新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
住院病历号 母亲姓名 新生儿姓名 出生日期 新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患 儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保 健法实施办法》 、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健 康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止 残疾、提高出生人口素质有着重大意义。 拟实施医疗方案的注意事项： （1) 本市已开展筛查的遗传代谢病为：苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症 （2）新生儿出生 3 天后，7 天内并充分哺乳后进行足跟采血。 （3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。 （4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假 阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。 （5）筛查费用 元，由 支付。 知情选择 我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已 经得到医生的解答。 我同意接受新生儿疾病筛查。 监护人签名 签名日期 年 月 日
我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。
监护人签名 监护人现住地址： （市、区） 监护人联系方式
签名日期 省 （区、 市） 乡（镇）/街道
年
月 州 （市）
日 县
村/号
医（护）人员陈述 我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要 性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医 （护） 人员签名
签名日期
年
月
日
新生儿听力筛查知情同意书
住院病历号 母亲姓名 新生儿姓名 出生日期 新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》 、卫生部《新生儿疾 病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项 检查。目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。这 些技术都是客观、敏感和无创伤的方法，初筛时间为出生后 72 小时。筛查结果分为通过 和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在 42 天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的 婴儿需在 3 个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。筛查费 用 元，由 支付。
知情选择 我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的 疑问已经得到医生的解答。 我同意接受新生儿听力筛查。 监护人签名 年 月 日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不
良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名
年
月
日
监护人现住地址： 乡（镇）/街道 监护人联系方式
省（区、市） 村/号
州（市）
县（市、区）
筛查技术人员陈述 我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费 用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。 筛查技术人员签名： 年 月 日