闭锁综合征:一个让人只能用眼「说话」的病

闭锁综合征（locked-in syndrome)，又称去传出状态、假性昏迷、脑桥腹侧综合征和脑延髓脊髓失联等。首先由 F.Plum 等 [1] 于 1966 年提出。该病征临床少见，是一种急危重综合征。

闭锁综合征是一种特殊的临床状态，易误诊为昏迷、持续性植物状态或无动性缄默症。患者意识清醒或只有轻微损害，但是除了能够睁闭眼和眼球运动（通常只能上下运动）之外，其他运动功能均丧失，不能言语、不能吞咽、面瘫和四肢不能活动。

病因和发病机制

最常见的病变部位是双侧脑桥基底部，导致双侧皮质脊髓束和皮质延髓束均受损，使患者几乎全部运动功能丧失，只能通过睁闭眼和眼球运动与外界交流。

其他少见的病变部位有双侧内囊、双侧大脑脚和双侧周围神经。因此有学者按病变部位将此综合征分为内囊型、大脑脚型、脑桥型和周围神经型四型。脑桥被盖部上行性网状结构激活系统保持完整，因此患者意识清醒。

最常见的病因是血管性病变 [2]，文献报道占 60%~86%，为基底动脉闭塞或脑桥出血 [3]。其次是颅脑外伤、脑干肿瘤、脑桥中央髓鞘溶解症、脑炎、脑桥脓肿、中毒、脱髓鞘病、持续低血糖、吉兰-巴雷综合征、运动神经元病晚期等 [4]。

临床表现

通常为急性或亚急性起病，患者意识清醒或有轻微意识障碍，听力正常，对环境有一定感知能力，但是不能言语、不能吞咽、面瘫和四肢不能活动，有尿潴留，仅能睁闭眼和眼球运动（通常只能上下运动）[5]。

不完全的闭锁综合征患者面肌和四肢可保留轻微的运动能力，而严重病例可完全丧失眼球运动能力，只有脑电图监测到皮质功能正常，有学者将其称为完全性闭锁综合征 [6]。

诊断

根据典型临床表现以及头部 MRI 检查，可以明确诊断 [7]。美国康复医学会议于 1995 年制定的诊断标准为：①能够持续睁眼；②保留有基本认知能力；③失声或重度发声过弱；④四肢瘫痪或四肢轻瘫；⑤主要交流模式是眼球垂直或横向运动，或是上眼睑眨动。

病情严重，难以判断意识状态时，脑电图检查，尤其是长程脑电图有助于鉴别诊断。脑电图有睡眠周期，可表现为正常，或轻度异常，即慢波增多，多在颞区、额区，α波反应性变差。缺乏α波反应性不能认为患者意识丧失。

认知事件相关电位对于鉴别有一定帮助。

PET 也可发现幕上皮质区域代谢水平未降低，急性期时双侧杏仁核代谢水平还会升高，杏仁核代谢水平的升高提示着存在恐惧、焦虑等负面情绪。

鉴别诊断

1. 昏迷：患者无睡眠觉醒周期，也不能在刺激下睁眼 [8]。

2. 持续性植物状态（PVS)：是一种特殊类型的意识障碍，患者意识不清，但可睁眼有睡眠觉醒周期，对外界刺激无反应，也称去皮质综合征或植物状态。我国于 2001 年制订的植物状态诊断标准是：认知能力丧失，无意识活动，不能执行命令；能自动睁眼或刺激下睁眼；有睡眠-醒觉周期；可有无目的性眼球跟踪运动；不能理解和表达语言；保持自主呼吸和血压；丘脑下部及脑干功能基本保存。植物状态持续一个月以上定为持续性植物状态。

治疗

1. 溶栓治疗

由于导致闭锁综合征的主要原因为基底动脉闭塞所致的脑桥梗死，基底动脉是供应后循环的主要血管，因此，其血栓形成的病死率非常高，使血管再通复流是最合理的治疗方法 [9]。

2. 密切监测生命体征和内环境变化

患者脑干损害，生命体征易波动不稳定。及时发现病情变化对于降低死亡率极其重要。还要警惕多器官功能障碍综合征的发生。

3. 加强心理护理

向患者解释病情的发生、发展过程，帮助患者建立康复的信心。必要时应给予抗抑郁、抗焦虑药物治疗。

4. 鼓励信息交流

鼓励患者通过接受和传递出信息。编制一套方法让患者能够通过眨眼和眼球活动来表达其意愿。与其交流时，刚开始的问题应该是封闭式而不是开放式。编制的交流方法由简单逐渐发展到复杂。患者与外界的信息交流对于提高患者的质量至关重要。新近发明的与计算机连接的眼球追踪感受器可以更好地帮助患者与外界沟通、更好的控制周围的环境。

5. 充分营养支持

患者有吞咽障碍，应鼻饲充分供给营养 [10]。鼻饲前应常规抽吸胃管，警慑应激性溃疡的发生。

6. 减轻脑水肿

急性期要警惕颅高压的发生，可予以甘露醇、甘油果糖、复方甘油注射液、七叶皂苷钠、利尿剂、白蛋白等药物。

7. 神经保护剂

可选择使用胞磷胆碱、依达拉奉、奥拉西坦、吡拉西坦、神经节苷脂、三磷酸胞苷二钠、人 尿激肽原酶、尼莫地平等。目前仍然没有任何一种神经保护剂的疗效具有确切的循证医学证据。

8. 防治肺部感染

肺部感染是闭锁综合征患者的主要并发症和死亡原因。应用适当的抗生素。严格做好口腔护理，及时彻底吸出鼻、口和咽喉部的分泌物，警惕舌后坠。保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，防止坠积性肺炎。痰液黏稠时可予以雾化治疗。必要时及时行气管切开。

9. 防治泌尿系感染

留置尿管期间持续夹管、定时放尿，以训练膀胱的收缩功能。予以呋喃西林溶液 250 ml 膀胱冲洗，2 次/日。

编辑 | 李晴

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参考文献

[1] Plum F, Posner JB. The diagnosis of Stupor and coma[J]．Contemp Neurol Ser,1972,10:1．

[2] 吴江. 神经病学 [M].2 版. 北京：人民卫生出版社,2011:46.

[3] Bartko D,Lesicky O,Buc M Cerebral infarct and the immune response[J].Bratisal Lek Listy,1997,98(6):321-329.

[4] 贾志青，裴全森，胡淑梅，等．脑梗死致闭锁综合征 9 例临床分析 [J]．中国实用神经疾病杂志,2012,15(19):40-41．

[5] Smart CM，Giacino JT，Cullen T，e1．a1．A case of locked—in syndrome complicated by central deafness[J]．Nature Clinical Practice Neurology,2008,4:448．

[6] Laureys S, Pellas F, Van Eeckhout P, et al. The locked-in syndrome: what is it like to be conscious but paralyzed and voiceless? Progress in Brain Research，2005,150:495-511.

[7] 周锋, 谢秋幼, 王付言, 等. 闭锁综合征患者功能磁共振成像检查的诊断价值 [J]．临床神经病学杂志,2014,27(5):346-349．

[8] 任永刚, 李文忠. 闭锁综合征误诊一例 [J]. 山西医药杂志,2012,41(8):792-793.

[9] 刘轲, 刘显言. 闭锁综合征 1 例 [J]. 疑难病杂志,2011,10(3):235.

[10] 李明超, 程谦涛, 郭建一. 闭锁综合征例临床分析 [J]. 疑难病杂志,2014,13(1):90-91.