处剥离
不进入椎旁肌肉内
电凝的使用 50-60 ma
7、切除棘突间韧带剥离肌肉显露椎板
剥离肌肉，显露椎板
切除棘突间韧带
确定节段 、减压
辨认人字嵴结构（腰椎1-5）
人字嵴顶点开孔（注意：开孔椎角度与正中矢状面呈5°到10°）
植入导针后术中C 形臂透视
>
拔除导针拧入椎弓根螺钉 再次C 形臂透视
安放连结装置 放置引流管
棘突打孔 、重建肌肉附着点
修复肌肉止点
术后X 片
三、人字嵴定位点的科学性及可行性 人字嵴恒定存在
变异少
不需过多显露横突
不需切开关节突关节的关节囊
不受关节突关节增生等退变因素的影响 峡部嵴无退变现象
人字嵴顶点位于椎弓根中心
四、人字嵴法进钉注意事项
刮除人字嵴内凹内脂肪组织时常可遇到出血
将血管束提起电凝以免灼伤神经
腰神经后内侧支细小，不必特别显露