加强疼痛管理防范医疗风险

现代医院管理 2007年8月第4期总第19期 M odern H ospital M anagement No. 4Aug. 2007(SN. 19)

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科室管

理

加强疼痛管理 防范医疗风险

刘瑾¹ 杨晶º

摘要 医疗纠纷主要包括医疗服务缺陷和医疗差错两方面。本文就特定的医院环境下对忽视疼痛管理引发医疗纠纷的潜在风险进行分析、鉴定、评估, 并就如何建立对应的医疗风险管理制度和措施, 降低风险, 更好地提升病人满意度进行了阐述。

关键词 医疗风险管理 疼痛管理 评估

Abstract :M edical di sputes are limited mainly in the two aspects:defects in medical serv ice and medical mishan -dlings. T he authors of t he article analyze, appr aise and evaluate t he medical disputes and risks caused by igno ring pain man -agement and ex plain the w ays of establishing the managerial regulatio ns and counter -measures of dealing w ith medical r isks, r educing risks and upgrading the satisfactio n degr ee of patients.

Key Words:the manag ement o f medical risk; pain management; appraisal.

医疗工作本身的复杂性, 药物学和人体生命科学研究领域的未知性, 使医疗风险发生的概率在不断增加, 医疗纠纷逐年上升。而与此不匹配的是国内医疗从业机构危机意识的淡漠。因此, 加强危机管理, 规避医疗风险的必要性正为越来越多的医院管理者所重视。危机管理是一门发展很快的新兴系统学科, 它是一种将损失减小到最低程度而使机会达到最大限度的方式[1]。医院风险管理是指分析、鉴定、评估风险, 采取应对策略, 控制并保证医院业务、服务和工作质量, 规避风险, 维护医院和员工的发展利益, 以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。

告疼痛不能缓解, 疼痛没有及时治疗普遍存在。在许多发达国家, 疼痛与呼吸、脉搏、心跳一同被视为四大生命体征, 并由此制定了线性视觉模拟评分法和面部表情量表法等评估标准, 对临床病患进行疼痛管理, 主动及时发现问题, 将医疗风险降低到最小。但在我国, 疼痛管理至今还没有引起足够的重视, 认为/手术后疼痛是正常的, 病人应该忍耐疼痛不该抱怨0的陈旧观念仍占据很大市场, 忽视了对病患疼痛的处理, 导致患者生理、心理承受巨大痛苦甚至引发医疗事故。有一例很典型的医疗事故, 患者术后多次提出伤口疼痛, 医护人员不但没有处理反责怪其娇气, 以至疼痛加剧、伤口化脓, 被迫处理时被患者家属发现, 原来引起疼痛的原因是术中有纱布遗留在体内, 引起病患及其家人的强烈不满, 将医院告上法庭。

2 医疗风险鉴定、分析和评估

211 医院疼痛管理不当导致风险种类

医院疼痛管理不当导致的风险及种类见表1。

参

考

文

献

1 国内外医院疼痛管理现状分析

疼痛是医务人员在临床工作中尤其是外科术后经常面临的一个问题。据报道, 大于50%的术后病人在常规医嘱给予杜冷丁、肌注PRN 的情况下仍报

¹南方医科大学南方医院, 广州市 510515º南方医科大学珠江医院, 广州市 510282

¿加强与医药相关企业合作, 多开展一些有益于社会群众的公益事业, 以更好地回报社会。

总之, 在当前医疗市场竞争日趋激烈和行业关系复杂多变的市场环境下, 详尽精确的调研分析, 敏锐地洞察市场潜力, 准确客观地识别竞争对手, 清醒地定位自己, 明确发展方向, 制定和选择适宜的经营策略, 是我们医院在当前烟台市肿瘤医疗市场竞争中赢得先机、赢得市场的保证。

[1] 烟台统计年鉴(2006) . 中国出版社, 2006, 9.

[2] 梁伯进, 李宇明, 李文辉. 江门市医疗市场竞争分析与医院经营

策略探讨. 国际医药卫生导报, 2004, 9:41-44.

[3] 陈泳. 医院经营战略选择的外部环境分析. 中华医院管理杂志,

2003, 19(2) :77-81.

[4] 徐学虎. 医院市场竞争新战略. 当代医学, 2003, 9(1) :28-29.

[收稿日期:2007-02-27](编辑 郭刚)

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表1 风险种类及表现

ID 1234

风险种类

物品遗留患者体内伤口撕裂发炎或炎症反应并发症

风险描述

由于工作人员的疏忽, 术中将某些医疗器械和用品遗留在患者体内由于移动或其他因素导致伤口或以外撕裂由于感染等原因导致伤口发炎

患者术后有可能导致的某些并发症, 如血管通道受阻而引起血液循环不佳或身体内某器官、管道受阻可引起疼痛

567891011

用药不当用错药过敏反应

抢救不及时导致死亡癌症转移心理疾病抑郁症

给药剂量不足或使用了有配伍禁忌的药如原本应给予降血压的药却误用升压药

有些患者术后疼痛可能是对碘酒、酒精等药物过敏

对患者主诉疼痛的不重视而错过最佳抢救时间, 导致患者死亡癌细胞转移至骨头而引起骨折

对疾病的非身体性反应, 如紧张、沮丧或焦虑诱发和加重疼痛抑郁症病因多种多样, 慢性疼痛是危险因素之一, 如产后伴有慢性疼痛者一般有抑郁症倾向

1213

医患关系紧张其他疾病

病患及家属因难以承受剧痛而对医生产生抱怨

开刀的后续作用, 因缺乏活动而导致僵硬, 或者药物的副作用术后患者可能由于便秘、肌肉扭伤、牙痛或头疼引起的疼痛

212 风险的可能性及后果影响

参照澳新标准, 按照风险发生的可能性及后果影响均可分为5个级别, 见表2。

表2 风险的可能性及后果影响

后果影响

可能性大致确定A

可能B 或可能C 不可能D 极不可能E

1无关紧要

S M L L L

2轻微S S M L L

3中度H S S M M

4高度E H H S S

5灾难性E E E H S

注:E 极高风险) ) ) 应考虑停止工作, 直至风险得到处理;

H 高风险) ) ) 必须尽快处理;

S 重大风险) ) ) 应订立行动时间表和行动方案; M 中度风险) ) ) 应分散或转移责任; L 低度风险) ) ) 照常工作。

213 风险评估

风险评估见表3。

表3 风险评估

Risk

风险描述

Ref 123456789S 101112物品遗留患者体内伤口撕裂发炎或炎症反应并发症用药不当用错药过敏反应

抢救不及时导致死亡癌症转移心理疾病抑郁症医患关系紧张K

K K K

K

K K

K K K

K

充分

不充分K

不确定

后果影响

[1**********]3可能性C B B B C C B C C B C C 评级H S S H E E E E C S M S

控制措施是否充分

事件发生的后果

风险

通过以上分析, 我们可将医疗工作中因为忽视

疼痛管理而产生的安全隐患归结为以下因素:¹疼痛管理还仅仅停留在麻醉管理和癌症病人的解痛方面, 没有全面考虑不同病种、不同个体对疼痛的耐受差异; º疼痛评估的重要性没有得到充分的认识, 评估标准和理念没有普及, 评估过程不准确, 不及时; »疼痛管理的执行主体是医生, 护士的作用没有得到充分体现[2]; ¼医患沟通不足, 没有认识到疼痛的治疗需要医生、护士、患者及家属的共同关心才能达到令人满意的效果。

3 加强疼痛管理, 降低医疗风险

风险管理已经成为现代医院经营管理不可缺少的重要组成部分, 如何建立起与之相匹配的医疗管理机制, 以有效地规避和转嫁这些责任与风险, 为医疗机构和医务人员提供必要的保障, 以下方面需引起重视:

311 危机意识

危机管理首先要有危机意识, 要有/先见之明0。风险无时不在, 无处不在。医院的决策者、管理者以及工作人员必须保持清醒头脑, 强化职业风险意识, 警惕风险隐患。

312 加强宣教, 更新观念, 普及疼痛评估方法和标准

教育是改善疼痛管理质量的一个非常重要的措施。疼痛教育应列入继续教育项目, 使医务工作者不断更新知识, 掌握疼痛管理的有关知识、技能。掌握目前国际上普遍采用的/0-10级线性视觉模拟评分法0[3]和/Wong-Banker 面部表情量表法0评估疼痛[4]。通过教育要改变过去认为/手术后疼痛是正常的, 病人应忍耐疼痛不该抱怨0的陈旧观念, 让医患双方都认识到疼痛是无益的, 疼痛是病人的主观感觉, 免于疼痛是病人的权利。313 重视疼痛评估

这是进行有效疼痛控制的第一步。临床医务人员在进行某项诊疗时, 须根据自己的临床经验、专业技能、患者自身状况等事项, 通过语言沟通或观察患者的面色、体态以及各项生命体征等客观表现, 判断疼痛是否存在以及疼痛的部位、性质、程度, 对预期的或潜在的医疗风险作出评估。

314 注重综合评估, 加强实践操作的准确性

评估疼痛应从病人的自我报告、生理、行为等方面来综合评估。行为反应包括病人的表情、体位、活动、呼吸、咳嗽、焦虑、失眠等资料。疼痛评估分级不仅要求病人报告休息时的分级, 也要报告在活动、咳嗽、深呼吸时的分级。要尊重病人的主诉, 不能从单方面认可医务工作者的主观判断。315 加强疼痛评估的常规性

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做。护士会常规地监测术后病人的生命体征(呼吸、脉搏、心跳) , 但对术后疼痛评估缺乏常规性, 未引起护理工作者的重视。所以, 要制定相应的表格, 进行疼痛登记。

316 要加快实现疼痛管理主体执行者从医师向护士的过渡[5]

护士在疼痛管理中的独特和关键作用正日益凸现出来。可以说良好的护理是缓解疼痛的重要环节和有效措施。护士长要重视这一工作, 把术后病人的止痛当作一项常规基础护理工作来抓, 使每个护士认识到疼痛管理的重要性。317 合理用药, 有效控制疼痛

在临床实践中, 因担心麻醉药用的次数多了会引起病人成瘾, 故医生不愿开麻醉处方, 护士不愿给病人用止痛药, 病人尽可能地不用或少用。大量的研究调查已经表明, 不论麻醉药的剂量多大, 用药时间多久, 对镇痛病人麻醉药的成瘾发生率极小(

318 加强工作的主动性, 提高解决疼痛的效率

在很多医院, 对疼痛的评估没有成为工作常规, 只是在患者提出疼痛或要求镇痛时才被动地予以处理。有效控制疼痛不仅要有质量, 还要有速度, 尽早为病患解除痛苦, 提高病患的生活质量刻不容缓。319 加强医患沟通, 和谐医患关系

有很多医疗纠纷是由于医务人员在提供医疗服务过程中服务态度不佳, 而导致患者产生强烈不满

所引发的。所以, 医务人员在具体工作中, 应注意职业素质的培养, 认真、耐心地对待患者的要求与疑问, 理解他们在患病期间所特有的烦躁情绪。

要做好术前、术后的病人教育, 包括对疼痛、止痛药的认识, 疼痛评估的方法, 止痛的重要性及方法, 建立疼痛宣教小册子, 使宣教工作做得更有效。通过对病人的教育, 让病人对术后疼痛有控制感以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感, 及时报告疼痛、及时止痛以利于早期活动, 减少手术后并发症, 促进早日康复, 减少住院时间, 降低费用。

要多使用通俗语言, 加强医患沟通。有些人觉得痛实在是很难向别人描述, 但是若能试着去以文字把它表达出来, 别人就更能知道您的感受, 譬如说可以用持续地痛、捏痛或刺痛来形容痛的情形。

风险管理计划具有长效性和动态性, 目的要将风险管理嵌入组织全部重要的实践和业务流程中以保证其有效性。特别要注意的是应该嵌入政策制定、业务和战略计划以及变革管理流程中, 如资产管理、审计、人力资源、投资和项目管理, 并时时更新。只有这样, 医院才可能用最少的成本实现最大的发展。

参

考

文

献

[1] 薛澜. 危机管理. 北京:清华大学出版社, 2003. 124.

[2] 李树婷. 护士在癌症疼痛治疗中的作用. 中华护理杂志, 1993,

28(8) :463.

[3] Caar E. 评估疼痛的最佳方法. 李燕译. 国外医学护理学分册,

1998, 17(3) :126-127.

[4] Pasero CL. 用面部表情量表法评估疼痛. 申萍译. 国外医学护理

学分册, 1998, 17(3) :127.

[5] 刘佳. 心理干预对鼻内镜术后疼痛护理的影响. 中华现代眼耳

鼻喉科杂志, 2006, 3(5) .

[收稿日期:2007-05-09](编辑 马兰)

神经外科医疗纠纷的成因及防范

黄建荣¹ 黄纯真¹

近年来医疗纠纷呈上升态势, 既影响了患方的身心健康, 又干扰了医院的正常工作秩序, 使医务人员整天处于提心吊胆的工作状态, 在某种程度上制约了医学科学技术的发展。神经外科作为外科系统的一个分支, 由于其病情的复杂性及特殊性, 更容易导致医疗纠纷的发生。因此, 认真分析神经外科医疗纠纷的产生原因, 对完善医疗服务管理, 规范医疗操作, 减少和杜绝医疗纠纷的发生, 具有十分重要的意义。

¹, 1 医疗纠纷产生的原因剖析111 医疗方面原因

医疗卫生工作是一个高风险的特殊行业, 在医学认知上医患双方处于绝对不对等的状态。这种认知的绝对不对等很容易受外界干扰而导致患者产生被医生护士欺骗的感觉, 尤其患者自身康复的期望值未能达到, 而又必须支付高额的医疗费用时, 更容易导致医疗纠纷的发生。例如有一听神经瘤的患者, 术前仅有耳鸣、头晕等症状, 而术后出现了一侧,