王绵之方剂学讲稿-解表剂

2011-04-18 06:42

第一章  解表剂

解表剂以解表药为主，辛散轻扬，善于向上向外，宣通肺气，开发皮毛，疏泄腠理，来达到发汗、解肌、透疹（邪）的目的，可以解除表证。它是汗法中的一种，但不能代表汗法，它不完全是“渍形以为汗”，受风寒后，在热水泡一泡，一出汗也解决问题。

解表剂在临床上的意义：适用于表证，表证是由外邪的侵入，外感引起的，人体的肌表是人体的外层，最外的保护层，就象围墙，当外邪侵入，首先见表证，见了表证及时以解表药治疗，可以治愈，或减轻，这样使整个疗程缩短，也就是早期治疗。表证包括许多病理，许多病在开始时出现表证，因为解表剂使汗出不是目的，汗出只是药有效的标志，以前谈麻黄汤，着重谈人体的营卫之气，谈经脉中血液运行的问题，谈肺气的问题，解表剂着重在于调整人体的营卫之气，还有疏通血脉的作用，它不仅仅解除表邪、解除表证，同时通过解表剂使人体的营卫气血得到调整，这样一方面可祛邪，一方面增强机体自身的抗病能力，所以在临床上用得及时、用得正确，它就可以消除或减轻病邪。甚至一些外科病，如痈肿初期有恶寒发热无汗等症状，如表证治疗时及时解表，加上一些治疮的药物如活血的，或凉血的，可以缩小疮疡的范围或达到消除的目的，这说明它调整营卫气血、疏通血脉、调整气机而解除病证。解表剂可用于水肿、疮疡、麻疹、痢疾等，都是因为它有表证存在，如果说这是一个虚性水肿，痢疾没有表证，或表证已经解除，或自愈或邪入里，再解表不但无效，反而有害，表证存在才解表，临床上见恶寒、发热、恶风、无汗或虽有汗但不正常，一阵有一阵无，虽出汗人并不感轻爽，病不减轻，脉浮，这是一般表证情况，对素来身体不好，如阳气虚，舌苔薄白，夹湿夹痰者苔厚，苔是白的，说明邪还在表，尚未入里化热。“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治五脏”，治五脏时就为时已晚，这是对外感病而言，外感伤人由表入里，这是一般情况，只有特殊人、特殊病，它才直中，阳气不虚，寒不直中。

由于表证有多种，归纳起来有表寒、表热、有寒热虚实之分，解表剂也就应分为几类，这样才能根据不同的证，用不同的解表剂，凡属表寒者用辛温，属表热者就用辛凉，正虚者当适当加补益药，这里主要讲气虚阳微；因为阴虚，血虚的人体内多热，外感后也常易变为表热证，因寒郁易化热，内有阴血虚，产生内热，受外感就从热化，感受风热就更不用说；从扶正来说，滋阴养血就较少了，主要是益气助阳。这也就是解表剂的三大分类。但表寒表热夹杂在一起，对初上临床的人，表寒表热不易区分，有些证也确实表现不显著，受风寒表现为表寒证，可在人体随人的正气情况而发生变化。阳气盛，正气不虚，寒可从热化，转而为热，反之，阳气虚，表热也可出现寒证，而尽管受温热之邪往往又夹有寒邪，这时混同出现，在转化之机表现得不太清楚，在用药、配伍时应互相配合，根据见症为主，或多用辛温药，或多用辛凉药，或用辛温加清热，使之变为辛凉，用扶正药就更不同了，根据虚的程度来用，甚至补益药超过解表药，但其目的是解表，并不是治虚。

配伍时当视其不同的因素、夹不同的证，加不同的药，痰多加祛痰药，肺气郁加宣肺药，解表药可以宣肺，但它有侧重宣肺的药，药物的功能和归经有它特殊性和选择性，就利用这点。在方剂里，按组成配伍的原则，将其统一起来，有主有次，表现在药味上，用量上。

注意事项：不是表证不用，表证不是汗出为目的，汗出得多不代表用药得力，汗出当是“遍身絷絷微似汗出”，如毛毛雨连绵不断，而不是药后身上有汗，四肢无汗，头上有汗，身上无汗，上半身有汗而下半身无汗，所谓汗不是以别人看见才算，（无汗时身上是干的，切脉时就可感触到），而是感触到就行。汗出絷絷，说明营卫气血通畅了，表邪已被驱散。吃药后当避风，是否卧床加衣被并不是绝对的，但要避风。开皮毛，疏腠理，宣肺气，外邪才出，此时大门已开，又吹风，风更易进入，往往病人服药后，病不除反而加重，就是第一次感冒未愈，第二次感冒又接上了，这种情况当注意。过去讲空气流通，开窗户，病人不在意，常是祸端，开窗也很讲究，就是两边窗不对开，窗对病人不开，护理上是讲究这些的。饮食也当注意，本来表证无所谓，特别是年轻人，身体尚可有工作能力的年老人，加强营养，最简单的如鸡蛋、牛奶，本来气化不通，虽然是表证，它也影响内在的气化功能，本身也不想吃，食而无味，此时强食必然加重病人的负担，中医早就提出这点，西医也有所认识，如在解释肝炎病人厌食油腻时说“这是病人本能的保护性反应”，因为他本身消化能力差的缘故。但表证并不全是感冒，如湿病的卫分证，解表后病轻，并未痊愈，饮食不慎，病易反复，这就是中医的“食复”，生冷的东西是不能吃的，医生在临床中要注意社会及生活习惯的变化，才能更好的满足临床的需要。疮疡已破，无表证，或虽有表证，但已破，有一种疮，很不起眼，容易先破头流水，如疹子，不可枉加解表，疹子不发热，无汗是出不来的，疹子出的很顺不必解表，天花更是如此，当然天花现在不易见，斑不可解表。

第一节  辛温解表

辛温解表剂用治表寒证，以辛温解表药为主，表寒有恶寒、发热、无汗，或汗出不畅，或兼咳嗽、咽痛。一般地恶寒与发热方应是相应的，但发热以后恶寒不是特别明显。

麻黄汤

《伤寒论》

【组成用法】麻黄去节，三两（ 6g）  桂枝去皮，二两（4g）  杏仁去皮尖，七十个（9g）  甘草炙，一两（3g）  右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，泗服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

【本方功用】发汗解表，宣肺平喘。

【适用范围】外感风寒。恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。

【方义讲述】这个问题没谈，在此之前，我想提一些东西，现在有一些东西总是搞的混乱。治则、治法上的问题就没有谈吧？是吧。当然治法这个问题可以扩大来讲，因为到处去讲，我也不知道在这儿讲了些什么，忘了。因为这些问题是一些基本的理论问题，是必须给它弄清楚的。

那么在方剂中，治法就是立法，这法有大有小，它跟治则是两回事，我们一般讲的治则就是在基础理论里面讲的那个法则，“治病必求于本……”就那几条。那么这个治则，这个治疗原则，它不仅是用药治病，凡是中医治病必须按照这个原则来来进行，所以我们说这个治疗原则――治则。它是普遍用于指导治疗的，你针灸治病也行，推拿按摩治病也行，不管怎么样，你“治病必求本”嘛，你如果说病、证，你没有辨清楚，怎么治呢？是吧。因为它是临床理论指导嘛，你抓不住本就没法正确的利用理论来指导你的治疗，没法定出治疗方案来，你无论是外感病还是内伤病，都有这个情况。你外感病可以转变另一方面的疾病，你这病搞清楚以后，它有发病规律，你要预见到病的发展情况，这个病人的体质，因为你这里面就要制定治疗方案，尽管我们在这个时候很习惯，脑子里并不是每一个病人设立一个治案，治疗方案，但实际上都有，在这一步怎么走，下一步怎么走，俗话讲跟下棋一样，都要看一看下三步，不能说人家来个炮，我就跳个马，既然发热我就清热，这不是治疗对吧，而在治病这个治疗原则是需要考虑的，“治病求本”的问题，虚实补泻的问题，正治反治的问题，特别是底下的因人、因时、因病治宜的问题，你简单的说一下用活血化瘀的药你就得考虑一下妇女的月经期，如果她素来就有功能性出血，你就得更考虑，所以说这个问题是一个总的问题。

而治法呢，它是针对着当前的辨证来进行治疗的，而刚才讲的有***有小法，我讲***不仅是指八法而矣，同样一个辛温解表，这是一个***，它下面还有小法呢，拿伤寒来说，麻黄汤是一法，桂枝汤是一法，大青龙是一法，不是吗，而这三个加起来都在一个辛温解表上面，而更具体的它是指导当前遣药组方的一种原则。所以这两个东西现在问题混淆，因为过去我讲的三节半以后，这三节半以后有不同的解释，一个是“方从法出”，“法随证立”，那么这个“法”和理法方药的“法”也是绞和不清的。以法统方，这个“统”实际上是跟“方从法出”是一个意思，方是由法来统管它的，就象气是血之帅，血之行由气来管它，在另一方面就是用来归类的时候，所谓以法统方，讲方剂按照它的功用，他的功用实际上就是立法，就是治法，用这个来进行归类，所以由“统”后来就改成“带”，带领的带，由带，因为这个带写成省体这个代表的“代”，就以法代方，回来一代就把方代没有了，这是有法有药而无方。所以这都是解释当中一些混乱的情况。所以在这些谈一谈我的看法，把它澄清一下。你特别讲伤寒这个东西，仲景对这个方面是非常严格的，简单举一个例子来说，麻黄汤、桂枝汤刚才都提到这里面，麻黄汤它就是麻、桂合用，他用上甘草；桂枝汤呢，它桂、芍并用，也用了甘草，两个甘草的量不同，为什么？实际上这个问题点清楚了，大家都 清楚，因为麻黄汤是表实无汗，必须发汗，由于表实无汗，也就知道这个人的是一个什么，所谓讲的实不仅是邪实，还不一个正不虚，而到桂枝汤之所以表虚，并不是邪虚而是人虚，所以在这两个证中，一个有汗，一个无汗，一个恶寒重，一个恶寒轻。所以在发汗的情况有所不同，同时用甘草也有所不同，表虚是卫气虚，在解表的同时你就要考虑到补气的问题，所以从这个问题里面合起来，这里面很复杂，方剂你要细分析起来，它这药里夹杂关系都很复杂。还以这个为例，你到了桂枝汤的时候，一般实证比较单纯，尤其正虚的就比较复杂，因为它既要祛邪又要不伤正，那么它怎么体现这个问题呢？它既用了桂枝又用了芍药，一方面来解除卫分的风邪，一方面要考虑到自汗出的营气弱，使得在发汗的时候不至于汗过多出，汗过多出不仅伤人而且外邪不解。桂枝汤后面不是说的很清楚吗，“服桂枝汤后以遍身    汗出似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，是不是，这就说明了汗大出怎么样，别光看《金匮》有一条“大汗出，风气除，湿气在”，这个风气之所以为病，发汗了嘛，汗发出去以后因风邪这个实邪，邪气之不同，包括寒邪，一个有形，一个无形，大汗出无形之邪可去，有形之邪不去，所以桂枝汤这里面更需要考虑了。我过去讲过有这个东西来证明一下，不是说自己杜造出来的，桂枝汤本身就讲的很清楚，“不可令如水流漓，病必不除”。那么在这里甘草用在这里面既跟桂枝合起来解表，又跟芍药合起来养阴，又能使桂枝跟芍药一散一收之间，不互相矛盾，这就是我们所讲的调和诸药，那么在这里就知道了它需要用二两，为什么加大呢？所以这个方子就这么去分析，你这样一分析，这个方子所有的药物就能变成一个整体，交叉之间都有关系，所以你这个药用在这个方子不是说见了什么证就用什么药，而要把它组成一个方子，通过配伍组合成一个方子，要把这么多的药变成一个整体而不是乌合之众，这是这一个情况。

有一个情况还可以看一看，你看麻黄汤到后来的病，以及麻黄汤在《伤寒论》里面的病可以看出来麻黄汤实际上治什么的，单纯解表吗？它有没有宣肺的问题，它是皮毛与肺俱病，你顾了这，从理论上讲先顾了皮毛，而宣肺又是开皮毛，所以这个问题还不能混为一谈，我们讲的是“开鬼门，洁净府”，没有讲“开肺气，洁净府”，正因为它外有恶寒发热无汗，所以用麻、桂并用来发汗，可是历史最高水平内有咳喘，所以麻黄跟杏仁并用，那么到了有一些病，不需要发汗的时候，就是不需要麻黄、桂枝合而发汗的时候，就可以看出来了，到了麻杏苡甘汤治风湿，不需要大汗，它就把桂枝去了，用了苡仁，你到了三拗汤侧重于治肺中风寒，它把桂枝拿了，加上生姜，所以它这几个东西反过来一比较，就进一步理解了麻黄汤的作用，换句话说，如果把麻黄汤拆开来弄清楚以后，对于这一类方子触类旁通，所以我们跟同学们讲，讲什么呢，现在尽管是用麻黄汤的机会不多，那么时代变了，这个时代变了，包括气候的变，包括生活条件、工作条件的变，那么现在受这样的风寒之邪而见麻黄汤证，这样的病并不多，但我们还学麻黄汤为什么，就因为麻黄汤它含有这一些理论在里面，特别是到后来用在治疗肺的风寒喘咳方面，它这理论是一贯下来的，正如刚才讲的三拗汤的问题，那这问题下来一看，一联系后世的方子看多了。华盖散也好，定喘汤也好，是吧，这好多方子都可以看到，凡是风寒伤于肺要宣肺、止咳、平喘的方基本上都离不开三拗汤。所以举这个，谈这个意思就是说到几个方剂的几个基本概念给它清一下，一个是治则跟治法的问题，跟方剂、跟制剂发生关系的指导治疗主方案是治法。但是更高的原则始终使用于各个治法组方的是治则。

那么这个问题就是通过伤寒讲了一点甘草的问题，就是说明这以一个情况，在祛邪不伤正这么一个基础上，另外就说明了个方从治法底下来进行组成，因为这个方剂讲的时候讲了一个组成原则的君臣佐使，所以往往容易理解成为方剂的原则就是君臣佐使，而君臣佐使实际上是组方的配伍原则，用药配伍的原则，它更高的原则是从证定下来了，治法定下来了，所以说是方从法出，法随证立，把这几个东西弄清楚了以后，这个底下，这个其它一些方子的分析你才能够得到统一，你例如前天谈的四逆汤的问题，有说是甘草为君，有说是附子为君，而甘草为君还是成无已为首提出来的，它还引了《内经》“寒饮所盛，寒饮于内”的问题，那么实际上我们在临床上所看到的四逆证，我们可以考虑参附，可以考虑四逆，会首先考虑到甘草嘛，而且甘草在方中才用了二两，能说它是君药嘛，是吧，所以这个问题都要有个基本的东西，而这些东西都是一贯的。

大青龙汤

《伤寒论》

【组成用法】麻黄去节，六两（ 12g）  桂枝去皮，二两（4g）  甘草炙，二两（5g）  杏仁去皮尖，四十粒（6g）  石膏如鸡子大，碎（12g）  生姜三两（9g）  大枣十二枚，擘（3枚）  上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

【本方功用】发汗解表，清热除烦。

【适用范围】外感风寒。发热恶寒，寒热俱重，脉浮紧，身疼痛，不汗出而烦躁。

【方义讲述】本方与麻黄汤不同之处是，恶寒重，发热重，更不见汗出而烦躁，这就说明外面的风寒越甚，毛窍越闭塞，里的卫气不外达，郁于里而发热愈高，发热重而烦躁，就伤耗津液，发热、烦躁，津伤在这里并不是主要的，相反地当注意汗不出并不是津伤，而是因为外寒重，毛窍闭塞，在此情况下需用大量的辛温发汗，在当时（汉）可选择的药物有限，故用麻桂，但麻桂的分量，麻加倍，桂枝不变。风寒所伤，主要伤人阳气，这里加麻黄，桂枝不变，桂温通经脉，也能解肌发表，麻配桂能发汗走于一营一卫，营还是气，血中之气，营不是血，通过行营气而温通血脉。皮毛的闭塞，肺气的不能宣发，还重用麻黄，这里已有热，可看出桂枝的辛甘温与麻黄的苦辛温，还是不同的，作用特点有区别，它是入血脉，通营卫，这就比卫气深了一层，所以加重解卫的药，鼓舞阳气，振奋卫气，开皮毛，不象桂枝直接影响血分，因为内已有热而烦躁，表之里已有痰，从这两药相伍，也考虑里有热，就考虑用石膏治里烦，石膏入肺胃，更主要是胃药，辛甘大寒，与麻相配入肺经，因是表证，恶寒发热，汗不出，石膏在这里处于从属地位，处于臣佐药的地位，用石膏无具体的量，这也有待于考证，为什么此处只写石膏如鸡子大一块，然后捣碎包煎，我认为石膏量可大可小，大不超过鸡子大，正有一个“如”字，说明了在方子里不是主药，还说明了它可灵活地运用，根据热的情况，烦躁的轻重来用，所以此方是从麻黄汤衍变而来。这样的病是在麻证的基础上进一步加重，已经由风寒郁而化热，外寒尚未解，不得已而用此方。甘草量加大，加枣，热甚烦躁说明津伤，甘与膏相配甘寒生津，更好清热除烦；姜枣可简单理解为鼓舞脾胃之气，更好地发汗，为汗提供物质基础。

桂 枝 汤

《伤寒论》

【组成用法】桂枝去皮，三两（9g）  甘草炙，二两（6g）  生姜切，三两（9g）  大枣十二枚、擘（3g）  上五味，  咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身    微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，复取小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘腻、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【本方功用】解肌发表，调和营卫。

【适用范围】外感风寒。头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不喝，脉浮缓或浮弱者。

【方义讲述】“恶风发热、汗出”，说其为表寒证，往往让初学者难以理解。卫气郁而发热，常不易理解。这些是表寒表虚的症状，简单地称为表虚证，对桂枝汤证不从卫气来理解是不行的，卫气是什么？卫气属阳，是温养人体的，所以卫外而为固，全是卫气的温肌肤，全靠卫气温养，同时带来水谷津液。出于病态，它的汗出不是正常的，由于虚，毛窍开合不正常，是因为卫气受伤，卫气受邪，卫气的功能不能正常发挥，卫气与风邪相争，时而卫气胜，时而卫气败，胜则开，败则合，开则汗出，合则无汗，所以风寒表虚证的汗是一阵一阵的，同时见风就怕，说明该人素体卫气不足，根据外界的气候和受邪的轻重，恶风或者恶寒。在这种情况下，就不能用麻黄汤来发汗，虽然汗出，但不能解其表，但汗出津液就伤了，汗不仅伤津而伤气，因为人体的汗出是靠气和津液，吴鞠通讲“汗以阴津为材料，阳气为运用”，哪一方面都不可缺，哪一方面功能不正常，汗也就不正常。反之，汗出人受损必然损伤人体的阴津和阳气，所以不可用麻黄汤发越人的阳气。

在此情况下，用桂枝温通血脉，和营散风，就是所谓的解肌发汗，既然是解肌发汗，就要考虑它已经汗出，因为卫气虚，不能保护营气，营气随卫气外泄，便是自汗，要考虑发汗解肌，又要考虑汗出表更虚，所以加芍药，既可补其不足，又能防止汗出更伤津液，芍药酸收（酸苦微寒），习惯上讲桂枝一散，芍药一收，这是简单的理解。芍药可以益阴、养血，不仅益肝阴，而且益脾阴，它酸性故可收敛，但它还可以行，酸收之中还有行的作用，甚至有人讲其有走气的作用，散结的作用，现在讲，一味药可存在着多种作用，有一些是双向的，相互矛盾的，作用于一起两都能发挥作用，就是双向调节，实验证实，无论赤芍，还是白芍，都可延缓血栓的形成，现在只从酸收这点理解白芍的作用是不够的，这里配芍药，今天证明它是科学的，它用的恰到好处，不影响解表。针对营气与卫气，阳气与阴津失调，不能用麻黄时怎么办？它一方面加甘草，用至二两，侧重补气，与桂枝相配，辛甘发散，有利解表，与芍药相配，酸甘化阴，补营补阴，通过生姜与大枣，姜协桂草发汗解表，另一方面它鼓舞胃气，使胃气上行，大枣益脾气，滋脾阴，姜枣合用升腾脾胃升发之气，蒸液以为汗，生姜大枣在《伤寒》中多处就依此道理而用。后世有的用姜枣为引，量少如姜三片，枣三枚，与这里有规定分量还有点不同，说明了它在方剂中的位置比较重要，与后世姜枣为引重要，姜枣本身是主药，作为使药是甘草，身兼两职，芍药与桂枝酸与苦，辛与甘是相对的，使两者调和是甘草的作用之一。

九味羌活汤

《此事难知》

【组成用法】羌活一钱半（ 5g）  防风一钱半（5g）  苍术一钱半（5g）  细辛五分（1g）  川芎一钱（3g）  白芷一钱（3g）  生地黄一钱（3g）  黄芩一钱（3g）  甘草一钱（3g）  以上九味，虽为一方然亦不可执，执中无权，犹执一也。当视经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之，其效如神，即此是心传口授，  咀水煎服，若急汗热服，以羹粥投之，若缓汗温服，而不用汤投之也。

【本方功用】 发汗祛湿，兼清里热。

【适用范围】外感风寒湿邪。恶寒发热，肌表无汗，头痛项强，肢体羧楚疼痛，口苦而渴。

【方义讲述】该方是辛温解表加清热药（黄芩生地），解表的三阳药选上，太阳、阳明、少阳（葛根、白芷、防风、细辛、川芎），方中主药羌活治表，太阳为一身之表，三阳之首，它所治的证与以前讲的风寒不完全相同，它是风寒兼有湿，它是治疗表寒感冒的通用方，既有风寒，又有湿邪，在症状上肢体酸楚疼痛，同时还有口渴而干，口粘。从理论上讲，该方选药照顾了各经各邪，加生地黄芩，还有姜葱作引子，汪昂还强调了“加减临时再变通”，特定性、针对性不是太强的，所以该方作一般的用是可以的，要更好的用要加减变化。对初学的人，只要看准它症状中的几条便可用，恶寒、发热、无汗、周身酸痛、脉浮、舌白，如有咳嗽不停，在其中无宣肺药，该方是当时时代的流行方。

加味香苏散

《医学心悟》

【组成用法】紫苏叶一钱五分（5g）  陈皮  香附各一钱二分（4g）  甘草炙七分（2.5g)  荆芥  秦艽  防风  蔓荆子各一钱（3g）  川芎五分（1.5g）  生姜三片  上为一剂，水煎温服，微复似汗。

【本方功用】发汗解表

【适用范围】四时感冒。头痛项强，鼻塞流涕，身体疼痛，发热恶寒或恶风，无汗，舌苔薄白，脉浮。

【方义讲述】今天讲加味香苏散，还是一个辛温解表的方子，这个方子是从香苏散加味而来的，香苏散在讲义上是附方，主要用的是苏叶跟香附，它兼有理气的作用，所以根据这么个情况，后来就给它加了一些药，加药以后呢，用来代替麻、桂二方。

因为按照原来麻黄汤跟桂枝汤治疗外感风寒它有严格的禁忌，“有汗不得用麻黄，无汗不得用桂枝”，那么这个问题是指的方，不是指的药，就是有汗不能用麻黄汤，无汗不能用桂枝汤，用桂枝汤它不能够解肌发表，那么有汗呢，说明表不实或者不是风寒之邪，所以不能用麻黄汤来大发汗，由于这两个方子的解表发汗、解肌和营卫，它专门的特点非常强，适应证也非常的明确，所以有这些严格的规定。到了后来由于药物的发展，由于对解表，表证的发现的类型多吧，认识的深入，所以就有各种的解表剂，前面所讲的九味羌活的问题，下面还要结合其它的方再谈的，类似这样，还有以前讲的用药风格的变化，这个特别是在二版教材的前面提到，所以从这方面都可以看出来，这些是用药风格变化的一个；到了宋就有了明显的变化，经方是汉唐的方子，那么这个特点的变化表现在哪儿呢？在于药用的比较平和，照顾的面比较细致，充分利用了药物配伍之间的功能，所以看起来药数多了，后世方比经方它用药的药味比较多，但它这个用药比较多，它充分的利用了药物之间配伍的一种功能，所以这个问题是随着药物多起来了，随着医疗实践的深入而积累而发展起来的。

加味香苏散所治的就是风寒证，风寒伤人肌表，那么它这上面所写的一些症状，所谓的四时感冒，就是感受了风寒之邪。感冒这个病有多种，有风寒，有风热，还有风寒或者风热夹湿的，上次所提的九味羌活当中它就兼有湿邪，所以在这呢，它主要是指四时感冒了风寒之邪而病证比较轻，它这个病跟麻黄汤的恶寒发热，混身疼痛、头痛、喘，这些情况，所以它在用药的方面也比较轻一些，它主要是用了苏叶跟荆芥来解表，那我们大家知道，苏叶跟荆芥在发汗解表的方面它是比较缓和的，荆芥虽然是辛温的，温而不燥而且温性不强，而这两个药都有一个共同的特点呢，芳香的，也就是辛散的，这点药又很轻，所以这两个药本身就是辛散轻扬之品。

那么这里面，苏叶还有一个特点，苏叶还可以入血分行气，而荆芥呢它不入血分，气分药，所以习惯我们入血分要给它炒黑了吗，荆芥炒黑，荆芥炭那是那个用法，这里没有用，没炒过，所以这实际上这样的配伍从方法上，从理论上它是继承了麻黄而来的，还记得麻黄汤吗，一卫一营，苏叶另一个特点不仅是发表，还可以理胸中之气，所以苏叶有时还作为安胎药用，这就是根据它的特点来谈的，所以这两个药合起来加强了发汗解表的作用。在这个基础上它加的一些药都是围绕这个来进行的，加秦艽加防风有助于解表，加川芎帮助苏叶，因为川芎既能行血，又能行气，它是芳香走窜的血分药，所谓讲川芎上至巅顶，下至血海，它是入血分，它可以行血中之气，它这里还有一个问题就是川芎可以治头痛。蔓荆子上行而散风，跟川芎合起来它能治头痛。可是这个问题要注意，因为川芎在有的书上有它么一句话，“为头痛必用之药”，将来你特别在川芎茶调散里要提到这个药，它可以配合各经的药来治疗各经头痛。但是它本身是辛温走窜的药，而且还是比较燥的，所以风热头痛、阴虚、肝火、肝阳、肝风这样的头痛头晕要注意配伍和注意用量，一般来说不用。

那么这里香附这个药有一个问题，从这个加味香苏散里面它没有讲到香附炒与不炒，而香苏散本身的香附是炒的，那个香附的生熟，炒与不炒在使用上有不同，上行而发表的要生用，下行而活血的要炒用，炒熟了用，但香附它能跟多种药用配合起来用，那首先主要的它有生熟之分，所以在这里面香附它是帮助行气活血来有助于解表，香附、川芎它这合起来，前面主要的药还有一个苏叶，刚才讲到苏叶、荆芥的时候特别提到入血分的问题。

那么这个方子作为四时感冒风寒表证来说是

小青龙汤

《伤寒论》

【组成用法】麻黄去节，三两（ 9g）  芍药三两（9g）  细辛三两（3g）  干姜三两（3g）  甘草炙，三两（6g）  半夏洗，半升（9g）  五味子半升（9g）右八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄，加芫花如鸡子大，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮）；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，加`杏仁半升，去皮尖。

【本方功用】解表蠲饮，止咳平喘。

【适用范围】风寒客表，水饮内停。恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，或痰饮咳喘，不得平卧，或身体疼重，四肢、头面浮肿，舌苔白滑，脉浮者。

【方义讲述】小青龙汤这个药比较特殊，分这么几个情况：麻黄跟桂枝是一个，干姜跟细辛是一个，再加上半夏，芍药跟五味子这又是一对，它是佐制药，是相反相承的药。

正常的来理解它，这地方是麻、桂为君，姜、辛为臣，其它是佐药，和甘草佐使药，它主要的症状是由于素有寒饮又受风寒，所以产生的一种喘咳。它由于这样的情况，它就出现了一些症状的特征，既然是风寒而需要用了麻、桂，它就是有寒热而无汗，恶寒发热，既然素有痰饮、寒饮，那么它的喘咳，它这个痰就有特殊性，发作的时候，它就是泡沫的、白色的、粘的，它这个痰很难出来，那么寒饮的痰正常情况象什么呢，类似于鸡蛋清，你看了它几乎是透明的，颜色是白的，但是很粘，如果吐在痰盂里，你用棍可以挑起来，但是它受了风寒以后，由于咳而不畅，肺气不宣，所以它呢多泡沫，很难出来，而且它经常有那么个情况，咳了以后就喘，喘了以后就喘息抬肩，而且往往不得平卧――躺不下来，因为气不平，躺下以后，气就接不上了。那么痰饮的问题是由于素体阳虚，由于阳气虚，水湿不化而产生了又叫水饮，又叫痰饮，究其性质来说，属寒，所以又叫寒饮，那么这个必须用温化的办法。

所以麻、桂共同发汗解表，这是可以理解了，但是从剂量上要注意一下，在这个地方不仅是麻黄三两，桂枝的量是不是比麻黄汤大了一点，可以注意一下，所以这个大一点，就要联系起来看，为什么？并不是因为它表实的厉害要加强它发汗的问题。就得要总结刚才所讲的痰饮之所以产生是由于阳气，那么治疗痰饮的还有一些方剂，有些可以知道，苓桂术甘汤还记得吗？它那不就是桂枝吗，它这个桂枝就不仅仅利用它温通血脉的问题，它就是温胸阳、化寒饮，所以这地方的桂枝加重它有两个意思在这，一方面有助于发汗解表，一方面它帮助治寒饮，正因为里面有寒饮，所以它配伍用量大了，这些地方，特别是方子与方子之间的可以给它同类比较。麻黄汤如何用的，大青龙如何用，小青龙如何用法，都有麻黄，都有桂枝，它这个配合也不同，所以这个问题一般不讲这么细，麻、桂就是发汗，但我们考虑到，这样的班我们应该把这一点，给点出来，才可以理解，在对于本科生、初学的不要讲这么多，你讲这么多它不可能理解，它脑子里还没有痰饮的概念呢，是吧，那好多东西还没讲，所以它反而越听越糊涂，所以这个由于对象不同要考虑讲深的可接受性的问题，底下就谈一谈干姜跟细辛的问题。细辛这味药，我们一般知道它入少阴经，能够去在里在下深伏之寒，因为这个药它的发散力量、辛散力量特别强，而它本身又是辛热之品，它有一个特点是什么呢――发散水中之寒，那么这个问题往往把个水理解为少阴肾，所以这个话不太明确，应该是依附水中之寒，寒是无形之邪，水是有形之邪，无形之邪而依附有形之中，那么哪些药能够更好的给它分离出来、驱除它。那么干姜在此主要用来温脾阳、暖肺气、温暖脾肺，所以这两个合起来，有助于去水饮的，加上半夏，半夏可以降逆，半夏可以祛痰。在这里加着配合它们来祛痰饮、降逆气，所以这个地方它没有用杏仁来配合。可是这个问题回过来进一步想想看，外有风寒如此之重，内有寒饮素来所有，内外勾结发生了这么个病，那么这个人素来的体质可以知道，从这一点你给它一分析就清楚了，它既然阳气不能蒸水化气变为痰饮，可见这个人的阴分怎么样，那阳气之虚不要说了，那么素体的阴也不足。因为它这个水之所以不能为阳气所化，这个水是什么呢？实际上是水谷之精，人的饮食水谷所产生的，它既然变成痰了，它就不能化生成气血津液了，所以有一部分痰，它就虚一部分气血津液，所以从这方面可以理解到这个病人，所以我们有时候光看到病人有邪的一面，还要看到病人虚的一面，所谓“虚者责之，盛者责之”，正因为这样，所以在用麻桂的同时用芍药；在用姜、辛、半夏的同时用五味。我想这个情况就可以理解，这个地方用芍药跟桂枝汤同芍药相同的意思，使它辛温、发汗、解表而不耗伤津液，不耗伤阴血，所以可以说它是一个佐制的药吧，相反相承的吗，但它可以制它而不影响解表，所以说它是佐制药。五味子来说，它这里面还有两个作用，由于细辛、干姜本身是辛热之品，特别细辛，就因为它辛散的很，所以名字如辛嘛，加上干姜，另外同时还有麻桂在发汗解表，所以这个问题除掉了阴以外，还要考虑到它的肺气问题，考虑到人体素来阳气的问题，所谓肺气的问题，是因为现在它已经气逆而喘咳而致于喘息抬肩，而致于不得平卧，可以知道它气逆比较厉害，而它素体之所以有寒饮正因为它的阳气虚，所以在这样的时候你不用这些药不能解除它的寒饮与风寒，你用这些药又得考虑到气虚，而五味子呢，它本身又是温性药，它可以收敛肺气所以它这样防止阳气受伤，防止肺气受伤。那么在这里面再加上甘草那就更可以理解了，甘草不仅跟芍药相配的问题，甘草还可以跟五味子相配，都可以达到一个酸甘化阴的问题，那么这样的配伍再加上甘草本身它有补气的作用，所以可以驱邪而不伤正，那么这么一个方子对于治疗有寒饮而又受风寒所产生的喘咳，这方子是比较好的。

如果说表证轻，麻、桂的用量可减，或者用麻黄不用桂枝，因为这些情况都可以知道，真正理解它这句话以后对这些变化就很容易知道，它尽管受的风寒轻，但是还是引发了它素来的寒饮，所以喘咳就加重，尽管风寒轻而能引发了说明了肺气虚，说明了它阳气虚，所以这样情况在用的时候我们必须把发汗的药少用，所以这就是随着它的病的轻重、人体的虚实而来加减用药。

这里附带补充一点，我记得上次在讲到用药习惯的时候，提到细辛用量的问题，那么一般来说在这里面，在汤剂里的用量以当地常用量跟病人的情况相结合，因为常用量上次讲了，长江流域就不同，黄河流域又不同，出了关又不同，是吧。但是也有一点要注意，所谓细辛不过钱，过去有句老话叫辛不过钱嘛，细辛不能超过一钱，这是从过去书上来的，是因为细辛做药面来吃，这句话要注意不是汤剂。细辛研成细粉吃过了一钱令人气闷而绝，为什么令人气闷而绝，因为它辛散的特别厉害，真气耗散。因为过去书上它有这么个记载，所以这话讲清楚了，在现在汤剂里面，它有的人还经常用到三钱，为什么没出问题呢，就因为在这个时候辛不过钱的时候，作为书上原来的讲是做面吃的，而不是做汤剂吃，所以这是上次提到各地方用药量的不同，说过这么一次，今天在这个地方特别讲清楚，它是用末子吃呢，吃面还是做为煎剂，所以小青龙汤呢，从这个方面来用。

另外还有个情况在用的时候，小青龙汤在急性肾炎，也常见这个情况，所以《金匮》上有句话治溢饮嘛，这个饮就跟水分不开了，就是水气犯溢于肌肤，水气犯溢于肌肤，那么就产生一种水肿。《金匮》上就讲到“大青龙主之，小青龙汤亦主之”，关键是什么？实际上就是在肌肤之间的水肿发其汗就好了，当然由于这样的水肿，它会影响到肺，会见到咳嗽，所以用在这个时候，根据咳嗽的情况，把姜、辛、半夏用量适当减少，因为这地方并不是内有寒饮，是内有水，而重在肌肤之间，所以麻、桂用量就不要考虑去的太少了，去的太少它不能达到开腠理出汗，它水气不去水肿不消，所以在这个方面它这两个方面的变化，刚才讲的，方子本身用于临床根据不同的情况，寒热不重，麻桂减轻，如果是水肿，急性肾炎之类的情况，那么里面的就变那么一点药，去细辛用干姜加滑石，滑石利窍去水，滑窍利水，所以这个东西本来有一个现成的名字，滑石加甘草叫什么呢，是吧，再加干姜叫温六散，有时候要变更它的比较的时候，我们就把三个药开出来，就是想干姜用量增大，舌苔白滑的厉害，里寒重。讲滑石一般没有讲它怎么太寒，好像它是淡的，味也不是怎么寒，仅特殊它这个淡，特殊它这个滑窍、利水，实际上这味药相当寒的，这个问题回过来看看三石汤也可以看出来，以及在临床上用的时候，凡是有胃寒痛的人用滑石这个药要注意，我们在临床上一开始不容易注意这个问题，对一个药的体会也不是一上来就那么深的，滑石、车前子好像都没有提到它寒的怎么样，这两药在我们印象里面只道它是寒性是凉性的，但是说这两药怎么寒，没有理解，可是你一遇到胃寒的病人你一用，它就有感觉，弄不好，它就把寒痛引起来了，所以从临床上这里面来了解它。那么这个地方你加上滑石，它一个有干姜还有麻桂了，它就既发汗又利小便，因为既然提到这个水肿、溢饮就是一种小便不利，就是一种急性肾炎，开始的时候，那么你除了开皮毛、宣肺气，同时用通利膀胱的药，使水气下行，这样消肿的效果更快。我们在用的时候特别是一些男孩子，那过去的时候男孩子多，它由于这个肾炎，由于这个水肿，一开始小孩的阴囊它也水肿，可以肿的看见发亮，那么这个吃了以后它能很快的消，所以这是用的经验的一个方面，介绍给大家，将来在临床上可以参考。

【附方】小青龙加石膏汤（《金匮要略》）组成：小青龙汤加石膏二两（9g）。功用：解表蠲饮，兼除烦躁。主治：肺胀，心下有水气。咳而上气，烦躁而喘，脉浮者。

此方总之一句话，之所以加石膏，就因为内热，就因为见有烦躁证，而石膏量的大小可以结合烦躁的程度、内热的程度以及原来病的情况。我说原来病的情况，因为我们现在已经提到两个加石膏的方子，大青龙汤加石膏，小青龙汤可以加石膏，它原来讲是治肺胀而咳，可这个呢，往往很难理解，喘咳的厉害而又有烦躁，又有口渴，所以适当加一点，但是可以看一看，这地方石膏的用量多大，还得注意，所以大、小青龙，石膏的用量不是主要的，都是小的，因为它不是做为一个主要药，所以都是量比较少，随着热、随着烦躁来考虑它的量，还是回过来，前天不是讲了大青龙究竟多少，原书上就鸡子大一块，这地方它比较明确说好了是二两。

【附方】射干麻黄汤（《金匮要略》）组成：射干三两（6g）  麻黄四两（9g）  生姜四两（9g）  细辛三两（3g）  紫菀三两（6g）  款冬花三两（6g）  大枣七枚（3枚）  半夏半升（9g）  五味子半升（3g）九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药煮取三升，分温三服。功用：宣肺祛痰，下气止咳。主治：咳而上气，喉中有水鸡声音。

此方的特征也是素来有痰，就是在咳喘当中呢，痰不容易出来，所以喉间如水鸡声，实际上就是痰在里面呼噜呼噜上呀下呀，象那田鸡青蛙叫的，它就说明了痰多、肺气困，肺气不得宣发，痰随气逆又不得出来，所以仅在里面咳嗽，在这样的情况，所以用射干麻黄汤。点出来麻黄，它还是用来宣肺的，底下那些药都可以看到，细辛、五味、半夏，虽然它没有用干姜，但它用了四两生姜，所以这个问题要注意，在《伤寒》《金匮》方里面，它的生姜一般的讲三两，可是有的地方用四两，它这用法就不同了，就不是桂枝汤那个鼓舞胃气，兼散表寒那么个意思，它用这个四两，侧重于用生姜散水气的作用，发散风寒，祛散水气，所以生姜的用量就大，因为干姜侧重于温化，生姜侧重于温散，这两个区别就是在这。射干是一个苦寒药，经常用来消咽肿，还可以去痰，它是寒热并配，总的方子来说，它是热的，温的，紫菀温的，款冬花温的，半夏、细辛、生姜、五味子、大枣，它都是温的，在此注意它大枣的用量也特别少，一般都是十二枚，往上加的比较多，此方是七枚，所以这些地方都注意，也可以知道射干麻黄汤它纯粹是内饮为患，风寒是不多的，没有寒热的，所以把这些方子反反复复的一对比，就知道了刚才讲的小青龙汤的情况，及以在临床上怎么掌握小青龙。这和这两类型介乎两个类型之间的，就刚才讲的一些加减方法，这个辛温解表就是这样吧。

另外，在这个地方就说一下，有一些文字记载不同，而意思是一样的，那么这个功能怎么写的呢，解表、蠲饮、止咳平喘，有咳有喘，因为肺气既受风寒所伤，又受内饮所迫，《伤寒》有个词叫水寒射肺，有时候是水气射肺，水寒之气犯肺了，而肺气本身不得肃降，因此它不得通调水道下输膀胱而出，所以上逆而喘咳，我想功能的解释就这样。所以有时候字面上不同，但意思相通，不要过多发生疑问，就不要说这个怎么这么写，我举个例子来说，可以这样写，散风寒，除寒饮，平喘咳，所以类似的情况，好多书上个人用字的习惯不同，而总的精神相一致的，就不要去追它去了，因为这几本讲义，这几本教材，有的都不一样，而意思相同，有的不同。