医学教育如何与临床相配合
医学教育如何与临床相配合
冯玉娟
引言：多年来，教育有一个弊端：学校教育与临床脱节，学到的知识仅仅是为了应付考试，不能在临床运用。面对教育弊端，香港是如何做的？日前，笔者探访“第三届中英国际护理管理学术会议”， 有幸聆听香港东华学院院长、医疗管理学教授冯玉娟女士的精彩演讲。 个人的发展、专业的推动靠教育，尤其是大学教育，所以教学要与临床相结合。多年来，教育有一个弊端：学校教育与临床脱节，学到的知识仅仅是为了应付考试，不能在临床运用。这不仅在护理方面，其他的学术方面也一样。如果整个专业要改革，岗位上的配合很重要。梁启超在《变法通议》中写道：“变法之本，在育人才； 人才之兴，在开学校；学校之力，在变科举，而一切要其大成，在变管制。”所以首先要把教育与临床实践的关系理顺，如何进行岗位配置，怎样分层使用护士。多年前，在香港调查发现：优秀的护士都成为管理者。试想，如果优秀的护士都去做管理者谁为患者服务、推动学科发展？所以，护理的发展应该有两个方向：一、成为管理层（管理对护理实施很重要）；二、专业发展。
护理工作以病人为中心。目前香港实施五层培训构架，把护理培训分为不同的层次。一个刚毕业的护士利用2~3年的时间培养成为一个富有经验的护士，3~6的时间培养成能熟练运用理论知识并持续更新护理一般技能的临床护士，7~8年的时间发展成为具有专科的深度和宽度的专科护士，最后根据自己的兴趣发展成为带动及发展整体的护理服务专家；另外一种方向是让他成为一个管理者，与医生紧密配合工作，成为带领整体护理服务蜕变、作好准备迈进未来的学科带头人。
阶段(I) 打稳基础
冰冻三尺非一日之寒，想做好护理工作我们必须要打好基础。Carpenter 报告 (1972) 指出：知识和理解是专业护理才能的重要元素。所以要想成为一名合格的护理人员首先善于
思考，培养一定的决策能力。这就要求护理从业者具备判断思考的能力、反思学习的能力、解决问题的能力、对科研的分析能力、信息科技的掌握、数学语言及使用技巧的能力。现在护理人员的学历水平参差不齐，为了提高护理服务质量，我们要根据医疗方针，联同教育机关的配合，还有法律规范的改革等方面提升护士学历，才可以有效及顺利的发展护理专业 。根据国际护士联会（International Council of Nurses）的建议，资深护师的知识要达到专家水平、对复杂情况能够有判断能力、对扩展的护理范畴具足够才能承担。在基础护理教育阶段，要提高本科及大学大专水平，学士后专科文凭甚至硕士学位课程也成为资深护士的学历要求。香港在一九九九年便成功将护理教育提升到大学本科水平。护理的教育以临床为本，课程设计综合了护理界前线和学者、医疗服务管理者和雇主的意见，发展护士在智能和科研的才能。临床和护理院校应紧密合作联系，强化护理知识的临床应用性，减低理论与实践的分歧。
阶段(II) 巩固专业才能
技能是在操作技术的不断实践中提高的。 Gaberson & Oermann说“操作技术最好是实地学习，在护理实务上具体环境下磨练。” “以病人为中心”作为出发点，要求护理人员要有同情心、同理心，对病者的需求、价值观及偏好的响应，能够统筹及妥善整合提供信息、沟通及宣教，关注病人的生理舒适，对患者进行情绪支持，减低病人的恐惧和焦虑，与患者家人和亲友保持互动。英国国家医疗服务NHS提出的6C 爱心护理架构（爱心，关怀、投入、才能、沟通、勇气）也恰好印证了这一点。另外我们可以参考美国专家Jean Watson组织对护理人员爱心在临床怎样去运用的研究提出的关怀十大因素：1.创造人性化的价值观；2.给予信心和希望；3.栽培对自我和他人的敏感度；4.发展帮助-信任的关系；5.促进和接受表达正面和负面的感觉；6.有系统地使用科学方法作决定；7.促进人际间宣教和学习；
8.提供支援，保护，及矫正的思维生理，社交文化和精神环境；9.帮助满足个人需求；10.
容许存在-现象为中心点。前几年根据十大因素对四个国家做了研究，发现中国在每个范畴都落后于他国，说明我们的护理在这十个方面不重视，希望培训护士同理心对患者的态度方面进行深思。香港中文大学校长沈祖尧曾说：“不要轻看平日工作上的一举一动，医护人员的一声慰问、一个微笑、一记拍膊或是一声呼喝、一副冷漠、一个眼神都会成为病人和家属刻骨铭心的回忆。”患者对医护人员的信赖靠每一位医护人员对病人的态度。
对新毕业的护士的培养是一个潜移默化的过程。怎么成为好的护士，需要护士长在临床上找一个资深护士作为学习榜样和典范，协助受训学员适应受培养护理技能，找一个好的启导员，与受训学员一同订立目标，策划适当的学习活动及订定每日的习作和目标，协助学员融入医院文化，评鉴学员的进度，有需要时订立新的学习目标，定期评价入职及启导计划，并作为学习榜样，持续进修。
新毕业的注册护士，像一株幼苗，我们要栽培他，保护他，让他有工作的满足感和自豪感。开始的六个月把医院使命、价值观、服务承诺等理念灌输到他们的思想里。这个阶段重要的不是他技能的发挥，而是怎么让他成为一个快乐的人，让他在医院工作有一种满足感。设计学习的课程内容亦包括感染控制、风险及优质管理、投诉机制、药物安全管理、职业安全。新毕业的注册护士前二年的启发培养计划，可以通过科室轮转、带教培训、强制性基础课程培训（如急救、体力处理、保障病人数据安全、个案模拟训练）来提高临床实操技能。
阶段(III) 发展专业才能
经过注册护士几年的临床培训，掌握了一定的专业技能，之后结合自己的兴趣与个人护理才能的发挥逐步成为专科护士。南丁格尔说“身为护士，我们任重道远，需时刻提升自己，否则便如逆水行舟，不进则退。”所以在护理事业中期，从临床熟练的护士到专科护士，需我们查找不足，订制前进的方向，建立专业力量，争取学习机会，改变机构思想文化。作为专科护士，不仅要擅长自我领域，还要博采众长，了解掌握相关专业课程的学习。在香港专
科护士的培训计划有三项要求： 1. 完成以下教育课程或同等训练 ： 9项网上学习课程(38学习小时) ；4小时基本急救技术；2.取得专科课程证书或同等学历；3.专科课程毕业后不少于四年有关的临床经验。目前香港专科护理分科培训分24项，1000人参加了培训。通过以工作为本的学习，专科护理的训练，深入探讨专科知识，了解尖端发展，深化临床判断，反复思考理解，融会贯通知识和技巧，最终成为专科护士，除一般临床技术的提升外，还要具备过硬的素质。如危重病科室的护士，除了专业技能外还需要坚毅性格、面对压力及不稳定环境的适应能力。
根据病人的危疾分层（低危稳定，高/中度高危、非常高危），一线护士，专科护士、顾问护师界限分明各司其职。成为专科护士后，我们希望专科护士成为专业带头人，对于顾问护士，我们需要具备处理非常高危的能力。发展专家内涵我们也有一定的标准，具体在疾病处理有4方面的要求：1.医疗治理：保持现今治疗模式及科技所需的知识及技术，改善病者因疾患引致的能力不足； 2.行为改造：促进生活模式的改变，增加订定个人目标的能力,增加跟进自我管理计划的信心；3.角色适应：激励病者持续健康生活模式，激励性面谈，帮助病者认清自己的问题行为，对疾病负起伙伴及个人责任； 4.情绪处理：能够筛选及支持他人，尤其慢性病伴随身体缺陷会影响病人日常生活，引致忧愁、无助等负性情绪；从“单一器官”或“身心分离”变为“整合护理”，用心理辅导或小组心理治疗帮助病人表达及处理困难的情绪及解决心理负担，令病者重订生活及生命的意义。
有了四个层面的积累，我们要开阔眼界，就要走出去看看。从别人的错误学习远比从我们的错误学习要好的多。所以我们挑选专科的臻深护师/护士长（至少3年以上专科经验且2年良好考勤报告，参与质素改善工作具备良好领导才能、判断思维及解决问题的技能），去海外进修学习，汲取国外先进的管理经验，提升临床实践能力。
护理职业发展的第五层即发展高层领导内涵，需要我们了解机构管治、目标和功能发展，
掌握高层管理的技巧，体验机构工作模式。对护理领袖的培训，我们要求他们旁听机构层面的会议，以了解策略计划面面观和整体管治功能，例如: 周年计划、资源分配，走访各部门以了解个别部门的功能、工作流程和跨部门协调等。对5-10年管理经验的领导者，我们提供持续性的培训发展，提供谈判的知识及经验，提供经济及管理的基本知识，不断发展领袖的谈判技巧，帮助国家护士组织为护理在医疗系统内发挥领导作用。
作为护理领域的领导者，则需要我们了解全球的医疗健康政策的影响，制订出适合护理的发展方向。透过环境评鉴去了解社会价值和健康需求，然后钩划出未来蓝图，继而订出适当的策略。随着人口老龄化，出生率持续下降，社会结构的改变，我们要积极储备知识充实自己的能力，应用知识去执行改进医疗服务的角色。站在前瞻性的视角，审视当前医疗系统的构架，我们需要投资教育培育理论与临床相匹配的接班人，建立凝聚力的团队，为国家的医疗事业贡献自己的一份力量。
对1435“ 财富Fortune 500公司”的研究发现：从良好到伟大 (From Good to Great),从非常具能力的个体，到具贡献的小组成员，发展成具才干的经理，最后成为有效领导的行政人才。领袖应有用谦虚谨慎加上专业坚持不渝的双面组合, 建立可持续的伟大事业的特 征，有梦想，有策略性思维，及组合/理性的分析、能够进行创新思维，有自信和能够在团队工作，能够激励及影响别人，聆听、容忍的人际技巧及建立互信，能够进行时间管理，具有平衡生活的技能。康有为《上清帝第六书》中曾指出：万国之势，能变则全，不变则亡，全变则强，小变仍亡。所以我们只有适应世界，才能有生存的空间。
（录音编辑：冯晓贞）