特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜诊疗常规

特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP）是基本健康儿童身上发生的仅有血小板减少并相关出血为主要表现的一种疾病。儿童出血性疾病中最常见的一种。

【病因和发病机制】

特发性血小板减少性紫癜在儿童约有50％－80％由于病毒感染或免疫接种后诱发，主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒等，疫苗有百白破、麻风腮、乙肝等减毒活疫苗。上述病源体引起肌体产生交叉抗体，可特异性地吸附于血小板上，引起血小板被网状内皮细胞吞噬破坏，随病源体的清除，疾病不经治疗可自然缓解，病程呈自限性。另有20-30%是机体产生特异性抗血小板的自身抗体，持续时间久，病程呈慢性、迁延过程，常需要免疫干预。

【诊断】

（一）症状

仅以出血为主，一般不伴其他症状。出血症状常轻微：皮肤出血点为主。严重可出现瘀斑、皮下血肿、口腔、鼻粘膜出血，少数出血严重，甚至消化道、颅内出血。病史中常有近期的前驱病史。应注意以下问题：

出血症状：出血类型、严重程度、持续时间、既往外伤性操作的凝血情况——注意除外先天性或其他因素相关性血小板减少。

前驱病史：发病前6周内的感染和预防接种史——存在则支持ITP诊断，不存在则注意排他。

系统症状：是否有其他系统的症状：如肾脏、神经系统、或免疫异常表现——注意自身免疫性疾病。

药物：包括可以引起血小板减少的肝素、奎宁、磺胺、可以引起出血的阿斯匹林——有服药史者需首先除外药物性血小板减少。

感染情况：严重感染存在可以除外本病；注意慢性、隐匿性感染则可同本病并存。

危险因素：询问HIV感染情况，包括母亲的HIV状态——HIV阳性者可除外本病。

血小板减少的家族史或血液系统疾病史——有既往病史或家族史者须除外先天性血小板减少。

儿童

合并状态：可以增加出血的生活情况，包括暴力和潜在的危险性活动、严重感染、神志障碍——不首先考虑本病。

（二）体征

1、出血体征，典型表现为全身散在不高出皮面、针尖大小、按压后不退色的红色皮疹及其他出血体征。也可见到瘀斑、血肿，口腔出血泡，仅有同血小板减少相符或更轻出血表现，而没有其他临床体征。

2、肝、脾及淋巴结；轻度的脾大可以出现；中重度脾肿大可以基本否定ITP诊断。

3、感染表现——有严重的感染可除外本病。

4、提示先天性疾病的畸形状态：骨骼异常（尺桡骨是否异常、头颅畸形等）、耳聋、——除外本病。

（三）实验室检查

1、血常规：血小板的减少而没有其他异常。除非有可以解释的出血造成的贫血。异常淋巴细胞和嗜酸细胞可以看到。

2、骨髓：提示增生旺盛，粒红系统无异常，巨核系统往往增生，但有成熟障碍。

3、腹B超：无肿大肝、脾、淋巴结。在年幼儿可有轻度肝脾肿大。

4、头颅CT+眼科看眼底: 评判患儿有无此部位出血。

5、HIV/ HCV阴性。

6、血小板抗体（PAIg）：应阳性，但阴性也不除外诊断。

7、 ANA, 狼疮抗凝集物，抗磷脂抗体：阴性或弱阳性，不够自身免疫性疾病的诊断。

8、寻找隐性感染灶：幽门螺旋杆菌：HP抗体、C13呼气试验；ASO；血沉；皮肤感染等。

9、细胞免疫功能/体液免疫功能检查：应基本正常，慢性病人常提示CD8+细胞增多。

10、其他系统：血生化全套、胸片、心电图、四肢长骨片、尿便（包括便潜血）常规等。

（四）诊断

缺乏“黄金指标”，是一种排外性诊断，诊断依据病史、体检、全血细胞计数+外周血涂片，除外其他原因的血小板减少后诊断成立。所有诊断过程是排他的过程。

（五）定义

1、分型：

急性型（AITP）：血小板减少

反复型：经过治疗或观察后曾达到治愈或显效标准，但停止治疗后，血小板再次下降大于等于原水平。

慢性型(CITP)：血小板减少

难治性(RITP)：经过常规提高血小板治疗或经其他免疫抑制剂治疗或切脾治疗血小板仍3-6月。

重型难治型(SRITP)：经过常规提高血小板治疗或经其他免疫抑制剂治疗或切脾治疗血小板仍3-6月。

2、出血分度：

0度：无：没有症状；

I度：轻度：瘀斑和紫癜，偶尔及小量的鼻出血，不干扰正常生活；

II度：中度：更严重的皮肤出血伴粘膜损伤：鼻出血量多，月经过多； III度：重度：出血发作（鼻出血、黑便和/或月经过多）要求住院和/或输血，症状严重干扰了生活质量

IV度：极重度：任何地方威胁生命的出血，颅内出血。

3、血小板减少程度：

轻度：50-100×109/L；

中度：25-50×10/L；

重度：10-25×10/L，

极重度：

4、疗效评定标准：

（1）近期：

有效：治疗后血小板>100×109/L；

显效：治疗后血小板数＞50×109/L，或较原水平升高值＞30×109/L，但未达到100×10/L，出血情况有好转；

无效：治疗后血小板未上升，出血情况无好转。

（2）长期：

治愈：出血消失，血小板数＞100×10/L，持续2月以上。

好转：出血消失，连续3次血小板数＞50×109/L，或较原水平升高＞30×109/L，持续时间达2月以上者。

进步：出血减轻，血小板数有所上升，持续时间不足2月者。

不良：未达上述水平。

（六）鉴别诊断

1、周围性血小板减少：

（1）免疫性血小板减少：胶原性疾病、新生儿同族免疫性血小板减少性紫癜、输血后血小板减少性紫癜、药物介导性等。

（2）非免疫性血小板减少：循环时间缩短，如DIC, TTP, HIT, 巨脾； 血流中破坏过多：如血管瘤、异常的心脏瓣膜等；

2、中心性血小板减少：如药物诱发的骨髓抑制、化疗、病毒感染（HCV, HIV, CMV）、细菌感染（脓毒败血症）、酒精中毒/骨髓抑制、骨髓增生异常综合症、骨

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髓纤维化、骨髓衰竭、再生障碍性贫血、血液系统恶性疾病（白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）、实体瘤侵犯骨髓。骨髓衰竭性疾病：如获得性纯无巨核细胞性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等可有类似ITP表现，容易混淆。但此类病人骨髓巨核细胞明显减少，丙球、激素治疗无效，血小板输注有效。

3、要注意除外先天性综合症：Fanconi syndrome、Thrombocytopenia-absent radius、Wiskott-Aldrich syndrome、Alport syndrome(and its variants)、Bernard-Soulier syndrome、May-Hegglin anomaly、Gray platelet syndrome等。

（七）再评估：

如果病情未达长期好转标准，至少病程每半年需要重新评价原ITP的诊断是否正确。

【治疗】

（一）初治病人常规：

1、不住院或不用药——观察等待：

无需住院：血小板>30×10/L及没有症状或仅有轻度皮肤出血点，向家长讲明情况，如家长有担心或不便观察者可以入院观察。

观察不治疗：血小板>30×109/L没有症状或轻度出血；

2、住院标准：1、对有严重的、威胁生命的出血，无论血小板数量是多少，

2、血小板

（1）常规治疗用药： IVIG及糖皮质激素治疗。

应用时间：血小板

糖皮质激素：

对血小板10-30×109/L+无症状或轻度出血：强的松60mg/m2口服强的松，足量2周，减停1周；

血小板

血小板

IVIG：

对血小板

血小板

(2) 急诊治疗用药：有威胁生命的出血，无论血小板数量应该进行积极干预。 方法：立即应用大量血小板（1u/5kg,最大为10u）输注，同时应用甲强

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30mg/kg(最大1g/次)静脉输注 20-30分钟3天，IVIG 1g/kg天，共输注2天。

（二）反复型病人常规：

治疗目的：（1）保证血小板数量在安全水平（>30×109/L），（2）没有威胁生命的出血；而不要强求血小板数量达到正常或轻度减少水平。病情相对平稳病人可以等待缓解。

基本遵从上述原则及下述原则：

1、病原菌清除治疗：寻找体内是否存在病原菌: 幽门螺旋杆菌, 慢性扁桃体炎, 慢性皮肤病, 阑尾炎等，积极清除之．

2、重复应用足量激素（强的松60mg/m口服或地塞米松0.25mg/kg.d）足量延长至4周，观察疗效，缓慢减量。用足量激素>4周（没有感染等诱发因素）仍未达到显效水平（且血小板数量于2周内未稳定），则宣布激素无效，不应重复使用。

3、当常规治疗无效后，可试用免疫抑制剂：

（1）环胞菌素A：3-5mg/kg.d，口服。

（2）硫唑嘌呤：1-4mg/kg.d，口服，最少应用4月，最长不超过12月。

3、如病程

（三）CITP/RITP治疗常规：

1、治疗目的：（1）保证血小板数量在安全水平（>30×109/L），（2）没有威胁生命的出血；而不要强求血小板数量达到正常或轻度减少水平。病情相对平稳病人可以等待缓解。

2、治疗策略：对CITP/RITP的治疗包括两方面：1、急症治疗；2、长期治疗。

（1）急症治疗：是指病人有严重的粘膜出血或需要进行外科手术，需要快速提高血小板数量时，此时的目的是快速提高血小板到安全水平。治疗同急诊治疗。

（2）长期治疗是如何保持血小板于安全水平，治疗如下：

1、治疗标准：要分阶段对待

阶段I：没有出血症状，平均血小板（两周内三次）数量>30×109/L。 阶段II：轻度皮肤出血点，平均血小板数量>30×109/L。

阶段III：中度皮肤出血或粘膜出血，平均血小板数量10-30×109/L。 阶段IV：严重的出血伴有血色素/红细胞压积的下降，血小板数量

阶段I/II不给与特殊治疗，进行观察。而阶段III/IV需要特殊治疗，治疗目的是达到阶段I/II。

治疗方法：

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（１）同反复型病人。

（２）上述治疗无效：考虑切脾：

标准：病程>1年、有明显的临床出血症状、血小板

术前需要将血小板数量提高到>80×109/L，并进行三种疫苗的预防注射（脑膜炎双球菌、嗜血流感杆菌、肺炎双球菌）。

术后长期应用青霉素类药物。

（3）还可考虑以下治疗： CD20单克隆抗体（美罗华）：375mg/m/周，连用4周。干扰素：300万单位/m2，每周3次，4周、抗CD40、抗CD52抗体、TPO或BMT，但疗效不肯定。

（四）重型难治型(SRITP)：同上。

参考依据：

1.Williams Manual of Hematology, 6th edition.

2.张之南主编 血液病学

附件：

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