最新急性冠脉综合征诊治指南解读
最新急性冠脉综合征诊治指南解读 医脉通 2013-08-07 分享
侯爱洁
近年来，急性冠脉综合征（ACS）诊疗指南更新很快，为方便大家掌握指南的要点，在锦州召开的第二届中国基层心血管病大会上，辽宁省人民医院的侯爱洁教授对最新ACS诊治指南进行了解读。详细内容如下：
1、非ST抬高急性冠脉综合征指南
近几年，非ST抬高急性冠脉综合征指南更新较快，2007年ACCF和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。
2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南。
2012年5月份，中华医学会心血管分会也发布了中国的非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。
1）新指南强调早期NST-ACS的风险评估
低危险分层个体化评估，NST-ACS是连续的过程，随着干预手段的介入，其缺血/出血的风险不断变化。新指南推荐应用缺血积分系统（TIMI评分和GRACE）。
炎症因子（hs-CRP）、神经体液激活因素（BNP、NT-proBNP）等对早期风险评估的价值有待确定。
2）NST-ACS的治疗
改善心肌缺血
除有禁忌证外，常规应用β受体阻滞剂；ACEI/ARB通过RAS系统发挥显著的心血管系统保护作用；硝酸酯类远期疗效尚缺乏随机双盲试验证据；CCB目前缺乏改善长期预后的证据。
抗栓治疗
入院后尽早开始双联抗血小板治疗，对于出血风险低或CABG可能性小的患者，也可以给予普拉格雷60mg；出血风险小，可以考虑上游静脉给予GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂；磺达肝葵钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，20112011ESC非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南推荐磺达肝葵钠作为NST-ACS的首选用药（Ⅰ类推荐，B级证据）。
对于行PCI治疗的患者，术后抗血小板治疗至少维持12个月，不主张常规基于血小板功能测定，增加氯吡格雷维持量，少数患者考虑行血小板功能测定或CYP2c19功能丧失变异的基因测定，以评估血小板抑制剂反应。
对于行CABG或非选择手术的患者，可继续服用ASA，术前停用氯吡格雷或替格瑞洛5天或普拉格雷7天，术前4h停用替罗非班。
血运重建
其指征和最佳时机及优先采用的方法（PCI或CABG）取决于患者的临床情况、危险分层、合并症及冠脉病变的严重程度。
极高危患者（难治性心绞痛伴心功能不全、危及生命的室性心律失常、血流动力学不稳定）可紧急行CAG（2小时内）；
高危患者，72小时内行CAG，根据情况进行血运重建治疗；
对于GRACE评分大于140且合并Tn或ST-T变化的患者推荐早期侵入策略（2小时内）；
对于最初稳定的高危患者，选择早期介入（12-24h）较延迟介入更为合理；
对于最初稳定且无严重合并症和血运重建禁忌患者，最初可考虑保守治疗，以后的治疗决策可根据患者病情和意愿而定。
2、STEMI的诊疗指南
2013年，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布的ST段抬高心肌梗死指南，该指南推荐STEMI再灌注网络化管理。
首次医疗接触(FMC)10分钟内（救护车内）记录ECG、症状，12h内转运至具有直接PCI资质的医院，直接送到导管室，对于溶栓失败、溶栓禁忌、心源性休克及严重心衰患者，无论FMC至直接PCI时间延迟如何，都直接进行PCI治疗。
初诊无条件PCI的医院，FMC至PCI 时间延迟小于120分钟（理想小于90分钟），立即转运；
如FMC至PCI 时间延迟大于120分钟，应于30分钟内溶栓治疗（无溶栓禁忌）； 对症状发生12-24h，如仍存在心肌缺血症状和ECG表现者，可以溶栓治疗；
将溶栓成功的患者（血流动力学稳定）转运，于3-24h内行CAG/PCI（不应在溶栓3h内）。
ECG证实STEMI，且院外行心肺复苏的患者，应立即行CAG/PCI，直接PCI时，经导管血栓抽吸是合理的；无双联抗血小板治疗禁忌、依从性比较好的患者，优先考虑应用药物涂层支架。