解析_看病难_
() 【探索与改革】
解析“看病难”
3
Ξ
潘习龙, 张 红
(北京大学医学部公共卫生学院, 北京100083)
[中图分类号]R19711 [文献标识码] A [文章编号] 100424663(2006) 11-0644-03 2006年第1期《求是》杂志刊载了卫生部部长高强的文章, 针对当前发展不全面、不协调的问题还比较突出, 医疗卫生服务不适应人民群众日益增长的健康需求的矛盾还比较严重的现状, 他表示要用科学发展观来衡量中国卫生事业。卫生部部长高强在召开的2006年全国卫生工作会议上提出:公共卫生涉及到广大人民群众的健康和社会稳定“, 看病难”、“看病贵”是群众反映最强烈的问题。“十一五”时期, 卫生部要紧紧抓住这两个关键环节, 加大工作力度, 力争有所突破, 各地要积极探索缓解群众看病难、看病贵的具体措施和办法。1 “看病难” 目前, , 普遍关注, 题, 其表现是卫生服务不公平。2000年世界卫生组织从3个方面对191个会员国的卫生系统进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面, 中国被排列在第188位, 即倒数第4位, 而印度排名第43位, 远远超过中国。其他发展中的人口大国如巴基斯坦、印度尼西亚、埃及、墨西哥都排在中国前面, 反映出我国社会的卫生负担公平性问题[1]。 2003年卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示, 当老百姓生病时, 有48. 9%的人应该去就诊而没有就诊, 有29. 6%的人应住院而没有住院, 其中35. 7%选择自我医疗,13. 1%竟然不采取任何治疗措施。上述数据充分说明了中国老百姓“看病难”的基本状况。 在我国, 医疗机构集中在城市, 城市的大部分医疗资源集中在大医院, 资源分布极不平衡。地区之间、省际之间、城乡之间差距很大; 政府的投入不足, 又不均衡。人们的看病观念是相信大医院的医疗质量, 导致大医院的就诊者人满为患; 国家医疗保险制度, 制约了老百姓对医院的选择权, 造成就医困难; 小医院和民营医院存在着技术、诚信等方面的问题, 让人们觉得去大医院看病虽然难、贵、服务差、等候时间
长等, 但还是相信大医院精湛的医疗技术
和高精尖的医疗设备能够为自己提供正确的诊断和治疗, 所以尽管人们对大中型医院怨声载道, 然而大医院仍然人满为患, 而基层、社区医院门可罗雀。 卫生部前副部长殷大奎表示, 医疗需求不像住房、吃穿这些一般消费可以量力而行, 医疗需求的趋高性决定了一旦生病, 穷人哪怕是借钱也要去大医院找好医生看病, 而医疗技术的不可复制性决定了实上, 家, 、, ], 注的焦点, 只是由于我们国家本身的国情和自身发展的特点, 看病难又呈现出不同于发达国家的原因和解决对策。2 “看病难”原因分析2. 1 医疗费用过高导致了“看病难”2. 1. 1 药品集中招标采购政策, 初衷是防止购药过程中的不正之风, 然而集中招标采购, 无意中加大了药品采购成本, 药厂、经销商定价时都会考虑中间环节的人、财、物耗费, 所以很多药品虚高定价, 中标价远比集中招标采购前的药品价格高, 医院是在中标价基础上顺加差价率进行零售, 所以比起外面的一些零售和批发药店, 价格肯定高出许多。而综合医院发生的医疗总费用中, 药品能占50%左右, 有的二级医院达到60%[3]。很多国家的医疗收费中技术服务、药品药械、医院管理各占1/3, 可我国的技术服务比例过低, 只有3%~5%, 医院不得已只好依靠药械、检查收费维持自身发展。所以, 老百姓觉得医院“看病贵”, 出现了“药品招标, 越招越高”。2. 1. 2 为了防止交叉感染, 医院感染规范条例要求必须使用一次性耗材, 而一次性耗材价格非常昂贵。卫生材料等医疗用品价格不断上涨, 这也是看病难的原因之一。
2. 1. 3 新医疗器械应用, 导致看病难。
国家对医院实施分类管理, 赢利性与非赢利性、甲类乙类、三级和二级等加剧了医院之间的竞争。为了提高诊疗水平, 提升医院核心竞争力, 医院领导不惜代价, 争取贷款, 采取合作经营、集资等多种形式, 多方筹资引进应用高精尖诊断设备和治疗仪器, 形成了医疗成本, 增加了收费项目, 提高了收费标准, 加重了病人负担。2. 1. 4 、高技, , 、。随着医疗卫生改革的不断深入, 医务人员已经意识到自己养活自己的存在事实, 由于医疗服务的专业性特别强, 所以有部分医德缺陷的医务人员利用患者对医疗就诊信息的缺乏, 用自己的优势提供过度的医疗服务。如开价格昂贵的回扣药品、开不必要的仪器检查、开大处方、收红包等导致老百姓看病难。2. 1. 5 举证责任倒置要求在发生医疗纠纷时由医院提供证据, 在目前医疗纠纷增加的背景下, 医生在治疗的同时不得不想到要保留诊治证据, 无形中增加了诊断项目, 提高了诊疗费用。而目前要求实施的临床路径则与此类似, 在最大限度降低临床诊治个体化误差的同时, 诊疗费用也不可避免地要上涨, 导致老百姓看病难、看病贵。2. 1. 6 内部分配机制不健全。有些医院违规进行科室承包, 还有些医院的医务人员劳动报酬与科室经济收入直接挂钩, 这种利益驱动机制容易诱导医务人员过分追求经济利益, 忽略提高医疗服务质量和效率, 降低病人费用, 并滋生、蔓延“小病大治”“、开单提成”等不正之风, 还有些医务人员利用职务之变索拿卡要等, 也是造成群众“看病难、看病贵”的重要原因之一。2. 2 医疗资源匮乏, 导致看病难2. 2. 1 国家对医院投入不足, 而且医院还常常要承担政策性亏损。卫生部指出, 在
Ξ江苏省高校哲学社会科学研究项目的研究成果, 项目批准号为03S JD790032
中国目前的卫生总费用中, 大约有60%靠居民自费,25%靠集体负担, 政府投入仅占15%, 在政府总体投入不足的情况下“看, 病难”“、看病贵”问题形成的具体原因相当复杂, 中国是用世界2%的卫生支出在为全世界22%的人口服务。随着社会经济的发展, 人民生活水平的不断提高, 对医疗服务的要求也越来越高。由于政府投入不足, 医院只能通过药品批零差价来补偿医院运营所需的经费缺口, 久而久之, 医院把追求药品利润作为发展动力, 导致医药费用居高不下, 但是又由于国有医院是实现国家基本公共卫生服务政策, 有效利用有限卫生资源的主要载体, 是保障欠发达地区、低收入人群基本公共卫生服务可及性的重要工具, 所以, 目前国有医院的发展确实遇到了很多困难。随着政府补贴越来越少, 医疗卫生机构逐步走向市场, 卫生保健一步步商品化, 国有医院在生存发展和必须解决百姓基本医疗保障的社会责任的夹缝中步履维艰。2. 2. 2 我国优良资源少, 大医院, 重滞后、缓慢, 低, 有的基层医院面临倒闭, 不适应群众公共卫生和基本医疗服务需求, 所以老百姓大病小病都到大医院, 挂号不方便, 手术排不上, 再加上交通、住宿等其它生活费用支出, 这也是导致看病难的主要原因之一。2. 2. 3 社区医疗卫生服务不能满足居民群众的就医需求, 能否真正解决“看病难”问题, 社区能否作为普通常见病、多发病的第一线, 社区服务除了降低费用之外, 关键更在于其医疗质量是否能够得到保证, 医疗技术能否使老百姓信服。因此, 要保证社区卫生机构的服务质量, 首先要求社区医疗卫生人员具备一定的专业素质。2. 3 医疗市场失灵, 导致看病难 医疗费用的快速攀升, 涨幅远远超过城乡居民收入。在1989~2001年间, 城镇居民人均收入增长了544%, 农村居民人均收入增长慢的多, 只有393%。而在同一时期, 诊疗费和住院费分别增长965%和998%。医疗费用的增长速度几乎是城市居民人均收入的1倍, 是农村居民人均收入的两倍。近8年, 人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%, 大大高于人均收入增长幅度, 群众经济负担沉重。由于市场只青睐有支付能力的“消费者”, 低收入人群则无法支付昂贵的医疗费用。从一定程度上来说, 缺医少药的时
代的确是一去不复返了, 但在医疗水平不断提高的今天, 相当多的人却陷入了“生不起病、看不起病”的境地。2. 4 医疗保险未达到“广覆盖” 我国44. 8%的城镇人口和79. 1%的农村人口没有任何医疗保障, 绝大多数居民靠自费看病, 承受着生理、心理和经济的三重负担。目前, 医保系统既不能覆盖城市低收入群体, 如民工及流动人口, 又不能满足城市中、高收入群体的需求。由于城市的个体劳动者没有医疗保障, 经济陷入困境, 而无法缴纳职工社会医疗保险费的企业劳保医疗制度名存实亡; 大量贫困农村人口涌入城市打工, 他们往往无力支付疾病、工伤所需的救治费用而放弃治疗, 因病致贫、返贫现象屡见不鲜。而经济条件好的中、高收入群体希望医院对非, 2. 5 、排队付, 似乎任何人都不可避免。流程过于复杂, 分工过细, 存在“瓶颈”作业、无价值作用、重复性作业或不必要的等待时间, 围绕医疗服务全过程:从挂号、就诊、检查、治疗、取药到入院的服务流程, 服务标准中不适合患者就诊要求、不合理的流程、患者容易产生不满意的环节, 在我国医院中比比皆是。3 对策3. 1 政府应该采取的措施3. 1. 1 政府应加大对国有非赢利性医院的投入。政府应该把保障人民健康提高到保障基本人权的高度, 切实增加对卫生的投入, 加大对公立医院的补偿机制, 提高医务人员福利。同时, 政府要正确给医院定位, 在强调福利性的同时也要遵循卫生事业的经济发展规律, 适时调整收费标准, 弥补医疗成本, 保证医院健康、有序的发展。3. 1. 2 国家限制医院负债经营, 避免盲目投资。医院采取各种筹资渠道, 盲目购买大型设备, 必将增大医院资金压力, 医院采取各种激励措施, 鼓励医生多开检查, 从而加重病人负担。要解决“看病难、看病贵”的问题, 必须考虑资产负债率, 合理投资。3. 1. 3 建立社会医疗救助体系。尽快建立社会弱势群体的综合社会保障体系, 尽快设立社会医疗救助基金, 由政府专项肠款, 卫生部门负责监督使用, 基金同时吸纳部分社会福利彩票发行收入和社会慈善机构、团体及个人的捐款, 为社会弱势群体提供医疗救助。尽快建立社会弱势群体医疗救助制度, 对城镇下岗职工、城乡低保人群和特困残疾人群中的重大危急病患者实施医疗救助。救助对象在政府指定的医院治疗时, 享受免费基本医疗服务。尽快建立慈善医院和社会慈善救助机构。由政府发动, 社会公益组织参与共同筹资, 建立慈善医院, 或在现有医院建立慈善窗口, 让社会弱势群体也能享受到基本医疗服务。3. 1. 4 建立健全医保制度, 满足不同层次的需求, 为低收入群体提供较基本的医疗保障, 对于民工及流动人口还可实行更灵活的保险措施。由于这部分医疗业务工作通常不需要高级的技术与设备, 因此, 多数可在中、, 也可以部的问题。对于经, 医院对, 可以让这医疗保障, 同时也使商业保险公司更积极地进入平台, 使医保体系呈现出多元化发展的态势, 这样医院也可以从中获得发展, 并将新的技术、成果甚至是部分收益, 回馈给低保人群, 从而解决各层次群众看病难的问题。3. 1. 5 大力发展社区卫生服务, 加快社区卫生服务体系建设。完善社区卫生服务功能, 使其承担基本医疗和预防保健等任务。开展社区卫生服务机构首诊制, 建立社区卫生服务机构与大医院的双向配合、双向转诊制度。建立医院与社区卫生服务机构的技术合作与指导制度。合理利用卫生资源, 不断提高社区卫生机构的技术水平, 建立适应我国社会经济发展需要的医疗卫生服务体系, 实现小病进社区、大病转到高一级医院, 缩小城乡差别, 最大限度地满足不同层次的人民群众的医疗服务需求。3. 1. 6 合理配置技术资源。有限的医疗资源应充分利用, 特别是人力资源尤应如此, 政府组织城市大医院已退休但仍愿意发挥余热的资深医生, 前往缺医少药的农村基层送技术、送服务, 承担为农村、山区、海岛、边远不发达地区培养更多高素质卫生技术人员的任务。3. 2 医院采取的措施3. 2. 1 针对医疗费用过高3. 2. 1. 1 建立无药房医院。医院与药房达成合作意向, 医院关闭现有药房, 病人
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专项研究。各保险公司可将研究重点放在风险数据的统计、测算和分析上, 借鉴国外经验, 加强同业交流, 逐步建立完备的数据库, 以便科学、合理的开发产品和评估风险。(3) 设立医疗纠纷处理小组。各保险公司目前普遍缺乏精通医学的理赔人员, 针对这一现状, 保险公司可联合医学研究机构设立医疗纠纷处理小组, 聘请医学研究机构的专家与公司理赔人员共同负责处理由医疗纠纷引发的保险索赔案件。这样既可以逐步培养起保险公司的医疗责任保险理赔队伍, 又可以避免对医疗纠纷处理小组操作的规范性缺乏监督。3 医院发展之路 今后医院的发展趋势是:分工精细与多种综合的新型医疗技术结构日益形成; 医疗设备先进、医院建筑现代化; 医院管理科学化、系统化、信息化; 医院从医疗型
逐步向医疗、预防、保健型转化。如何在新的形式下经营和管理好医院, 这是对医院的经营管理者提出的新课题和新挑战。随着我国市场经济和卫生事业改革的逐步深入与发展, 广大医务工作者应强化市场经济意识, 创新医院经营理念与管理模式, 从加强医院的内部管理、完善内部机制、明确经济责任入手, 合理调整医疗机构补偿结构, 降低群众不合理医药费用负担, 使老百姓真正能看得起病、看得好病。 医院正在由事业单位管理模式向企业化管理模式转变, 资产由单纯国有向多元化转变, 并从单纯服务向效益与服务并重转变。而在激烈的医疗市场竞争中导入市场营销, 正是医院推进现代化管理进程的有效措施之一。医院应建立一种良
好的“以病人为中心”人性化的新型医患关系, 以适应现代社会的需要, 真正达到社会效益和经济效益的最大化, 才能在日益激烈的竞争中生存和发展。
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43.
[收稿日期] 2006206228(责任编辑 郭秀梅)
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从经济药房取药, 实行名副其实的“医药
分家”, 切断医生和药商的利益链条, 3. 2. 1. 2 “家采购药品, , , 提高医的价格进药, 院管理水平, 对于医院的管理者来讲, 如来。“检何应对医疗市场的激烈竞争, 关系到医院查”, 并降低检查费用。的生存和发展, 而质量是竞争得以取胜的3. 2. 1. 3 降低药品价格, 减轻病人负担。一大要素。没有质量就无从谈起医院的要在不断完善药品集中招标采购政策的经济效益和良好形象。因此, 如何抓医院同时, 尽量减少采购过程中的中间环节, 的质量成为医院管理的一个关键环节, 所抵制不正之风, 采取有效措施合理确定药以医院要探索建立医院管理和服务质量品招标价格和中标价格, 力争把药品价格监管的长效机制。医院应该在考虑顾客降到最低, 真正让利于民。需求的前提下, 根据医院自身特点, 选择3. 2. 1. 4 禁止诊疗过程中任何形式的医院的经营战略, 确定医院经营的目标, “开方提成”, 医生的奖金与药品收入、检并以此制定计划, 按照经营要素, 确定经查、治疗费等经济指标脱钩。发现医生收营方式, 增强医院的竞争能力, 在提高顾受回扣、开方提成、介绍病人到外医院检客满意度的情况下, 提高医院的整体质查从中收取好处费的, 一经查实, 取消其量, 为医院赢得经济和社会效益, 且这一行医资格, 网上公布其名单, 全国各大小过程是不断完善、不断提高的。医院不得再录用, 更不许个体行医, 触犯3. 2. 3 合理配置医院内部资源, 坚持“以刑律的依法追究责任。病人为中心”。医院应该紧紧围绕如何让3. 2. 1. 5 建立科学的政绩考核体系和劳病人在就医过程中更为方便、快捷, 如何
[4]
动分配机制。严格执行一日清单制度, 减少病人的看病手续, 如何缩短病人在医杜绝大处方、乱收费, 做到奖金分配与医院的各种等待时间等作文章。在微观上生、科室收入不挂钩, 实行院、科两级考核“从起点到终点”全程解决“看病难”的问管理, 医院统一分配。在分配比例上, 充题, 包括排队等候时间、医务人员服务的分体现以医疗技术质量为重点的利益导及时程度、医院提供的轮椅、平车等交通向。辅助设施。从顾客的角度对服务时间、流3. 2. 1. 6 医院强化医务人员的责任感。程进行设置, 使医疗资源重新优化, 建立对于医保病人要真正做到因病施治, 合理新的服务管理流程, 提高工作效率, 如从检查、合理用药、合理治疗、合理收费, 发预约、待诊、检查时间、服务流程、顾客告现问题及时解决, 力争降低医保病人的费知等都应有明确规定, 尽量方便患者, 从用, 有效控制超范围、超费用现象, 保证医医院的组织结构和流程设置上解决患者保患者的利益。看病难的问题。
3. 2. 2 加强医院建设, 量管理水平“弘扬
, 做白求恩式的医务工作者”的宣传教育活动, 使尊重病人、关爱病人和服务病人成为全体医务人员共同的行动准则。同时应该注重加强员工的业务、外语、人文、礼仪等各种培训, 通过院内网站、院报、员工生日礼物、文化墙、开办员工健身房等方式, 调整医务人员的心态, 使他们处在一个和谐的氛围中, 良好的心态使他们愿意对患者奉献爱心和耐心。医院应大力弘扬“以人为本、创新发展”的医院文化, 树立“以病人为中心”的服务理念, 加强医患沟通, 构建和谐的医患关系, 努力为病人解除痛苦, 尽力减轻病人的生理、心理和经济负担。3. 2. 5 关注弱势群体, 医院要建立平价病房。医院应针对为参加合作医疗的农民、城市下岗职工、失业人员、低保人员、进城务工人员及老人、儿童、贫困的患者, 提供相对普通一点的扶贫病房, 采取社会、医院、财政共同筹资补偿医疗成本的办法, 适当减免患者医药费用, 以满足经济状况差的患者的医疗服务需求。
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[收稿日期] 2006206228(责任编辑 魏常友)