如何看待我国卫生资源的供给状况

如何看待我国卫生资源的供给状况

2005-12-19

内容摘要：目前一种流行观点认为，我国卫生资源供给总体不足，导致了“看病难、看病贵”等问题。但是，基于国际可比资料和国内历史数据，本文发现，我国卫生资源的总量已经超过了现有的经济发展水平；医疗技术水平低、卫生资源中公共投入不足以及医疗资源地区分布不均衡也都不是老百姓就医问题的根源。因此，建议从其他方面寻找出路。

关键词：卫生资源，经济水平，医疗需求

近年来，老百姓“看病贵、看病难”问题引起了广泛关注。有关部门将以上问题产生的根源归结为“卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发展”。其证据是：“我国有13亿人口，占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%”；但是，有关卫生财力资源（人均卫生总费用）、实体资源（人均卫生技术人员和设施条件）的国际横向比较以及国内纵向比较，都不支持以上判断。

一、卫生财力资源的状况

国际上比较分析各国的卫生财力资源的指标主要有两个：一个是卫生总费用占其国内生产总值（GDP）的比重，另一个是各国的人均卫生总费用。我们以前的研究（石光，贡森：“改革开放以来中国卫生投入及其绩效分析”，《中国发展评论》，2005年增刊第1期。）已经显示，即使不按国际惯例将社会各方面负担的医学高等教育费用包括在内，2001年中国卫生总费用占GDP的比重已达

5.2%，超出同等经济发展水平国家0.2个百分点。

（一）人均卫生总费用的国际比较

世界上只有30个富裕国家的人均卫生费用占有量高于世界平均水平。如果按照国内有关部门的说法，包括中国在内的160多个国家都存在卫生资源总体不足问题。

根据世界卫生组织2004年发表的《World Health Report》的有关资料和官方汇率计算，2001年只有30个国家的卫生总费用占全世界的份额分别高于其人口所占比重。其中，28个国家是世界银行定义的高收入国家，包括全部24个高收入的经合组织成员国、斯洛维尼亚、科威特和卡塔尔以及新加坡；另外2个国家是南美洲的阿根廷和乌拉圭，属于上中等收入国家。在这30个国家中，美国的人均卫生资源平均占有量最高，占世界人口4.68%的美国人消耗了世界卫生资源的46.7%，2001年人均卫生费用支出是4873美元，2002年上涨到5274美元。另外，西方七国集团的人口合计占全球总人口的11.4%，但消耗了世界卫生总资源的77.0%。

其余的160多个国家，人均卫生资源占有量均低于世界平均水平。这些国家包括世界银行定义的全部低收入和下中等收入国家；也包括绝大多数上中等收

入国家，如经合组织成员国捷克、斯洛伐克、匈牙利、波兰、土耳其和墨西哥；还包括世界上其他一些上中等收入国家，如智利、泰国和马来西亚。也就是说，世界上80%以上的国家的人均卫生资源占有量都低于世界平均水平。以一些中等收入国家为举例，占世界人口1.13%的土耳其人和0.38%的马来西亚人分别只拥有世界卫生总资源的0.25%和0.11%。

2001年中国人口占全球人口的21.0%，卫生总费用只有世界总额的2.1%。由此看来，中国的人均卫生资源占有量与世界平均水平确实存在很大的差距。问题是，我国的人均卫生资源是不是特别低呢？卫生发展是否落后于经济发展呢？关键要看人均卫生资源是否与人均经济发展水平相符。

（二）卫生投入与经济水平的统计分析

我国目前的人均卫生总费用高于同等经济发展水平国家的平均费用水平4%-15%。通俗地讲，我国的卫生发展在总体上是超前，而不是落后于经济发展。

上文的分析已经表明，一个国家的经济越发达，其卫生支出所占比重一般也就越高。因此，按照发达国家的标准来衡量中国卫生资源的充分性，不符合卫生经济学的基本规律。科学的方法是将中国的卫生资源供给状况与经济发展水平接近的国家进行比较。

按照社会经济发展指数，2004年联合国计划开发署将世界各国归入高、中、初等发展国家三个组别。中国是85个中等发展国家(相当于世界银行定义的中等收入国家，下同)中的一员，位置居中偏下。因此，可以将中国的卫生发展状况与其他中等发展国家进行比较。具体方法分为三步：首先，利用2002年可以获得的83个中等发展国家（不包括中国）的人均卫生总费用和人均国内生产总值数据，建立卫生和宏观经济的回归方程；其次，将2002年中国的人均国内生产总值数据代入回归方程，得出中国人均卫生费用的预测值；最后，将中国人均卫生费用的预测值与实际发生值比较，即可得出中国卫生与经济发展的关系是否符合国际规律的结论。

表1 2002年中等发展国家卫生与经济的关系及其在中国的应用

注：①在建立回归方程时，包括了83个国家的历史数据，没有包括巴勒斯坦和中国，前者没有数据，后者被排除是为了对其进行预测；②中国人均卫生费用预测值是基于上述回归方程计算得出的。

资料来源：①中国统计数据来自《2004中国卫生总费用研究报告》表1和《2004中国统计年鉴》表3-1；②其他中等发展国家数据来自WHO(2005,pp.200-203):The World Health Report,Geneva和UNDP(2004，pp.139-142):The Human Development Report,Geneva.

由表1可以看出，按照官方汇率计算，中国人均卫生总费用的预测值是52.5美元，实际值是54.7美元，后者比前者高了4.2%；按照可比口径(购买力平价)计算，实际人均卫生费用要比预测值高14.5%。总之，我国的人均卫生费用高于同等经济发展水平国家的支出水平，或者说，我国的卫生消费总体上是超前于经济发展的。

（三）未满足需求与资源供给充足并存的矛盾分析

存在未满足的医疗需求原因很多，例如卫生资源的社会分配不公平、地理布局不合理、供方和政策诱导需求以及个人的不合理需求等，因此，不能将其作为卫生资源总量供给不足的根据。

上文提到，2001年占全球总人口4.68%的美国人消耗了46.8%的全球卫生总资源，人均卫生资源是世界平均水平的10倍。另外，加拿大人占世界人口的0.5%，也消耗了2.22%的世界卫生资源，人均资源占有量是世界平均的4.5倍。美、加两国的卫生资源可谓充足，但是，两国权威部门的联合卫生服务调查（Statistics Canada, 2004.Joint Canada/United States Survey of Health, 2002-03.Ottawa.）显示，在2002/2003年度，13%的美国人、11%的加拿大人没有享受到必需的卫生服务。在美国，53%的医疗需求未得到满足者认为，这主要是由于费用过高导致的，在加拿大，32%的未满足者认为，等候时间过长是主要原因。

中国第三次国家卫生服务调查显示，近一半的患者没有去医疗机构就诊，13%的患者不采取任何治疗措施；医生建议住院而未住院的患者达到三成左右。在未治疗者中，41%的人自感病轻，38%的人自称经济有困难或者治疗费用过高；在未住院者中，70%的人认为经济有困难或者治疗费用过高，20%的人认为没有必要住院。可见，除了费用等客观因素，我国的一部分未满足的医疗需求可能是医生试图诱导的需求。

另外，一些患者的主动医疗需求和行为也存在着不合理的成分。例如，为了能够在大病统筹中报销，一些人“小病大治”和“挂名住院”；为了恢复得快，一些人看医生时必须开药，吃药专挑高档的，生孩子要开刀；为了“预防”心血管疾病，一些老人冬天涌向医院输液；为了得到“高质量”的服务，大多数患者小病涌向大医院、康复也不愿进社区。除个人因素外，一些不合理的医疗需求是

不合理的制度设计和政策实践诱导出来的，比如，城镇基本医疗保险和新型合作医疗的保障重点都是大病和住院；政府有关部门没有出台指导医疗服务行为的诊疗规范；对一部分人实行过度保障；政府卫生投入主要放在大医院；城镇基本医疗保险规定医保患者几乎可以无限制地选择医生等等。正如1984年世界银行所预料的那样，中国的卫生系统正在走从西方进口的、高度资本密集型的治疗道路，这样只能满足少数强势群体的医疗需求。需要指出的是，就是在卫生资源高度丰富、崇尚个人自由的美国，很多保险机构对参保者也只提供“有管理的医疗服务”（managed care）。

二、卫生实体资源的供给状况

卫生实体资源包括人力资源、床位和大型医疗设备，其充分性可以从有关资源的供给状况和实际使用情况两个方面来考察。这一部分分析供给状况，主要指标包括每千人口的执业医生人数、每千人口的药剂师人数、每千人口的注册护士人数、每千人口的医院床位数、每百万人口的CT和每百万人口的核磁共振仪数量。这里，我们选取一些经济条件优于中国的东亚国家（或地区）和经合组织成员国进行对比分析。

（一）人均卫生人力资源

与所选的经济发展水平较高的国家和地区相比，中国每千人口的药剂师人数处于领先水平，每千人口的执业医生人数不相上下，只是每千人口的注册护士人数较低。

由表1可以看出，在较低的经济发展水平上，中国药剂师的配置水平与文化传统相近的韩国和日本一样，是世界上最高的，比经合组织成员国的平均水平高出0.3个基点。

表1 所选国家和地区每千人口的卫生技术人员数量（单位：人）

注：括号中的数字显示的是统计年份；n.a.表示没有统计数。

资料来源《:中国卫生统计年鉴-2004》和OECD Health Data 2001 and 2005。

并且，中国大陆每千人口的执业医生数（不包括乡村医生）已经超过实行全民医疗保障的泰国、土耳其和中国台湾地区，与新加坡、墨西哥和韩国相当。如果将中国88万乡村医生的一部分计算为执业（助理）医生，那么中国每千人口的医生人数则接近世界上最富有的国家（日本和美国等）。在OECD国家中，日本较低的医生人数主要是由于政府控制医学院新生人数导致的（OECD Health Data 2005:How Does Japan Compare?At http://www.oecd.org/dataoecd/16/4/34970111.pdf.）。

再来看每千人口的护士人数。在表中所选地区中，中国的经济发展水平最低，每千人口平均的护士人数也是最低，只有1个。经济发展水平略高于中国的泰国、土耳其和墨西哥分别有1.6、1.7和2.1人，而经济水平远高于中国的各个国家和地区的护士数一般在3人以上。只有韩国是个例外，每千人口的护士人数只有

1.7个，这可能是由于目前韩国的老龄化程度不高以及东方家庭照料文化的影响。

总之，中国的护士配置标准似乎与现实的经济发展水平以及传统文化比较相符，但药剂师人数配置明显过剩，医生配置超前于经济发展水平。同时，卫生领域人力资源失控的发展趋势还在继续，在卫生和教育部门之间缺少协调，没有一个全国性的卫生人力资源发展和医学教育长期规划。

（二）人均卫生设施

中国的人均卫生设施（包括医院床位、核磁共振仪和CT）配置超过或者接近经济发展水平稍高的国家，但与经济发达的国家和地区相比，还存在较大差距。

由表2可知，中国的人均卫生设施配置高于泰国和墨西哥，与土耳其较接近；但低于经济发达的国家和地区。

表2 所选国家和地区的医院床位和大型医疗设备数量

注：括号中的数字显示的是统计年份；中国卫生统计中的医院不包括城乡卫生院，以下同。

资料来源《:中国卫生统计年鉴-2004》和OECD Health Data 2001 and 2005。

在各项卫生设施的配置上，中国与日本的差距最大。但是在发达国家中，日本的卫生设施配置也是最高的。日本特别高的每千人口床位数（16.5），主要是由于其人口老龄化严重，以及床位统计数没有剔除用于老年照料的部分。日本大型设备配置比重过高的原因，是缺乏对大型设备使用效果和效率的正规评价（同10页注①。）。有意思的是，在人均医院床位的配置上，中国与美国的差距最小；在人均核磁共振仪和CT的配置上，中国与新加坡的差距最小。

总之，与泰国等经济发展水平相近的国家相比，中国的人均卫生设施的配置水平已经是高标准了。无怪乎，在考察泰国“三十铢”全民医疗保障项目后，有关部门认为，中国学不了泰国，因为我们的设施水平太高，泰国的水平太低。换言之，泰国的低水平帮助其实现了全民覆盖，而中国的高水平保障了少数人的医疗服务的高质量，却阻碍了更多的人享受基本医疗服务。

三、卫生实体资源的使用情况

由于数据所限，有关卫生实体资源的使用情况，我们只选取经合组织成员国的医生人均年负担门急诊人次数、医院床位使用率和大型设备使用率等三个指标与中国进行对比。

（一）医生人均负担的门急诊人次数

按照经合组织成员国医生的平均工作效率计算，目前中国医生有57%的富余；即使与自身历史上达到的效率相比，中国现有卫生人力资源富余也在

10%-32%。

据2001年经合组织卫生统计资料计算，经合组织成员国一个医生年均负担的门急诊人次数是2600次，日均10.4人次（一年按251个工作日计算），其中，接待病人最多的是日本医生，年均负担门急诊8900人次，日平均35.5人次；接待病人最少的是瑞典医生，年均负担门急诊900多人次，日平均3.6人次。而据《2004年中国卫生统计年鉴》表5-1和表2-3计算，中国一个医生年均负担门急诊只有1122人次，日平均4.5人次。与2001年统计的22个经合组织国家相比，除瑞典和卢森堡外，中国医生的工作效率低于其余20个国家的同行，只有日本同行的1/8。当然，日本医生的门急诊负担是一种极端情况。

另据《2004年中国卫生统计年鉴》表5-11，2003年卫生部属综合医院的医生人均每日担负门急诊5.0人次。这一工作效率高于全国所有医疗机构平均的医生劳动生产率，但是，统计数据还显示，1990年综合医院医生每天平均接待患者5.5人次。有人可能会说，大医院资源过剩、人浮于事，说明卫生系统资源配置的结构和布局存在问题，不能说明总量过剩的问题。但是，《第三次国家卫生服务调查分析报告》表4-13-29显示，在1997-2002年期间，城镇街道卫生院和农村乡镇卫生院每个技术人员平均负担的门急诊人次数分别下降了32%和20%。可见，卫生院现有资源利用不足的问题比大医院更为严重。

（二）医院床位的利用率

按照七个西方大国的医院床位平均利用率，目前中国的医院床位资源大约闲置或富余10%；与卫生费用控制较好的英国以及自身历史上达到的利用率相比，目前中国医院的床位富余在20%左右，城乡卫生院的床位富余在17%-27%之间。

由表4可知，20世纪80年代中国的医院床位利用率平均在82%左右，接近2000年英国的水平。当时出现的“看病难、住院难”问题导致了20世纪90年代医院病床数量的盲目扩张，其结果是床位利用率的大幅度下降。与1990年相比，2000年的床位利用率下降了约20个百分点，90年代的平均床位利用率只有69%。进入新世纪，中国的医院床位利用率似乎停止了下滑趋势，并且从2001年开始每年略有上升，2003年的床位利用率上升到65%。

表4 中国与西方七国医院床位利用率的比较（%）

注：从2002年开始，中国医院床位利用率的统计不再包括效率较低的妇幼保健院和专科疾病防治院，但是，却新增了效率较高的高等院校附属医院。

资料来源：《2004年中国卫生统计年鉴》表和NAO(2003,Table 14):International Health Comparisons, London.

与西方七国的平均病床利用率相比，目前中国的医院床位有10%左右的富余。但与其中单个国家相比，目前中国的医院床位利用率则与世界上卫生费用最高，但是床位配置较低（见前文）的美国比较接近。换句话说，一个欠发达国家与一个最发达国家的床位资源供给和闲置水平基本相当。需要说明的是，中国的医院床位利用率统计中没有包括城乡卫生院的床位。据《2004年中国卫生统计年鉴》表6-4-1，1981-2003年中国乡镇卫生院的床位利用率比相应年份医院床位的利用率要低25-30个百分点。比如，1981年和2003年卫生院的利用率分别只有53.5%和36.2%。另据《第三次国家卫生服务调查分析报告》表4-13-29，2002年城市街道卫生院床位利用率从1997年的65.9%下降到2002年39.2%，降低了26.7个百分点。因此，如果将城乡卫生院床位包括在内，中国医院的床位利用率比美国还要低许多。

（三）大型医用设备使用率

中国以CT和核磁共振仪为代表的大型医用设备的实际工作量，不到潜在工作能力的一半。即使不考虑“大检查”等诱导消费因素,设备能力也存在50%-60%的浪费。

根据医疗机构自己认可的所属大型医用设备的最大工作负荷，雷海潮等（雷海潮，毛阿燕：“全国大型医用设备技术效率分析”，《医疗装备》，2002年第1期。）计算出了2000年中国一些医用设备的年能力利用率。其中CT的全国平均年能力利用率不到40%，效率最高的省份也不到50%。核磁共振仪的全国平均利用率不到50%，虽然个别效率高的省份利用率超过50%，但也不到70%。其它大型设备的利用状况也大同小异。

在上述计算中，满负荷工作时间采用的是医疗机构自己认定的设备最高开机时间。由于受技术人员配备不足、辅助条件不到位等因素的限制，医疗机构认定

的开机时间一般低于法定工作时间，更达不到设备潜在的工作能力。如果按照加拿大核磁共振仪的区域配置规范，即每台机器年运行52周、每周工作5.5天、每天开机10个小时以及实际利用率95%，那么，中国大型设备工作能力的浪费还要高许多。

此外，在已经利用的服务能力中，还广泛存在着医生诱导的不必要成分。世界银行的一项研究（世界银行：《中国的农村卫生工作：多重挑战》，2004。）表明，中国16%的CT扫描没有必要。

四、卫生资源的分布情况

受国际可比资料以及国内历史和地区分布数据的限制，本文主要是考察我国卫生资源的总量。有人可能同意总量相对过剩的判断，但是，坚持认为，我国卫生资源存在着整体质量不高、部分要素配置不足和贫困地区短缺等分布性问题，并导致了老百姓就医难的问题。本文下面对这类观点进行一些初步分析。

（一）卫生资源的质量

由于缺乏质量方面的量化指标和统计，很难评价一个国家的卫生资源是不是“滥竽充数”。况且，已有统计表明，我国1/3以上患者的治疗措施与服务者的诊疗水平关系不大。

在各项卫生资源中，我国的大型医用设备主要是进口的，应该不存在质量问题；与国外同等发展水平国家相比，可能存在差距的地方主要是人力资源的技术水平。在改革开放二十多年后，即使说我国卫生技术人员的水平仍然存在差距，也可以肯定地说，他们的业务素质是在不断改善，并且其中医疗机构技术人员的诊疗水平应该高于当地药店同行的水平。但是，过去十年的三次国家卫生服务调查结果显示，老百姓有病不看医生的比例从1993年的36.4%增加到2003年的48.9%，目前1/3以上的患者主要依靠药店服务和自我处治等诊疗质量较低的替代性措施。可见，医疗技术水平不是老百姓有病不看医生的决定性因素。

（二）卫生资源的结构

在具体要素的配置上，相对于经济和人口国情来说，我国财力资源中的公共投入部分稍有不足、人力资源中的护士人数基本适合，但是，其他多种卫生资源都是过剩的。

本文前面已经证明，我国卫生系统的人力、财力、物力等三大类资源都是相对过剩的。下面进一步来分析各类资源的内部构成。在人力资源中，只有护士人数与经济发展水平相适应，医生、药剂师等人力资源都相对过剩。在财力资源中，我们以前的比较研究（同2页注①。）显示，2001年我国卫生的公共投入（含社会保障支出）占卫生总费用的比重是37.2%，远低于经合组织成员国的平均水平，不过，与其中三个人口较多的成员国（韩国、墨西哥和美国）1990年初的水平差距不大。另外，中国的公共投入份额也低于中等发展国家的平均水平，但是，很接近其中5个人口上亿的发展中大国（俄罗斯、巴西、印尼、印度和孟加拉）

的平均水（39.4%），差距只有2-3个百分点。在物力资源中，前文已经证明，无论是床位等基础设施，还是CT、MRI等高新技术设备都是过剩的。

（三）卫生资源的布局

在布局上，我国卫生资源的城乡分布确实很不均衡，但是，即使在资源较少的农村，卫生院的资源闲置和富余程度也不低于城市医院；即使在资源较多的城市，老百姓的就医问题也不轻于农村。

《2004年中国卫生总费用研究报告》显示，近五年我国城市居民人均使用的卫生总费用一直是农村居民的3.5倍左右，因此，卫生资源的不均衡分布是毋庸置疑的。但是，两个认识误区必须予以澄清。一是广大农村仍然“缺医少药”。本文前面已经提到，在人力资源上，近年来医院医生资源的闲置率在10%左右，而城市、乡镇卫生院的闲置率分别在32%和20%；在床位资源上，医院床位闲置率在10%-20%，而城市、乡镇卫生院的闲置率分别在27%和17%。遗憾的是，现行统计没有城乡卫生院设备利用率的统计数据，没法与医院设备利用情况进行比较。第二个误区是供给越丰富，需求越易得到满足。第三次国家卫生服务调查显示，资源较多的城市地区的就医问题至少与资源较少的农村地区一样严重。2003年城市和农村地区的未就诊比例分别是57.0%和45.8%；应住院未住院的比例分别是27.8%和30.3%。如果按照经济发展水平和人口规模将城乡地区细分为不同类型，就医问题仍然是普遍存在的。

总之，医疗技术水平低，公共卫生资源投入不足，以及医疗资源地区分布不均衡都不是老百姓就医问题的根源。

按照较为科学全面的比较方法，本文发现，经过二十多年的改革开放，我国的医疗卫生事业已经走出了“缺医少药”的局面。因此，简单沿用医疗卫生资源供给不足、质量不高和分布不均衡，难以解释老百姓“看病难、看病贵”的问题。要解决这一问题，恐怕还应从加强政府规划和调控、规范服务行为以及引导医疗需求等方面寻找出路。

作者：社会发展研究部 贡森 来源：国研报告