妇产科学小抄
月经:指伴随卵巢的周期性变化,子宫内膜周期性脱落及出血。是生殖功能成熟的标志之一。着床:受精后6~7日,晚期胚囊透明带消失,囊胚“孵出”,合体滋养细胞分泌蛋白解酶,使接触的子宫内膜表面溶解,形成缺口,孕卵经此缺口埋入内膜中,缺口迅速修复,又叫受精卵植入。需经过定位、粘附、穿透3个过程。见红:在临产前24~48小时内,因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离,毛细血管破裂有少量出血,与宫颈管内黏液栓相混并排出,是分娩即将开始比较可靠征象。衔接:胎头取半俯屈状态,双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。前置胎盘:妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎儿先露部。分为完全部分边缘性前置胎盘。表现为孕晚期或临产时无诱因、无痛性、反复的阴道流血。胎盘早剥:妊娠20周以后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。主要病理改变为底蜕膜出血并形成血肿,使胎盘从附着处分离。分为显隐混合性早剥。异位妊娠:受精卵于子宫体腔外着床,分为输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、宫颈妊娠。输卵管部位:壶腹部、峡部、伞部、间质部。玻璃样变:透明变性,最多见。因肌瘤生长迅速,造成相对供血不足,使部分组织水肿变软,旋涡状结构消失,代之以均匀的透明样物质,巨检时易与肉瘤变性相混淆,光镜下看不到细胞结构,病变部分为无结构的均匀伊红色区域。红色样变:是一种特殊类型的肌瘤坏死,多见于单一较大的壁间肌瘤,常发生于妊娠或产褥期,可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞,而致局部组织出血、溶血有关,使血液渗入瘤体,肉眼见肌瘤呈红色,似半熟牛肉状,完全失去原旋涡状结构。患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热,白细胞升高。肌瘤迅速增大压痛。葡萄胎:妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,间质水肿,而形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄得名,也称水泡状胎块。大多数为完全性葡萄胎。病理:大体水泡状物形如葡萄,直径数mm到数cm;占满整个宫腔;无胎儿及附属物或胎胎儿痕迹。镜下绒毛体积增大;弥漫性滋养细胞增生;间质水肿和间质内胎源性血管消失。侵蚀性葡萄胎:继发于葡萄胎之后,4%患者并发远处转移,预后好。大体子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织,镜下见到绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。绒毛膜癌:继发于葡萄胎,流产,正常足月和异位妊娠后,恶性程度极高,化疗敏感。镜下无绒毛组织,滋养细胞成片高度增生,广泛侵及子宫肌层和破坏血管。宫颈上皮内瘤变CIN:是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,反映宫颈癌发展的连续过程,25~35岁,两种结局:自然消退或侵润癌。分级:Ⅰ级,轻度不典型增生,上皮下1/3层细胞核增大,核质比增,核染色加深,核分裂象少,细胞极性正常;Ⅱ,中度,1/3~2/3,同上,核分裂象较多,数量增多,极性尚存;Ⅲ重度和原位癌,﹥2/3层异常增大,核质比显著增,核型不规则,核分裂象多,细胞拥挤排列紊乱,无极性。梅格斯综合征:卵巢纤维瘤伴有腹水或胸腔积液。手术切除肿瘤后,积液腹水自行消失。异位妊娠病因:1输卵管炎症①输卵管粘膜炎:(重症)输卵管完全堵塞致不孕(轻症)输卵管管腔部分堵塞→粘膜皱褶粘连→管腔狭窄;或纤毛受损致受精卵于管腔内运行受阻而于此着床②输卵管周围炎:常发生在输卵管浆膜层或浆肌层输卵管周围粘连→输卵管扭曲→管腔狭窄→管壁肌蠕动减弱→阻碍受精卵的运行③结节性输卵管峡部炎:输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展→肌壁结节性增生→输卵管近端肌层肥厚→蠕动受限→受精卵运行受阻→受精卵于此着床。2输卵管手术①曾患过输卵管妊娠的妇女 ,再次发生率10%—20%。②输卵管绝育术后,形成输卵管瘘管或再通③因不孕行输卵管手术:输卵管粘连分离术和输卵管吻合术,输卵管造口术等输卵管成形术。3放置宫内节育器。4输卵管发育不良或功能异常:①输卵管发育不良②输卵管的功能异常。5受精卵游走:卵子在一侧输卵管受精,受精卵经宫腔或腹腔入对侧输卵管.移行时间过长,受精卵发育增大,即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。6其他:子宫肌瘤,卵巢肿瘤的压迫,受精卵运行受阻;宫内膜异位症。症状:停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、腹部包块。体征:①一般情况,与内出血的量及腹痛的严重程度有关②下腹有明显压痛及反跳痛,腹肌紧张;腹腔内出血较多时,叩诊有移动性浊音,下腹部可触及包块,若反复出血并积聚,包块可不断增大变硬③盆腔:阴道有少许血液,宫颈举痛或摇摆痛,
内出血多时,子宫漂浮感。治疗原则:以手术治疗为主,其次是非手术治疗。1期待疗法:疼痛轻出血少,随诊可靠,无输卵管妊娠破裂证据,血β-hCG<1000U/L且继续下降,包块直径<3cm,无腹腔出血。2药物:无药物禁忌症;无活动性腹腔内出血;包块
2.少量阴道流血3.外露于阴道口的脐带自行下降4.用手在耻骨联合上上推子宫,外露脐带不随子宫上升。胎盘早剥/前置:(诱因)妊高征、外伤/无(腹痛)急性剧烈/无(阴道流血)有或无/有(出血量与全身情况)非正比/正比(子宫)板样硬压痛,较孕周大/软无压痛,与孕周一致(宫缩)高张性/无宫缩(胎位)不清/清楚(胎盘)血块压迫/<7cm(胎心)可消失/正常(B超)胎盘后血肿位置正常/胎位异常(阴查)无胎盘触及/可触及。早剥剖宫产指征:重型早剥;胎儿宫内窘迫;轻型试产无进展;产妇病情加重者。前置终止指征:孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者;>36周,胎儿肺成熟者;<36周,胎儿窘迫。剖宫指征:中央性前置胎盘;部分性,边缘性前置胎盘出血量较多,先露高浮,短期内不能经阴道分娩者;胎心异常。盆腔炎手术指征:1药物治疗无效:药物治疗48-72小时体温不降,中毒症状加重,或包块长大2输卵管积脓或输卵管卵巢囊肿持续存在3脓肿破裂:腹痛加剧,寒战高热恶心呕吐腹胀或有中毒性休克者。阴道生态系统平衡:乳杆菌、雌激素、阴道pH。雌激素使阴道上皮增生变厚并增加胞内糖原含量,上皮细胞分解为单糖,乳杆菌将单糖转化为乳酸,维持阴道正常酸性环境pH≤4.5,
3.8~4.4:1随访观察:小且无症状特别是近绝经年龄患者。2药物治疗:症状较轻,近绝经年龄及全身情况不能手术者(促性腺激素释放激素类似物、拮抗孕激素药物)3手术:有明显的症状;肌瘤超过2.5月大小;肌瘤生长迅速,有恶性变之可能;粘膜下肌瘤有蒂,特别是突出宫颈口;宫颈肌瘤者;肌瘤有蒂扭转或发生感染时(但需先控制炎症);青年妇女尚未生育为避免影响生育,可及早行肌瘤核除术;诊断不明确,有卵巢肿瘤可能者。分类:宫体、宫颈;肌间壁、浆膜下、粘膜下;单发、多发。卵巢良恶性肿瘤:(病史)病程长逐渐增大/短迅速增大(体征)单侧活动囊性表面光滑无腹水/双侧固定实性表面不平结节,常有腹水多为血性可查到癌细胞(一般情况)良好/恶病质(B超)液性暗区,间隔光带,边缘清楚/液性暗区内有杂乱光团,光点,肿块边界不清。良性鉴别:卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、腹水。恶性:子宫内膜异位症、盆腔结缔组织炎、转移性卵巢肿瘤、结核性腹膜炎、生殖道以外的肿瘤,如直肠癌。并发症:蒂扭转、破裂、感染、恶变。妊娠高血压:1妊娠期高血压:妊娠首次出现BP≥140/90,并于产后12周恢复;尿蛋白—;少数伴有上腹不适或血小板减少。2子前(轻度)20周以后出现BP;尿蛋白≥0.3g/天或随机+;可伴上腹不适头痛。(重度)BP≥160/110;尿≥2.0g/天或随机++;血清肌酐>106μmol/L,血小板<1010/L;血LDH升高;血清ALT升高;持续性头痛或神经视觉障碍,持续上腹不适。3子痫:子前抽搐不能用其他原因解释。4慢高并发子痫前期:高血压孕妇20周以前无尿蛋白,以后突然增高≥0.3或血小板减少。5妊娠合并慢高:20周前舒张压≥90,妊娠期无明显加重,或20周后首次诊断高并持续到产后12周后。治疗:1妊娠期高:休息、镇静地西泮、密切监护母儿、间断吸氧、饮食。2子痫前期:休息、镇静、解痉硫酸镁(用药指针:控制子痫抽搐防止再发;预防重度子前发展为子痫;子前临产前用药)降压药物硝普钠禁用、扩容、利尿药物、适时终止。指针:①子前经积极治疗24~48h任无明显好转②子前孕周超过34周③子前孕期不足34,胎盘功能减退,胎儿已成熟④子前不足34….未成熟,可用地塞米松促胎肺成熟后终止⑤子痫控制后2h。
子宫峡部---子宫下段: 位于宫颈与宫体之间最狭窄的部位,非孕时长约1cm,10周明显
变软,3个月后,子宫峡部不断伸展,峡部肌纤维增生,不如子宫体明显。分娩时,峡部继续伸展,至妊娠末期可达7~10cm,成为软产道的一部分,称“子宫下段”。子宫胎盘卒中:胎盘早剥发生内出血→血液侵入肌层→肌纤维分离、断裂、变性→当血液侵入子宫浆膜层,子宫表面呈紫蓝色淤斑,尤其在胎盘附着处→导致子宫收缩力减弱。警戒性出血:完全性前胎初次出血时间早,多在28周左右。均小骨盆:各个径线均小于正常值2cm或更多,身材矮小、体型均称的妇女。转化区(移行带):为宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部,称为鳞-柱状交接部,又分为原始和生理鳞-柱状交接部。宫颈浸润癌分类:外生型、内生型、潰疡型、颈管型。镜下微小浸癌:原位癌基础上,在镜下发现癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底 膜,或进而出现膨胀性间质浸润。Ⅰa1间质浸润深度 ≤ 3 mm ,宽度 ≤7 mm;Ⅰa2间质浸润深度3~5mm,宽度 ≤7 mm。鳞腺癌:占宫颈癌3-5%是由储备细胞同时向腺和鳞状细胞分化发展而成。先兆临产:1.假临产:(特点)①宫缩短且不恒定,间歇长且不规律,强度不增加②宫缩集中在下腹部,宫颈管不缩短,宫口不扩张③夜间出现,清晨消失④杜冷丁可抑制2.胎儿下降感3.见红。临产的诊断:有规律的且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇5-6分钟,伴随进行性宫颈管消失,宫口扩张,伴随胎先露部下降,用强镇静药不能抑制。臀先露对母儿影响:胎膜早破、脐带脱垂;继发宫缩乏力,产后出血;胎头胎肩胎臀(胎头最后娩出,后出的胎头无明显变形,后出头娩出困难,产伤、新生儿窒息、颅内出血)。胎盘早剥处理原则:纠正休克,防止DIC,及时终止妊娠,防止并发症发生。前置胎盘临表:1孕晚期或临产时无诱因、无痛性反复出现的阴道流血2出血的多少及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关3贫血程度与出血量有关4胎儿缺氧窒息发生较晚.全身情况:贫血与休克,由出血量而定。产科情况:子宫大小与停经月份相符,子宫软, 无压痛,轮廓清楚, 胎体及胎心音清楚;临产后可有阵发性宫缩,间歇期子宫完全放松;胎位异常、胎儿窘迫。诊断:1.根据临表2.超声检查:诊断前置胎盘(根据宫壁,胎先露, 胎盘,宫颈的关系)3.阴道检查:指征(1)决定终止妊娠,选择分娩方式.(2)除外宫颈或阴道病变。注意事项(1)输液,输血及作好急诊剖宫产准备(2)窥诊+穹窿扪诊为主。4.产后检查胎盘及胎膜:胎膜破口距胎盘边缘7cm提示为前置胎盘;胎盘母体面有无凝血块附着。处理原则:抑制宫缩,止血,纠正贫血和预防感染,适时终止妊娠。一、卵巢的功能:生殖功能:产生卵子并排卵;内分泌功能:合成并分泌女性激素。月经周期的调节机制:(卵泡期)卵巢:黄体萎缩 雌孕激素降至最低;下丘脑、垂体:抑制解除,FSH增加,少量LH协同下;卵巢:卵泡发育,分泌雌激素;子宫:宫内膜增生期变化;下丘脑/垂体:被抑制、FSH减少;卵巢:卵泡发育成熟,分泌大量雌激素;下丘脑/垂体:正反馈效应,LH、FSH峰出现;卵巢:排卵(黄体期)下丘脑/垂体:LH/FSH峰下降,呈低水平影响;卵巢:黄体形成,分泌孕激素、雌激素;子宫内膜:分泌期改变;下丘脑/垂体:受负反馈影响,LH/FSH减少;卵巢:黄体萎缩,雌、孕激素降低;子宫内膜:失去性激素支持、坏死脱落,月经来潮。二、胎盘功能:气体交换;营养物质供应;排除胎儿代谢产物;防御功能;合成功能:人绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、雌激素、孕激素、缩宫素酶、细胞因子及生长因子。子宫大小:(非)7~8*4~5*2~3;35*25*22。三、12周之前-早期流产、12~28周-晚期流产、28~37周-早产、37~42周-足月产、42或42以上-过期产。分娩的四因素:产力、产道、胎儿、精神心理因素。【产力包括:子宫收缩力:(宫缩)-为主要产力。腹肌及膈肌收缩力(统称腹压)—辅助产力。肛提肌收缩力—辅助产力。】子宫正常收缩的特点:节律性、对称性及极性、缩复作用。产道分骨产道(骨盆入口、中骨盆、出口平面、骨盆轴。方向:上段向下向后,中段向下,下段向下向前。骨盆倾斜度:妇女站立时骨盆入口平面与地平面形成的角度。一般为60度。若倾斜度过大,可影响胎头入盆)、软产道(子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成)。分娩机制:胎儿先露部根据骨盆各个平面的不同形态,进行适应性的旋转,以最小径线通过产道。衔接:半俯屈(枕额径):骨盆入口斜径;下降:贯穿分娩的全过程;俯屈:遇到肛提肌阻力,枕额径枕下前囟径;内旋转:矢状缝与中骨盆及出口前后径一致,适应纵椭圆形的特点;仰伸:枕骨达耻骨联合下缘,以耻骨弓为支
点;复位及外旋转:复位:恢复胎头与胎肩的正常关系;外旋转:双肩径转为与骨盆出口前后径一致,胎头继续旋转45;胎肩与胎儿娩出。胎头拨露:宫缩时胎头露出于阴道口,露出部分不断增大,宫缩间歇期胎头又缩回阴道内。胎头着冠:胎头双顶径越过骨盆出口,宫缩间歇时胎头不再回缩。新生儿阿普加评分:心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色。四、心脏病诊断:分级:Ⅰ级:一般活动无受限Ⅱ级:一般活动轻度受限,活动后心悸、轻度气短,休息后好转 Ⅲ级:一般活动明显受限,休息无不适,轻度活动感心悸、呼吸困难,或既往心力衰竭史Ⅳ级:失代偿、不能进行任何活动,休息有心悸、呼困、心力衰竭。〈1〉可以妊娠:心脏病较轻,心功Ⅰ-Ⅱ级,既往无心衰或其他并发症。〈2〉不宜妊娠:心脏病较重,心功Ⅲ-Ⅳ级,既往有心衰,如肺动脉高压,紫绀型先心病,严重心律失常,活动风湿热,细菌性心内膜炎。并发症:心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎、缺氧和发绀、静脉栓塞和肺栓塞。早期心衰的诊断:1)静息时心率>110次,呼吸>20次/分2)肺底有持续性湿罗音,咳嗽,平卧受限,颈V怒张3)轻活动心悸气短4)夜间憋醒,需吸新鲜空气。急性左心衰处理原则:减少肺循环血量和回心血量,改善肺气体交换,增加心肌收缩力,减轻心脏前后负荷。不预防用洋地黄。早期心衰用地高辛,孕晚期心衰,控制心衰后剖宫产,严重心衰,控制心衰同时剖宫产。
1、半卧位,吸氧2、速尿20mg iv,减少血容量3、适当用血管扩张剂,降低肺循环压力,如酚妥拉明4、氨茶碱0、25iv,解除支气管痉挛5、肺水肿时用吗啡减少烦躁,呼吸困难6、地米10mgiv 降低外周循环阻力,解除支气管痉挛。妊娠期糖尿病对孕妇的影响:
1、高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡,流产发生率达15%~30% 2、合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2~4倍3、未很好控制血糖的孕妇易发生感染4、羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍5、因巨大儿难产、产道损伤、手术产的机率增高,产程长易发生产后出血6、易发生糖尿病酮症酸中毒7、GDM孕妇再次妊娠时的复发率高。临床表现:妊娠期有“三多”症状;孕妇体重>90㎏;本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者。诊断:两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者,可诊断为糖尿病;50g糖筛查,1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性;OGTT:正常值 空腹5.6 餐后1h10.3 餐后2h8.6 餐后3h6.7mmol/L空腹12小时后75g糖耐量试验,其中有2项或2项以上达到或超过正常值,可诊断为妊娠期糖尿病。血糖控制标准 :①空腹血糖控制在
3.3~5.6mmol/L②餐前30min:3.3~5.8mmol/L③餐后2h:4.4~6.7mmol/L④夜间:4.4~6.7 mmol/L⑤尿酮体阴性。六、产程曲线异常:潜伏期延长:16h;活跃期延长: 8h;活跃期停滞: 2h;第二产程延长:初2h经1h;胎头下降延缓:初
途径:①直接蔓延:最常见②淋巴转移:一级:包括宫旁,宫颈旁,输尿管旁,闭孔,髂内、外、髂总淋巴结。二级:包括腹股沟深浅及腹主动脉旁淋巴结③血行转移少见。分期:Ⅰ:癌灶局限于宫颈;Ⅱ:癌灶超出宫颈,但未达盆壁或未达阴道下1/3;Ⅲ:阴道浸润至下1/3,宫旁浸润已达盆壁,或有肾盂积水,肾无功能;Ⅳ:远处转移,或浸润直肠,膀胱粘膜。子宫内膜癌临床表现:症状:①阴道流血:最常见。表现为绝经后阴道流血、月经紊乱、月经过多等②异常阴道排液:多为肿瘤坏死感染表现,呈血性或浆液性,恶臭③下腹疼痛、不适等④全身症状 :晚期可出现全身衰竭、贫血等。体征:早期无明显异常;晚期子宫增大、软,偶见宫颈口有癌组织脱出,宫旁可扪及结节状块物。合并宫腔积脓可出现子宫触压痛。转移灶及衰竭征象。诊断:临表;B超;宫腔镜;分段诊刮:最常用、最有价值的方法,能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌;可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管,为治疗方案的制定提供依据。治疗:根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定。早期患者以手术治疗为主,按手术-病理分期及存在的高危因素选择辅助治疗;晚期患者则采用放射、手术、药物等综合治疗。