呼吸机相关性肺炎的预防
知识/技能篇
呼吸机相关性肺炎的预防
Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia冯琪 李六亿 (北京大学第一医院 100034)
FENG Qi LI Liu-yi
1 概述
1.1 呼吸机相关性肺炎定义
呼吸机相关性肺炎(Ventilator-AssociatedPneumonia,VAP)是指机械通气48小时后出现的肺实质感染,属院内感染性肺炎。1.2 VAP临床诊断标准
临床诊断VAP通常依据三项指标:(1)感染的体征;(2)X线胸片新出现或加重的浸润片影;(3)肺实质感染的细菌学依据。
确诊VAP可采用以下标准之一:(1)开胸肺组织活检,或在无结核和肿瘤情况下快速肺组织活检;(2)胸腔积液培养结果阳性;(3)呼吸道分泌物与血培养为同种细菌,且药敏结果一致;(4)尸检行肺组织病理学检查。
目前新的微创或无创病原学诊断技术包括:防污染支气管镜引导保护性标本毛刷技术(FOB-PSB),防污染加保护性气囊的支气管肺泡灌洗技术(FOB-BAL)。1.3 VAP的危害
VAP增加患病率和病死率(VAP病死率24%~76%),延长住院时间,增加医疗用费。 2 流行病学
在接受机械通气的ICU患者中,肺炎的患病率明显升高,约为无机械通气支持患者的3~21倍,VAP的发生率为6%~52%。应用呼吸机的病人,VAP的危险度每天增加1%~3%。
2001年以前美国CDC统计,VAP发生率为10.7/1 000机械通气日;2001年,美国VAP发生率为5.7/1 000机械通气日。据美国医院感染监测系统(NNIS)统计,1986~1996年,儿科VAP发生率平均为5.9/1 000机械通气日。Elward等报道,1999~2000年,PICU中VAP发生率为11.6/1 000机械通气日。
3 病原学
细菌仍然是最常见的致病菌, 病原菌种类与VAP发生的时间、既往住院病史及抗生素的使用等有关。据CDC统计,金黄色葡萄球菌(金葡菌)、铜绿假单胞菌、肠球菌及肺炎克雷伯菌占院内感染性肺炎病原菌的50%以上。
冯琪(1963-),女,河
早发性VAP(气管插管后48~72小时内出现)常由于插管过程中吸入口咽部、胃肠道寄生菌群(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌)引起,革兰阴性杆菌仅占17%,多数为对抗生素敏感细菌。与此相反,晚发性VAP(气管插管72小时后出现)中,30%~71%由革兰氏阴性杆菌(铜绿假单胞菌、肠杆菌科或不动杆菌)或耐甲氧西林金葡菌(MRSA)导致。VAP的致病菌耐药率普遍较高,而且常为多重耐药。
北人,主任医师,副教授,专业:儿科危重症医学,新生儿学;社会任职:《中国新生儿科杂志》总编;《中华围产医学杂志》编委:儿科继续教育编委;西城区卫生局儿童保健专家组成员。研究方向:早产儿的系统管理,支气管肺发育不良。
4 发病机制
VAP的发病机制与多种因素有关。发生VAP必须具备下列条件之一:患者的防御功能障碍;有足够数量的致病菌到达患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御机制,或者出现很强的致病菌。
VAP的主要感染途径包括:口咽部微生物的误吸;直接吸入含有细菌的微粒;远处感染灶的血行播散;致病菌穿透肺组织,或从邻近部位经膈肌或胸壁传播(罕见);胃肠道移位(尚有疑问)。
5 VAP的预防
5.1 医务人员教育和感染监控5.1.1 医务人员教育
对使用呼吸机治疗的人员进行针对VAP防治的培训,可改善临床预后及降低医疗花费。5.1.2 感染监控
5.1.2.1 临床监控:对院内细菌性肺炎易感的ICU病人
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进行监控,了解近期感染趋势,发现潜在问题,了解病原微生物和药物敏感性资料,有利于制定合理的预防、治疗方案。
5.1.2.2 设备监控:不必对呼吸治疗装置、肺功能测定仪器、吸入麻醉装置进行常规监控性培养。5.2 切断病原体的传播5.2.1 ICU环境
地面定期消毒,适当通风;严格控制人员流动,减少、缩短探视时间和探视人数,减少病人外出检查机会。
5.2.2 切断细菌在人群中的传播
5.2.2.1 无论是否带手套,接触粘膜及呼吸道分泌物、被呼吸道分泌物污染的物品、气管插管或气管切开的病人和病人使用中的呼吸装置前后应洗手。Slota等研究戴手套及穿隔离衣(G & G)这种保护性隔离,可显著降低移植病人院内感染发生率,从4.9/100天降低到2.3/100天, P=0.0 008;单纯严格洗手(SHW)也显著降低院内感染发生率,从4.9/100天降低到3.0/100天, P=0.008。但SHW与G&G相比,G&G未能进一步减降低移植病人感染发生率(3.0/100天 vs 2.3/100 天)。此研究充分证明了严格洗手的重要性。5.2.2.2 防护措施:Klein等发现,在儿科ICU中,通过加强简单的隔离措施(一次性隔离衣和乳胶手套),可使每日感染率减半,并使首次感染的发生时间从平均第8天延迟到第20天。但目前对是否需穿隔离衣尚有争议。5.3 器械、装置的消毒、灭菌和储存
5.3.1 一般措施:灭菌或消毒前将所有器械或装置彻底清洗;半危险性器械或装置采用高水平消毒或灭菌,并于清洁橱柜储存;一次性使用的器械或装置不得重复使用。5.3.2 呼吸机:呼吸机内部的机械结构未被考虑为细菌污染的主要来源,因此,没有必要对其进行高水平消毒或灭菌。在呼气管路放置滤器或冷凝水收集器有助于防止机械通气病人对周围环境的污染,但此滤器对预防医院内肺炎的重要性有待进一步评价。
5.3.2.1 呼吸机管道:每例病人都应使用消毒后的或新的通气管道。如果管道被污染,则要进行更换。不必定期更换呼吸机管道,该管道应至少使用48小时后方考虑更换,最长更换时间尚无推荐。
5.3.2.2 加湿器:被动加湿器至少应用48小时,最长可1周更换1次。
5.3.2.3 冷凝水处理:使用加热式、气泡式湿化器的机械通气病人,患肺炎的潜在危险主要来源于吸气管道中的冷凝水。冷凝水产生速度为30(10~60) ml/h,其会被来源于病人口咽部的细菌污染。Craven等研究显示,使用中的吸气管道,细菌定植率2小时为33%,12小时为64%,24小时则达80%,管道中定植的细菌通常与病人痰液中的病原菌一致。当管道有移动,如吸痰、调节呼吸机设置、喂食或护理病人时,污染的冷凝水可返流至病人的气管、支气管中,可能增加病人患肺炎的危险。应培训医务人员预防这类事件的发生,定期引流冷凝水。因呼吸管路冷凝水中的微生物可通过处理冷凝水的医务人员的手传播给其他病人,医务人员在处理冷凝水后应洗手。
5.3.2.4 其他:(1)在吸气管中使用加热丝升高吸入气体温度,可减少吸气管中冷凝水的形成;(2)用于不同病人之前,便携式呼吸机、氧传感器和其他在多个病人间使用的呼吸装置应进行高水平消毒或灭菌;(3)复苏用的手动复苏气囊应进行高水平消毒或灭菌。5.4 机械通气病人的系统管理5.4.1 呼吸道管理
对于机械通气病人至关重要,包括有效通气,充分气体湿化,调整病人体位,定期翻身、拍背、吸痰,及时去除各种非必需的介入设施,操作中遵循相应要求。
5.4.1.1 尽量缩短有创通气时间:如有可能,尽早拔除气管插管,酌情使用经鼻持续呼吸道正压通气(CPAP)或双相气道正压通气(BiPAP)。5.4.1.2 气管插管途径:与经鼻气管插管相比,经口气管插管者鼻窦炎及VAP发生率降低,且气管插管无鼻窦炎者VAP发生率低,故推荐经口气管插管。5.4.1.3 呼吸道分泌物的吸引:(1)应戴无菌手套进行相应操作;(2)如果使用开放式吸引系统,应使用一次性无菌气管内吸引导管;(3)吸引导管再次进入病下呼吸道前,应使用无菌液体清除导管内的分泌物;(4)多次使用的封闭式吸引系统或一次性使用的开放式吸引系统哪种更有助于预防肺炎尚无定论。目前推荐
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使用封闭式吸引系统,但对其更换频度尚无推荐;solid organ transplantation[J].Crit Care Med,(5)用于不同病人时,应更换整条吸引管路;(6)建
2001,29(2):405-412.
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Klein BS, Perloff WH, Maki DG. Reduction of议进行气囊上方、声门下方分泌物吸引或持续引流。nosocomial infection during pediatric intensive care5.4.2 消化系统管理
by protective isolation[J].N Engl J Med,1989, 320:5.4.2.1 胃管:如有可能,建议经口放置胃管,置管后1714-1721.应确认位置。如有指征,尽早拔除。
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AARC Clinical Practice Guideline. Care of the ven-tilator circuit and its relation to ventilator–associated5.4.2.2 抑酸药或H2受体拮抗剂:不建议常规应用,pneumonia[J]. Respir Care,2003,48:869-879.限制预防应激性溃疡的药物的使用,不推荐酸化饮食。8
Dodek P, Keenan S, Cook D, et al. Evidence-5.4.2.3 不建议常规全身或局部应用抗生素进行选择性based clinical practice guideline for the prevention of消化道脱污染。
ventilator-associated pneumonia[J]. Ann Intern Med,2004,141:305-313.5.4.2.4 口腔护理:可使用氯已定(洗必泰)漱口液进9
Craven DE, Goularte TA, Make BJ.Contaminated行口腔护理。condensate in mechanical ventilator circuits: a risk5.4.3 体位
factor for nosocomial pneumonia?[J].Am Rev Respir与水平面成30º~45º的半卧位与VAP发生率下降相Dis,1984,129:625-628.
10Holzapfel L, Chevret S,Madinier G,et al. In
关,建议没有禁忌证的病人采用目标为45º的半卧位。fluence of long-term oro- or nasotracheal intubation建议临床医师考虑使用自动翻身床。on nosocomial maxillary sinusitis and pneumonia:5.5 抗生素应用
results of a prospective, randomized, clinical trial合理使用抗生素,使用种类应有所轮换,不建议[J].Crit Care Med,1993,21:1132-1138.11Valles J, Artigas A, Rello J, et al. Continuous
单纯局部应用抗生素,不建议气道雾化吸入抗生素预防aspiration of subglottic secretions in preventing ven感染。tilator-associated pneumonia[J].Ann Intern Med,5.6 其他
1995,122:179-186.
应用新型生物材料制成具有抗细菌定植的气管导12Gastinne H, Wolff M, Delatour F, et al. A
controlled trial in intensive care units of selective管,以减少VAP的发生。
decontamination of the digestive tract with nonabsorbable antibiotics[J].N Engl J Med, 1992,326:
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Elward AM, Warren DK, Fraser VJ. Ventilator-13Treloar DM, Stechmiller JK. Use of a clinical as
associated pneumonia in pediatric intensive care unitsessment tool for orally intubated patients[J].Am Jpatients: risk factors and outcomes[J]. Pediatrics,Crit Care,1995,4:355-360.
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Kelleghan SI, Salemi C, Padilla S, et al. An[本文编辑:贾云鹰]
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Gaynes RP, Solomon S. Improving hospital-acquiredinfection rates:the CDC experience[J].Jt Comm JQual Improv, 1996,22(7):457-467.5
Slota M, Green M, Farley A, et al. The role ofgown and glove isolation and strict hand washing inthe reduction of nosocomial infection in children with
学习提纲1.掌握呼吸机相关性肺炎的定义及危害。2.掌握呼吸机使用中的管道系统管理和呼吸道系统管理。3.熟悉机械通气病人的系统管理。
4.熟悉早发性及晚发性VAP常见病原菌特征。5.了解VAP发生率的统计公式和VAP诊断方法。
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