江西省男女生殖保健与不孕不育现状调查问卷(居民)
江西省男女生殖保健与不孕不育现状调查问卷（居民） 尊敬的朋友：
您好！我院为完善医院制度，提高医疗服务水准，决定在院内开展一次匿名的问卷调查活动。您的意见对我们很重要，我们会保证此次问卷调查的私密性，请放心配合我们，谢谢！
1、您的年龄： 1、18岁以上 2、18～30岁 3、31～50岁 4、51～70岁
2、您的文化程度 1、小学及以下 2、初中 3、高中 4、中专 5、大专 6、本科及以上
3、您的亲戚或朋友是否有不孕不育情况：
1、有 2、没有 3、不清楚
4、您觉得婚后多久不孕就会考虑是不孕不育症的出现：
1、一年 2、两年 3、三年 4、四年及以上
5、如果您出现不孕不育难题时，您一般会通过什么渠道选择医疗单位：（可多选）
1、电视 2、报纸期刊 3、就近选择医院 4、熟人介绍
5、网络 6、路边广告 7、放弃治疗
6、您认为引起不孕不育现象的最主要因素是什么？（可多选）
1、环境污染有毒物质增多 2、女方身体因素 3、男方身体因素
7、不孕不育者应采取哪种方式对待婚姻
1、立即离婚， 2、不离婚，继续治疗 3、暂时不离婚，治疗不成再离婚
4、不离婚，采取抚养孩子或者其他方式要孩子
8、对于治疗不孕不育，您更看重哪方面？（可多选）
1、建筑规模 2、医院等级 3、技术设备 4、专家水平 5、公立民营
6、环境卫生 7、交通方便 8、熟人介绍 9、广告宣传 10服务质量
11、价格收费 12、医保报销
9、你是否有被不孕不育私立医院骗过的经历？
1、有 2、没有 3、没去过
10、您是否相信电视有关不孕不育医院广告宣传
1、相信 2、不相信 3、不关注
11、您是否希望公立医院开展生殖健康义诊活动：
1、希望 2、不希望 3、无所谓
12、您是否知道我院南昌市医科所附属医院就诊范围：（可多选）
1、不清楚 2、男科方面 3、妇科方面 4、男女不孕不育治疗