支气管镜检查术
第8章 纤维支气管镜检查术
【概述】
纤维支气管镜(简称纤支镜) 检查是胸科重要的诊断和治疗技术,已经广泛运 用。
第一节 常规纤维支气管镜检查
. 【适应证】
1.诊断方面
(1)不明原因的痰中带血或咯血。
(2)不明原因的肺不张、阻塞性肺炎。
(3)反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎。
(4)不明原因的干咳或局限性哮鸣音。
(5)不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或膈神经麻痹。
(6)胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴影,肺门及纵隔淋巴结肿大。
(7)原因不明的胸腔积液。
(8)痰中查到癌细胞,胸部影像学阴性。
(9)肺部感染须经防污染毛刷或支气管肺泡灌洗(BAL)分离鉴定病原菌。
(10)诊断不清的肺部弥漫性病变。
(11)须做支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检术和经支气管淋巴腺活检检查 者。
(12)怀疑气管一食管瘘者。
(13)观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤。
(14)选择性支气管、肺泡造影。
(15)肺癌必要的分期辅助检查。
(16)气管切开或气管插管置导管后怀疑气管狭窄。
(17)气道内肉芽组织增生、气管支气管软化。
(18)胸部外伤怀疑有气管支气管裂伤或断裂。
2.治疗方面
(1)取除气管支气管内异物。
(2)对少量出血患者可试行局部止血。
(3)帮助建立人工气道。
(4)治疗支气管内肿瘤。
(5)治疗支气管内良性狭窄。
(6)放置气道内支架。
(7)去除气管支气管内异常分泌物(痰栓、脓栓、血块等) 。
(8)对肺癌患者做局部放疗或局部注射化疗药物。
(9)对支气管扩张重度感染或肺化脓症脓腔的灌洗治疗。
【禁忌证】 。
1.大量咯血,通常应在咯血停止后2周后进行。
2.严重心、肺功能障碍。
, 3.严重心律失常。
4.不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍。
5.严重的上腔静脉阻塞综合征。
6.新近发生心肌梗死,或有不稳定型心绞痛或心电图有明显心肌缺血、心肌 损伤表现。
7.已诊断主动脉瘤,有破裂危险者。
【操作方法】
1.纤支镜消毒2%的防锈戊二醛装入足够长度的容器内,将纤支镜放入容 器内浸泡15min 后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。
2.术前检查
(1)详细询问患者病史,测量血压及进行心、肺体检。
(2)拍摄X 线胸片,正侧位片,必要时拍常规断层片或CT 片,以确定病变部 位。
(3)凝血机制和血小板计数等检查。
(4)对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。
(5)肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。
(6)心电图检查。
(7)人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体检查。
3.患者准备
(1)向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常见并发症和配合检查的方 法等,同时应了解患者的药物过敏史和征得家属与患者的同意,并签署书面知情同 意书。
(2)术前禁食6h 。
(3)根据需要在术前30min 可用少许镇静药和胆碱能受体阻断药,如地西泮 和阿托品肌注;咳嗽较剧烈者可用镇咳药物。
(4)有些患者(如老年、轻度缺氧) 可在鼻导管给氧下进行检查。
(5)必要时进行心电监视。
4.麻醉用2 9/5利多卡因咽喉部麻醉后,纤支镜引导下利多卡因在气管内麻 醉,总量一般不超过2%利多卡因15ml(300mg)。
5.体位多选用仰卧位,病情需要者亦可选用半卧位或坐位。
6.插入途径一般经鼻或经口插入。
7.直视观察应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管, 然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查。
8.活检 在病变部位应用活检钳钳夹组织,注意尽量避开血管,夹取有代表 性的组织。
9.刷检 对可疑部位刷检送细胞学检查,同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌, 尚可用保护性标本刷(PSB)获取标本做细菌培养。
10.灌洗液培养标本可注生理盐水20ml 后经负压吸出送细菌培养、结核杆 菌培养和真菌培养等。
11.治疗 根据患者具体情况和疾病不同而做相应治疗。如脓腔冲洗+注
药,气管良性肿瘤和肺癌患者做局部注药,以及激光、微波治疗及放置内支架等治 疗。
12.术后 术后患者应安静休息,一般应在2~3h 之后才可进食饮水,以免导 致误吸。应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状。对疑有结核或肿瘤者术后 可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查,其阳性率较一般送检标本高。
【并发症及其处理】
纤支镜检查总的说来是十分安全的,但也确有个别病例因发生严重的并发症 而死亡。并发症的发生率约为0.3%,较严重的并发症的发生率约为0.1%,病死 率约为0.01%。常见的并发症及其预防和处理措施如下。
1.纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。
2.麻醉药物过敏或过量。要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉,如出现明显 的过敏反应,不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环,因 此,麻醉药不宜用量过多,例如利多卡因每例患者应用总量以不超过300rag(2%利 多卡因15m1) 为宜。对发生严重过敏反应或出现毒性反应或不良反应者应立即进 行对症处理,如使用血管活性药物、抗抽搐药物,对心率过缓者应用阿托品,心脏停
搏者进行人工心肺复苏,喉水肿阻塞气道者应立即建立人工气道。
3.插管过程中发生心脏停搏。多见于原有严重的器质性心脏病者,或麻醉不 充分、强行气管插入者。一旦发生应立即就地施行人工心肺复苏术。
4.喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利,或麻醉不充分的患者,大多在拔 出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧,给予抗组胺药,或静脉给予糖皮质激
素。
5.严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者,应立即拔出 纤支镜,按哮喘严重发作进行处理。 ·
6.术后发热。多见于年纪较大者,除了与组织损伤等因素有关外,尚可能有 感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外,应酌情应用抗生素。
7..缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in ar —
tery,PaOz) 下降十分常见,进行纤支镜检查时Pa02一般下降2.67kPa(20mmHg) 左右,故对原来已有缺氧者应在给氧条件下,或在高频通气支持条件下施行检查。
8.出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血,如仍有 出血者,可用:。
(1)经纤支镜注入冰盐水。
(2)经纤支镜注人稀释的肾上腺素(肾上腺素2mg ,加入生理盐水20ml 内,每 次可注入5~10m1) 。
(3)经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200/~g加人生理盐水20ml 内,该制 剂绝对不能注射给药) 。
(4)必要时同时经全身给止血药物,此外出血量大者尚可进行输血、输液等。
(5)纤支镜的负压抽吸系统一定可靠有效,以保证及时将出血吸出,不使其阻 塞气道。
.(6)对较大量出血患者,必须高度重视,并积极采取措施,必要时可换用硬质气
管镜填塞出血局部或请胸外科协助处理。
第二节 经支气管镜肺活检术
【概述】 。
经支气管镜肺活检术(transbronchial lung biopsy,TBLB) 多在X 线透视监视 下施行,经纤支镜的活检孔插入活检钳,将活检钳送到预定的外周肺病灶进行活检。该技术克服了常规纤支镜只能对3~4级支气管内的组织取材的缺点,可对纤支镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材。在没有X 线透视条件时,进行 TBLB对弥漫性肺部病变也可获得较高阳性率。
【适应证】 ’
1.普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织内的孤立结节病变,经其他检查未能定性者。
2.肺部弥漫性病变性质不明者。
【禁忌证】
除常规纤支镜检查所述禁忌证以外,在进行经纤支镜肺活检时以下情况禁忌:
1.病变不能除外血管畸形及肺部囊性病变所致者。
2.怀疑病变为肺包虫囊肿者。
【操作方法及程序】 、
纤支镜消毒、术前检查、患者准备和局部麻醉等与常规纤支镜检查大致相同,但有几点须着重注意:
1.术前、术中应准确进行,病灶定位诊断,包括仔细阅读X 线胸片、CT 片、术中进行多轴位透视,认真仔细观察、确认活检钳进入病灶中。
2.麻醉要求比常规纤支镜检查高,要保证患者能较安静地接受检查。因此术前一般使用镇静药。
3.对于可能发生的气胸、大出血等应有充分的抢救措施并备置相应的器械和药品。纤支镜进入气道后,应按常规顺序对可见范围进行普查,然后依术前定位将活检钳由选定的支气管口插入,在X 线透视监察下经支气管至末端肺组织,于患者呼气:末进行钳夹。若为弥漫性肺病变,也可以无X 线监视条件下采取标本。
【并发症】
1.气胸。
2.出血。
其他并发症与常规纤支镜检查相似。
【注意事项】
1.对于紧贴胸膜的病变,经皮肺穿刺较TBLB 容易得到较为理想的标本。
2.对于活检病理结果一定要结合其他资料全面分析,以判断其代表性及可信性程度。
3.对于肺部弥漫性病变应根据影像学表现挑选病变较密集的部位做TBLB ,但应尽量避开纤维化严重的区域,因易发生气胸,不在右肺中叶或左肺舌叶行活检。
第三节 经支气管针吸活检
【概述】
经支气管针吸活检(transbronchial needle biopsy ,TBNB) 是通过纤支镜将穿 刺针送到支气管外病变或淋巴结进行针吸活检,取得病理学诊断。
【适应证】
1.支气管外病变。
2.支气管外肿大淋巴结。
【禁忌证】
同TBLB 。
【操作方法及程序】 .
在进行常规纤支镜检查时,可在下列3种方式引导下进行TBNB 。
1.透视引导 透视引导TBNB 较易普及,可在透视下将穿刺针经亚段及其分 支支气管送至病灶附近。通过转动体位透视证明穿刺针确实位于病灶边缘时,再 将穿刺针推出送人病灶,抽吸活检。由于穿刺针被光滑的金属外套包裹在内,所以
只要在穿刺吸引前未漏出针尖,即不会损伤支气管镜操作孔和沿途经过的支气管。
这一技术不但可用于活检钳不能到达的周围病灶,也可用于气管和支气管旁大的 肿大淋巴结。但应注意避免损伤大血管引起的出血。
2.CT 引导 对于透视下无法定位的纵隔内肿大的淋巴结或肿物,可用CT 引导。术前应根据CT 判定肿大淋巴结或肿物的具体位置,至隆突或各支气管间 嵴的距离,确定进针的角度和深度,选择合适的穿刺针。在支气管镜到达预定的穿
刺位置后,调整支气管镜镜头方向,将穿刺针送出穿过气道壁进入病灶。再用CT 扫描核实穿刺点是否正确,与靶目标的确切距离。如果穿刺针无法到达靶目标,则
应根据CT 扫描结果调整角度、深度或选择新的穿刺点,再经CT 扫描证实穿刺针 确实抵达病灶内,才可抽吸活检。 。
3.超声引导 超声引导TBNB ,将支气管镜送至靶目标附近后,将超声波探 头经支气管镜工作孔送至靶目标附近,探查肿大的淋巴结或肿物。探查时应用支 气管镜镜头调节超声波探头方向,使其密切接触气道壁黏膜,以得到清晰的图像。 如果在超声波探头上涂上耦合剂,可探清气道外2cm 内的肿大淋巴结或肿物。超 声波的图像可随着探头的移动同步显示。确定病灶、异常淋巴结位置及其周围血 管的关系后,拔出超声波探头,送入穿刺针对选定的穿刺目标吸引活检。应注意的
是,除隆突和支气管间嵴外,超声波探头采集的图像往往与气道壁呈90。角。而穿刺针对无法以这种方式使用,所以穿刺点应较图像采集点近5mm 左右,穿刺针以30。~
45。角刺入气道壁,才易得到靶目标组织细胞。
第9章 支气管肺泡灌洗技术
【概述】
20世纪60年代后期随着可曲性纤维支气管镜(简称纤支镜) 的开发与应用, 逐渐兴起支气管肺泡灌洗(bronchoalvoelar lavage,BAL) 技术。中华医学会呼吸
病学分会根据我国具体情况分别于1993年和2002年也制定出有关支气管肺泡灌
洗液(bronchoalvoelar lavage fluid ,BALF) 细胞学检查技术规范(草案) ,使此项检
查技术在国内得到推广应用。由于BAL 能直接获取肺内炎症免疫效应细胞,是探 讨肺局部免疫病理过程的一种相对比较安全有用的检查方法。因此,BAL 已成为 某些肺疾病,特别是弥漫性间质性肺疾病以及免疫受损患者肺部感染等疾病的辅 助临床诊断、病变活动性和预后判定的重要检测手段。
【适应证】
1.凡能接受纤支镜检查患者均能承受支气管肺泡灌洗的检查。
2.弥漫性间质性肺疾病诊断:特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡 炎、结缔组织病伴肺纤维化、组织细胞增生症X 以及嗜酸性粒细胞肺浸润等。
3.肺部肿瘤和免疫受损患者肺部感染诊断,如卡氏肺孢子虫肺炎、细支气管 肺泡癌。
4.用于肺泡蛋白沉积症的诊断与治疗,行局部和全肺灌洗。
5.用于肺部感染细菌学检测及肺化脓症冲冼引流治疗。
【禁忌证】
1.凡纤支镜的禁忌证均为支气管肺泡灌洗的禁忌证。
2.精神高度紧张不能配合完成纤支镜检查患者。
3.严重通气和换气功能障碍患者,PaOz
4.冠心病、高血压病、心律失常、频发心绞痛患者。
5.主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险的患者。
6.近期发热、咯血和哮喘发作患者。
【操作方法】
1.术前准备 同纤支镜术前准备,常规在纤支镜气道检查后于活检刷检前做 BAL。局部麻醉剂为2%利多卡因。
2.BAL 操作技术
(1)灌洗部位选择:对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶(B4或B5) 或左肺舌叶,局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL 。
(2)BAL操作步骤:①首先要在灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注入2%利多卡因1~2ml ,做灌洗肺段局部麻醉;②然后将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处,再经活检孔通过硅胶管快速注入37℃灭菌生理盐水。每次25~50ml ,总量100~250ml ,一般不超过300ml ;③立即用6.67~13.3kPa(50~100mmHg) 负压吸引回收灌洗液,通常回收率为40%~60%;④将回收液体立即用双层无菌沙布过滤除去黏液,并记录总量;⑤装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中(减少细胞黏附) ,置于含有冰块的保温瓶中,立即送往实验室检查。
【BALF 细胞学检查方法】
1.BALF 细胞总数和分类计数检测
(1)将上述回收灌洗液装入塑料离心管内以1 200r/min ,在4℃下离心10min ,上清(原液或10倍浓缩) 一70℃储存,用做可溶性成分的检测。
(2)经离心沉淀的细胞成分用Hank 液(不含Ca2+、Mg2+)在同样条件离心冲洗2次,每次5min 。弃去上清后加Hank 液3~5ml 制成细胞悬液。也可以用灌洗液原液减少细胞丢失。
(3)然后在改良的Neubauer 计数台上计数BALF 中细胞总数,一般以1×106/m1表示。如果细胞数过高时,再用Hank 液稀释,调整细胞数为5×10。/m1,并同时将试管浸入碎冰块中备用。
(4)细胞分类计数,采用细胞离心涂片装置,加入备用细胞悬液(细胞浓度为5×106个/m1)100t~l,在4℃下以1 200r/min 离心10min ,通过离心作用将一定数量的BALF 细胞直接平铺于盐载玻片上。取下载玻片立即用冷风吹干,置于无水乙醇中固定30min 后进行染色,一般用Wright 或HE 染色。
(5)在40倍光学显微镜下计数200个细胞,进行细胞分类计数。
2.BALF 中T 淋巴细胞亚群的检测
(1)采用间接免疫荧光法,将上述获得的BALF 细胞成分,用10 9/6小牛血清 RPMI 1640培养液3~5ml 制成细胞悬液。 ,
(2)将细胞悬液倒入平皿中,置于5%COz 37℃培养箱中孵育2h ,进行贴壁处理,去除肺泡巨噬细胞。
(3)取出细胞悬液,再用Hank 液冲洗离心1次,弃上清留20~100~1。经贴壁 处理后的细胞悬液中,肺泡巨噬细胞显著减少,淋巴细胞相对增多。
(4)将经贴壁处理的细胞悬液分装3个小锥形离心管内,每管20~30ul ,用微量加样器向标本中加单克隆抗体CD 。、CD 。和CDs 各20~40μι,混匀置于4℃冰箱中作用l ~2h 。
(5)取出标本,先用Hank 液冲洗离心2次,以12 000r /min 离心20s ,然后加羊抗鼠荧光抗体各20~40ul ,置于冰箱作用30min 。
(6)取现标本用Hank 液以同样速度和时间离心冲洗2次,弃上清留20ul 充分混匀细胞,取1滴于载玻片上加盖玻片。荧光显微镜下数200个淋巴细胞并计算出标有荧光的细胞阳性率。
【正常值】
健康非吸烟者BALF 细胞学检测正常参考值:①细胞总分数:细胞总数(0.09~0.26) ×109/L ,其中肺泡巨噬细胞0.93土0.03,淋巴细胞0.07±0.01。中性粒细胞、嗜酸性粒细胞均
1.BALF 中细胞总数和伴有中性粒细胞百分比增加,见于特发性肺纤维化、胶原血管病伴肺纤维化、家族性肺纤维化、组织细胞增生症X 、闭塞性细支气管炎伴有机化性肺炎(bronchiofitis obliterans-organizing pneumonia,BOOP) 和急性呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS) 。
2.BALF 中细胞总数和伴有淋巴细胞百分比增加,见于结节病、外源性过敏性肺泡炎、慢性铍肺、淋巴细胞浸润性疾病(淋巴细胞间质性肺炎、淋巴瘤和假性淋巴瘤等) 、肺结核和肺泡蛋白沉着症。
3.BALF 中CD :}_细胞增加,CD 才;细胞减少,CD 产/CD 产比值增高,见于结节病、慢性铍肺和进行性全身硬化症(progressive systemin sclerosis,PSS) 和皮肌炎合并肺纤维化;CD 才细胞减少,而CD 产细胞增高,CD}I/CD 才比值降低,见于外源性过敏性肺泡炎和慢性类风湿及系统性红斑狼疮(systemin lupus erythematosus, SLE)患者。
【注意事项】
1.用于做支气管肺泡灌洗的纤支镜顶端直径应在5.5~6.0mm ,适宜于紧密楔人段或亚段支气管管口,防止大气道分泌物混人和灌洗液外溢,保证BALF 满意回收量。
2.在灌洗过程中咳嗽反射必须得到充分的抑制,否则易引起支气管壁黏膜损伤而造成灌洗液混血,同时影响回收量。
3.一份合格的BALF 标本应是:BALF 中没有大气道分泌物混入;回收率>
40%,存活细胞占95%以上;红细胞
【并发症】
虽然目前认为BAL 是一种安全检测方法,但随着BAL 应用范围不断扩大,其不良反应和并发症亦在增加。主要并发症有: ,
1.灌洗时偶有支气管痉挛喘息,灌洗后数小时出现发热、寒战。
2.术后24h 内灌洗肺段肺泡浸润影,个别有肺不张。
3.肺功能:FEVl 、肺活量(vital capacity ,VC) 、最大呼气流量(peak expiratory flow ,PEF) 、PaOz 短暂减低。
4.气胸、出血.仅见于TBLB 。